腦梗死診療常規(guī)

1、腦 梗 死【病史采集】1易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。2誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，病癥達(dá)頂峰時(shí)間。3病癥：1頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。2椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙?！疚锢頇z查】1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2?？茩z查：1頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏病癥、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神病癥。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系病癥的有無。2椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢

2、癱、球麻痹、意識(shí)障礙。3原發(fā)病的檢查：1心臟：大小、節(jié)律、雜音。2大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。3其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。【輔助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致。腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。2CT：8 小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24 小時(shí)后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。3MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。4DSA5TCD6其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片。【診 斷】1腦血栓形成：1發(fā)病年齡多較高；2多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；3病前

3、TIA 發(fā)作；4多于靜態(tài)起病；5病癥多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)頂峰；6多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯；7CT 早期正常，24 小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。2. 腦栓塞：1突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)病癥達(dá)頂峰；2局部病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；3多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐；4常有其他部位栓塞；5CT 早期正常，24 小時(shí)后出現(xiàn)低密度。【鑒別診斷】1腦出血；2TIA；3顱內(nèi)占位性病變；4癲癇?！局委熢敲础?急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及心腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。1調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。2防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油

4、，也可用速尿等。3溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6 小時(shí)以內(nèi)，最好為3 小時(shí)內(nèi)。可選用尿激酶或其他rt-PAt-Pa 等。方法可用靜脈或動(dòng)脈法。有出血性病、出凝血異常者及局部栓塞病人不能溶栓。符合以下條件者不推薦溶栓治療：1溶栓前病癥、體征迅速改善者。2伴發(fā)癲癇不能控制者。3有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦堵塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌堵塞、外科手術(shù)、分娩者。5半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6出血傾向者，或口服抗凝劑者。7凝血酶原時(shí)間5 秒，血小板計(jì)數(shù)10109/L，血糖2.8mmol/L 或22.2mmol/L。8出血性腦堵塞，亞急性細(xì)菌

5、性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦堵塞者。溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。4抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。5血液稀釋：可用低分子右旋糖苷。6抗血小板治療：阿司匹林或氯吡格雷。7鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。8腦代謝活化劑：ATP、胞二磷膽堿。9中醫(yī)中藥。10外科手術(shù)：對(duì)于大面積堵塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。11原發(fā)病治療。2恢復(fù)期治療：一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)那么應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)，可針灸、理療及藥物并用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】見腦血管疾病臨床療效

6、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)【評(píng)定時(shí)限】 按治療后30天進(jìn)行評(píng)定?！警熜гu(píng)定依據(jù)】按中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分評(píng)定。一腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1意識(shí)最大刺激，最正確反響 積分(1)兩項(xiàng)提問：年齡；現(xiàn)在是幾月相差兩歲或一個(gè)月都算正確均正確 0一項(xiàng)正確1都不正確，做以下檢查(2)兩項(xiàng)指令可以示范：握拳、伸掌； 睜眼、閉眼均完成3完成一項(xiàng)2都不能完成，做以下檢查(3)強(qiáng)烈局部刺激健側(cè)肢體躲避刺激或防御動(dòng)作6肢體回避7肢體伸直 8無反響92水平凝視功能正常0側(cè)視動(dòng)作受限 2眼球側(cè)凝視43面癱 正常 0輕癱、可動(dòng)1全癱24.言語正常言語0根本可以交談，

7、但有表達(dá)困難2簡單交談3幾個(gè)單字式的聯(lián)系，借助表情、動(dòng)作5不能言語達(dá)意65上肢肩關(guān)節(jié)肌力級(jí) 正常0級(jí)1級(jí) 抬臂高于肩2級(jí) 平肩或以下 3級(jí)4級(jí)5級(jí)66手肌力級(jí) 正常0級(jí) 1級(jí) 握空拳，能伸開2級(jí) 能屈指，不能伸 3級(jí) 屈指不能及掌 4級(jí) 指微動(dòng)5級(jí)67下肢肌力級(jí) 正常0級(jí)1級(jí) 抬腿45以上，踝或趾可動(dòng) 2級(jí) 抬腿45左右，踝及趾不能動(dòng) 3級(jí) 腿抬離床，缺乏454級(jí) 水平移動(dòng)，不能抬5級(jí)68步行能力 正常行走0獨(dú)立行走5米以上，跛行1獨(dú)立行走，需扶杖 2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5臥床6*高分45，最低分；輕型15；中型1630；重型 31以上二伴發(fā)疾病的積分

