1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效

1、1例心絞痛合并肝硬化患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效   本文關(guān)鍵詞：    本文簡介：摘要：通過分析1例臨床疑難案例，反映孟昭陽教授臨床靈活運用中西醫(yī)方法治療疑難雜癥的獨特思維方法與經(jīng)驗，不固定常規(guī)思路，結(jié)合中西醫(yī)手段，實現(xiàn)辨證施治，提高臨床療效。關(guān)鍵詞：心絞痛；胸痹；心痛??；肝硬化；疑難醫(yī)案；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科孟昭陽教授，從事心內(nèi)科疾病治療30余年，對心    本文內(nèi)容：               山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

2、綜合內(nèi)科孟昭陽教授， 從事心內(nèi)科疾病治療30余年， 對心血管診治方面有獨到見解。筆者有幸跟隨孟教授學(xué)習(xí)， 獲益良多， 茲將其臨床中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥經(jīng)驗1例介紹如下。         病人， 男， 76歲， 因“偶發(fā)左側(cè)胸前刺痛20d余， 加重2d”于2016年8月9日入住我科， 刻下癥見：左側(cè)心前區(qū)疼痛， 甚可胸痛徹背， 胸悶、憋氣， 勞累或情緒波動后加重明顯， 伴汗出、乏力， 時因夜間胸痛而醒， 含服硝酸甘油可緩解， 雙下肢輕度水腫， 納少眠差， 大便日2行， 質(zhì)軟， 小便頻。心率83次/min, 血壓128/73mmHg （1

3、mmHg=0.133kPa） .輔助檢查， 心電圖示：ST-T改變；陳舊性前間壁心肌梗死。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.67×1012/L, 白細(xì)胞3.4×109/L, 血小板58×109/L;血生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT） 144U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （AST） 145U/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 （GGT） 95U/L, 堿性磷酸酶 （ALP） 103U/L, 總膽紅素 （TBIL） 40.3mol/L, 直接膽紅素 （DBIL） 10.3mol/L, 總蛋白 （TP） 67g/L, 白蛋白 （ALB） 35.1g/L, 前清蛋白 （PALB） 111 mg

4、/L, 總膽固醇 （TC） 3.38 mmol/L, 三酰甘油 （TG） 1.00mmol/L, 肌酐 （Cr） 58mol/L;凝血4項示：活化部分凝血活酶時間 （APTT） 38.4s, 凝血酶時間 （TT） 17.8s, 凝血酶原時間 （PT） 16s, 纖維蛋白原 （FIB） 1.56g/L.腹部彩超示：肝硬化；肝內(nèi)膽管結(jié)石。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性前間壁心肌梗死；肝硬化 （失代償期） .中醫(yī)診斷：胸痹心痛病， 氣虛血瘀證；積聚?？紤]病人血小板計數(shù)低， 凝血功能減退， 雖謹(jǐn)慎使用抗凝抗血小板藥物， 仍可增加出血風(fēng)險， 另病人肝功能不全、脾功能亢進， 未使用抗凝抗血小板藥物亦處于

5、相對低凝狀態(tài)， 故停用所有凝血藥物及他汀類藥物。除利尿， 保護胃黏膜藥物治療外， 僅用硝酸甘油及艾司洛爾微泵泵入以擴張血管、降低心率， 進而改善供血、降低氧耗癥狀。病人癥狀之后相對減輕， 但病情危重， 需密切觀察。2016年8月10日， 病人胸悶、胸痛相對減輕， 稍活動后可誘發(fā)不適， 飲食較少， 睡眠差， 下肢輕度水腫， 心率63次/min, 血壓105/63mmHg, 且需要長時間藥物泵入維持， 考慮硝酸甘油及快速代謝的艾司洛爾均有使用時間空白期， 故停止硝酸甘油泵前給予單硝酸異山梨酯 （欣康） 10mg, 后以欣康10mg每日兩次維持；停止艾司洛爾泵前給予口服酒石酸美托洛爾 （倍他樂克）