8、1以下各項(xiàng)各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂12項(xiàng)增高，輕度氣管炎。 2以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮5次分，血脂三項(xiàng)增高，發(fā)熱37.5上下不超過3天，頸部雜音。 3以下各積3分：頻發(fā)期前收縮15次分，心電ST-T改變，高血糖，CT有雙側(cè)病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38或以上，超過3天，消化道出血黑便。4以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺炎持續(xù)1周以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)黑便。 三既往史的評(píng)分 1以下各項(xiàng)各積1分：年齡5160歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，臥位生活，無規(guī)律體育活動(dòng)，高鹽飲食，長期飲酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕藥史

9、。 2以下各積2分：年齡6170歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)支氣管感染史，長期大量飲酒史，TIA史12次。 3以下各積3分：年齡7180歲，TIA史3次以上或有一次持續(xù)超過3小時(shí)，持續(xù)血壓高于24.013.3KPa180100mmHg，肺心病史。4以下各積4分：年齡81歲以上，多定位屢次TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗史，心衰史。 四患者總的生活能力狀態(tài)(評(píng)定時(shí)的病殘程度) 0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。 1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，局部工作。 2級(jí)：根本獨(dú)立生活，小局部需人幫助。 3級(jí)：局部生活活動(dòng)可自理，大局部需人幫助。 4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。 5級(jí)：臥床、能坐，

10、各項(xiàng)生活需人照料。 6級(jí)：臥床，有局部意識(shí)活動(dòng)，可喂食。 7級(jí)：植物狀態(tài)。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1根本治愈：病殘程度為0級(jí)。 2顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在3級(jí)。 3進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少820分。 4無變化：功能缺損評(píng)分減少或增多缺乏8分。 5惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。6死亡。起立床訓(xùn)練【適應(yīng)癥】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦卒中或腦外傷引起的偏癱、脊髓損傷或疾患引起的截癱、小腦疾患、腦癱等影響站立和行走功能的患者。2. 對(duì)于長期臥床的患者合并直立性低血壓，或預(yù)防直立性低血壓的發(fā)生?！窘砂Y】1. 患者病情尚處于不穩(wěn)定期。2. 下肢骨折未愈合者。3. 各種原因所致的關(guān)節(jié)不

11、穩(wěn)?！究记绊氈?. 訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練頻度：一般為30min/次，1-2次/天。2. 起立床角度調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5的速度逐漸增加。3. 訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)經(jīng)常測量患者的血壓和脈搏，如血壓降低、脈搏加快、出現(xiàn)頭暈等不適，提示所調(diào)整的傾斜角度不當(dāng)，應(yīng)立即恢復(fù)原傾斜角度或平臥位。吞咽障礙訓(xùn)練【臨床檢查】1.飲水試驗(yàn)：1982年洼田提出飲水試驗(yàn)，患者采取坐位，飲30ml的常溫水觀察其全部飲完的時(shí)間及嗆咳等情況,具體見下表：I級(jí)一次飲完，無嗆咳、停頓，在5秒內(nèi)正常級(jí)兩次飲完，無嗆咳、停頓，在510秒內(nèi)可疑級(jí)一次飲完，但有嗆咳，在510秒內(nèi)異常級(jí)兩次飲完，但有嗆咳，510秒內(nèi)異常V級(jí)全部飲完有

12、困難，屢屢嗆咳，在10秒以上異常2.影像學(xué)檢查：腦血管疾病吞咽障礙的病變主要在腦部，因此必須作腦部CT或MRI檢查，根據(jù)這些檢查以明確腦血管病病灶是單發(fā)還是多發(fā)，在大腦半球還是腦干部。腦干部的哪一水平，通過這些檢查有助于區(qū)分真性球麻痹還是假性球麻痹的吞咽障礙，以及康復(fù)預(yù)后的估計(jì)。【根底訓(xùn)練】1.發(fā)音訓(xùn)練：如囑患者張口發(fā)“a音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi音，然后再發(fā)“wu音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)510次。通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。 2.舌部運(yùn)動(dòng)：囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔

13、下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作一次以上運(yùn)動(dòng)，每天3次，分別于早、中、下午進(jìn)行。假設(shè)患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。 3.臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部、口輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。通過主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。個(gè)人收集整理 勿做商業(yè)用途4.冰塊刺激：采用頭部3060前屈仰臥體位，

14、先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、舌根及咽部，然后咽下，開始每天1次，逐漸增至每天23次。 【進(jìn)食訓(xùn)練】進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。1.進(jìn)食時(shí)的最正確體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒1530min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時(shí)可使用靠背架)或頭稍前傾45左右，這樣在進(jìn)食時(shí)食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道，或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。2.食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣，再由營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。3.進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開始進(jìn)食時(shí)，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后，囑患者反