6、12.5mg, 維持病人心率55次/min65次/min, 后以倍他樂克12.5mg每日兩次維持。      2016年8月12日， 病人仍有胸痛出現(xiàn)， 時間持續(xù)10s20s, 時可牽制背部， 胸悶不適， 周身乏力， 食欲增， 睡眠改善， 二便調(diào)， 舌質(zhì)紅苔少， 舌體胖大， 脈沉細(xì)。心率61次/min, 血壓105/65 mmHg, 雙肺底可聞及濕笠簟行腦嗖食示：射血分?jǐn)?shù) （EF） 42%.加參麥注射液以益氣養(yǎng)陰， 考慮血壓低， 暫不予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI） 類藥物。并囑以中藥治療， 方以益氣滋陰、活血止痛為原則， 以生脈飲合保元煎加減，

7、整方如下：人參15g, 麥冬30g, 當(dāng)歸15g, 五味子12g, 炒白芍30g, 黃芪30g, 石斛15g, 沙參15g, 桂枝12g, 紅花6g, 桃仁6g, 防風(fēng)15g, 羌活15g, 細(xì)辛3g, 葛根30g, 桑寄生30g.每日1劑， 水煎服。      2016年8月14日， 病人胸悶不適， 兩脅、背部脹痛仍反復(fù)發(fā)作， 輕微活動后明顯加重， 周身乏力， 納眠尚可， 下肢輕度水腫， 二便調(diào)， 舌質(zhì)紅少苔， 舌體胖， 伴齒痕， 脈沉細(xì)。心率65次/min, 血壓103/70 mmHg, 雙肺底可聞及少量濕笠簟栓彈力圖示：纖維蛋白原功能性低凝， 血小

8、板性低凝， 有出血傾向。故因冠狀動脈介入治療需要大量抗凝藥物無法進行， 隨著長時間硝酸酯類藥物治療， 病人對其敏感性降低， 加量后引起血壓降低， 病人肝功能損傷失代償， 限制非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的使用。心率控制尚可， 停止艾司洛爾泵入， 以倍他樂克12.5mg每日兩次維持， 中藥方效果不佳， 故更改思路， 以清熱解毒， 活血化瘀為原則， 以四妙勇安湯加減， 正方：金銀花15g, 連翹9g, 生地黃30g, 玄參12g, 黃連12g, 當(dāng)歸12g, 桂枝12g, 柏子仁12g, 酸棗仁30g, 水蛭9g, 川芎15g, 人參15g, 五味子6g.每日1劑， 水煎服。   

9、   2016年8月17日， 病人胸悶癥狀好轉(zhuǎn)， 兩脅、背部脹痛發(fā)作頻率降低， 程度減輕， 體力增加， 食欲增加， 睡眠質(zhì)量提高， 二便調(diào)， 舌質(zhì)淡紅， 苔少， 脈沉細(xì)。心率62次/min, 血壓109/65 mmHg, 雙肺未聞及干濕笠簟瞬橄嘍暈榷 停用硝酸甘油泵入， 改口服欣康10mg每日兩次， 中藥上方改連翹12g, 加黃芪20g, 繼服3劑， 水煎服。      2016年8月20日， 病人現(xiàn)偶有胸悶不適， 兩脅、背部脹痛未見發(fā)作， 可適度行走、簡單日?；顒?， 無自汗， 體力增加， 納眠均可， 無夜間憋醒， 小便可， 大便偏稀

10、。心率58次/min, 血壓101/67 mmHg, 雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕笠簟檢查：復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞3.93×1012/L, 血細(xì)胞比容37.3%, 血紅蛋白126g/L, 血小板79×109/L, 白細(xì)胞3.45×1012/L;BNP6 250pg/mL;血生化示：ALT110U/L, AST132U/L, TBIL45.4mol/L, DBIL14.9mol/L, IBIL30.5mol/L, HDL-C0.56 mmol/L, LDL-C 1.3 mmol/L;凝血四項示：APTT42.9s, TT17.9s, PT14.5s, FIB1.87g/

11、L;心電圖示：竇性心律， ST-T改變 （較之前壓低的ST段回升至基線， T波倒置深度變淺） .心臟彩超示：EF51%, 陳舊性前壁下壁心肌梗死， 輕度肺動脈高壓， 左室收縮功能正常。病人癥狀均有好轉(zhuǎn)， 欲回家靜養(yǎng)， 訴主動出院， 囑西藥繼服， 中藥方去桂枝、玄參， 加肉桂6g, 黃芪改為30g, 中藥繼服7劑， 忌勞累、受寒， 并每周定期門診復(fù)診。      2016年8月27日， 門診復(fù)診， 病人現(xiàn)偶有胸悶不適， 左胸及背部疼痛較少發(fā)生， 且程度較輕， 可進行日?；顒樱?乏力感減輕， 納眠可， 二便調(diào)。心率6 5次/min, 血壓112/75 mmH

12、g.復(fù)查心臟彩超示：EF56%.病人心內(nèi)科情況相對穩(wěn)定， 囑以中藥14劑繼服， 整方如下：人參15g, 五味子6g, 麥冬30g, 黃芪30g, 金銀花15g, 連翹9g, 生地黃30g, 黃連12g, 當(dāng)歸12g, 水蛭6g, 川芎15g, 桑寄生30g, 甘松30g, 柏子仁12g, 酸棗仁30g.水煎服， 每日1劑， 早晚溫服。      按：本案屬急性心絞痛發(fā)作， 常規(guī)應(yīng)緊急西醫(yī)處理原則， 但病人合并肝硬化疾病， 肝功能較差， 且凝血狀態(tài)異常， 極大程度限制西藥的應(yīng)用， 雖可緩解疼痛， 卻在改善其他臨床癥狀及心功能方面收效甚微。多數(shù)心絞痛發(fā)作時多

13、采用藥物治療， 但西藥長期應(yīng)用產(chǎn)生一定的副作用及耐藥性， 甚者影響療效1.中醫(yī)中藥在這種情況下表現(xiàn)出獨特效果， 始以滋陰益氣為主、活血止痛為輔， 進而改為清熱活血為主， 益氣養(yǎng)陰為輔， 辨證論治， 取得不錯療效。體現(xiàn)孟教授對疾病的整體觀念把握， 及時準(zhǔn)確辨證治療用藥， 中西醫(yī)合用， 各取所長， 取得理想效果。         心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛病、厥心痛”等病證范疇。自古中醫(yī)學(xué)對其病因、病機多有研究與記載， 歷代醫(yī)家多將病機分為虛實兩端， 黃厚華等2認(rèn)為實主要歸于寒凝、氣滯、血瘀、痰阻；虛則為心、脾、肝、腎功能失調(diào)所致氣血陰陽

14、虧虛。張仲景金匱要略中“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇， 提出胸痹的主要病機是“陽微陰弦”“當(dāng)責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者”.李潔等3亦多以益氣、溫陽、化痰、活血法為該病治療原則。      孟教授認(rèn)為， 臨床一直沿用古法治則未屢屢見效， 除臨床辨證外， 需與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合， 擴展此病病因病機。指出， 現(xiàn)代胸痹心痛病多伴有熱邪， 并提出清熱解毒， 益氣活血治則。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)亦有熱毒機制存在， 并嘗試采用清熱活血法治療心系疾病， 頗有療效。盧笑暉4提出熱毒血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生過程的重要病因， 熱毒入絡(luò)， 瘀血內(nèi)阻是其病機關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)有“

15、邪盛謂之毒”觀點， 內(nèi)生之熱毒常發(fā)生于內(nèi)傷雜病基礎(chǔ)上， 由于人們生活水平提高， 生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變， 加之現(xiàn)代人心理壓力大， 多致肝氣郁滯， 氣郁化火；吸煙、飲酒、多食肥甘厚味皆生熱毒；或痰瘀蓄積， 日久生熱， 或陰虛生內(nèi)熱， 熱蘊成毒， 損傷脈絡(luò)， 形成血瘀熱毒相互夾雜的病理機制5.      結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 冠心病心絞痛具有其炎性反應(yīng)機制， 炎癥反應(yīng)輕緩者， 其動脈斑塊不穩(wěn)定性相對較低；炎癥反應(yīng)明顯者， 其動脈斑塊的不穩(wěn)定性程度顯著增高， 過度的炎癥反應(yīng)可使斑塊內(nèi)部出現(xiàn)侵蝕， 隨之斑塊易出現(xiàn)裂痕、破裂、斑塊內(nèi)出血等， 最后導(dǎo)致動脈血栓形成

16、6.側(cè)面驗證中醫(yī)清熱活血法的準(zhǔn)確性。有研究表明， 痰熱血瘀和氣虛血瘀為冠心病的常見中醫(yī)證候， 血瘀、痰熱、氣虛、氣滯、痰濁證是冠心病的常見基本證候， 血瘀證、疾熱證是最常見的基本證候7.冠心病血瘀證和痰熱證不論是急性冠脈綜合征 （ACS） 組還是非ACS組， CRP、IL-6、TNF-等炎癥指標(biāo)均升高， ACS組升高更顯著， 表明冠心病存在炎癥反應(yīng)， 中醫(yī)證候與炎癥因子密切相關(guān)。      丁書文等8從現(xiàn)代氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等方面研究指出， 此類較以前有所不同， 易導(dǎo)致火熱之邪， 同時體內(nèi)各類瘀濁蓄積蘊結(jié)， 變生熱毒， 邪氣亢盛， 敗

17、壞形體， 損傷心及心絡(luò)， 導(dǎo)致心系疾病等， 且絡(luò)中氣滯、血瘀、痰濁均屬有形實邪， 阻遏氣機運行， 郁而化熱， 傷及心絡(luò)營陰， 不通或不榮則痛， 發(fā)為胸痹心痛病。因此， 解毒清熱、活血化瘀為治療胸痹心痛病的重要法則。      孟教授指出， 中西醫(yī)治療冠心病心絞痛效果肯定， 尤其合并其他疾病， 西藥藥物使用受限， 中藥在臨床經(jīng)驗治療中予以推薦， 很多研究提出此類觀點， 譚偉明9報道提到， 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛， 可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)， 明顯降低心絞痛的發(fā)作頻率和疼痛程度， 效果顯著。中醫(yī)治療， 分辨虛實， 合理選擇藥物是治療關(guān)鍵， 貫徹通補并用的

18、治療原則， 在其病程發(fā)展中， 標(biāo)本虛實?；ハ嗉嬉姡?如急性期標(biāo)實證也有不同程度的正虛之候， 在緩解期恢復(fù)階段呈現(xiàn)正虛本證時， 也蘊伏血瘀、痰瘀之象10.      故而拘也， 沿用經(jīng)典；拘而不泥古， 常規(guī)而不固守；中醫(yī)經(jīng)典的病因病機固然重要， 但并不是一成不變的， 故而治法治則隨環(huán)境、新研究等不斷更新， 遇疑難心痛者， 可中西醫(yī)并用， 各取優(yōu)勢， 且清熱解毒法作為冠心病的一種新治法補充， 確有其療效且值得深入研究和進一步臨床驗證11, 中藥可與西藥起到協(xié)同作用， 提高臨床療效。         1鄭國華， 諶海英， 劉建平， 等。血府逐瘀膠囊治療冠心病心絞痛隨機對照試驗的系統(tǒng)評價J.中醫(yī)雜志， 2012, 53 （2） :117-121.   2黃厚華， 董廣衛(wèi)， 許傳玉。冠心病心絞痛的中醫(yī)治療近況J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2005, 3 （11） :992-995.   3李潔。冠心病心絞痛證治體會J.實用中醫(yī)藥雜志， 2004, 20 （8） :458-459.   4盧笑暉。