動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識及護理2012

1、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識及護理動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識及護理 山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院 朱 彬 血液透析通路血液透析通路 ： 即血管通路，又稱血液通路，是進行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個好的血管通路才可能進行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。 腹膜透析通路腹膜透析通路-腹膜透析腹腔導管。目前臨床上按使用時間分為： 臨時性血透通路：主要指經(jīng)皮中心靜脈置管。（其他包括各種直接穿刺-不推薦） 永久性血透通路。永久性血液通路則主要指動靜脈外瘺、動靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺尤其是聚四氟乙烯人造血管內(nèi)瘺（PTFE）； 半永久性血透通路：帶Cuff的半永久中心靜脈插管有人稱之為半永久性血透通路

2、 。 動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安全的永久性血管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量。 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是將動脈、靜脈在皮下通過端側(cè)、端端、側(cè)側(cè)吻合法建立的血管通路。 優(yōu)點：可長期使用，易反復(fù)穿刺，滿足透析需要的血流量，安全、并發(fā)癥少。 目前，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最普遍的永久性通路。 1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征 了解病史，心肺功能仔細檢查。 對病人的動脈系統(tǒng)檢查：動脈搏動、ALLEN 試驗 靜脈系統(tǒng)檢查 影響因素： 2、長期血管通路選擇前的診斷性評價 靜脈造影和多普勒檢查 3、長期血管通路的選擇和動脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇 慢性血液透析的

3、病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下： 腕部 肘部 無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法： 人造合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù) 肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) 一般不主張使用建立隧道、袖帶套的中心靜脈置管作為血管通路。（沒辦法的辦法） 外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。 與動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見下圖）。 內(nèi)瘺部位選擇的一般原則內(nèi)瘺部位選擇的一般原則: 先上肢，后下肢； 先遠心端后近心端； 先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。 臨床常采用的內(nèi)瘺部位：臨床常采用的內(nèi)瘺部位： 前臂腕部（橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標準內(nèi)瘺；橈動脈-貴要靜脈；尺動脈-頭靜脈；尺動脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺） 肘部內(nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺（肱動脈-

4、頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈） 下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、脛前、脛后動脈）。 當病人1年內(nèi)年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr25 ml/min時應(yīng)該選擇將來的最佳治療方案，選擇血液透析的患者應(yīng)建立AV通路。（美國DK標準） 制作內(nèi)瘺的時機：制作內(nèi)瘺的時機： 自體動靜脈內(nèi)瘺的缺點是等待“成熟”時間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血流量不足或血栓形成。如超過3個月靜脈仍未充分擴張，血流量不足，則為內(nèi)瘺失敗，需重新制作。 因此，主張盡早行內(nèi)瘺手術(shù)，以使內(nèi)瘺由足夠的“成熟”時間。 -Fistula First 術(shù)前器械準備 常規(guī)器械 分離血管器械 吻合手術(shù)器械 縫合線 新建內(nèi)瘺手術(shù)&內(nèi)瘺取栓重建手術(shù) 環(huán)

5、境準備 體位 麻醉方式 吻合方式 包扎 術(shù)前護理術(shù)前護理 1、心理護理 2、血管護理 3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況 術(shù)后護理 動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理 1、心理護理：、心理護理： 血透患者因長期受疾病的折磨易產(chǎn)生焦慮、恐懼、逆反和懷疑的心理。 醫(yī)護人員應(yīng)理解體貼患者，耐心細致地介紹手術(shù)的目的和方法(使病人了解內(nèi)瘺)，讓患者懂得瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。 使患者以積極合作的心態(tài)去接受手術(shù)。 2、血管護理： 早期對欲行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進行護理極為重要。 術(shù)前應(yīng)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作，局部皮膚保持清潔，避免術(shù)中感染。 3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況： -VEINS MAP 完善相應(yīng)檢查，如雙

6、上肢粗細的比較，中心靜脈置管史等， 超聲檢查吻合血管的走向、內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺手術(shù)成功提供依據(jù)。 術(shù)前護理 1、心理護理 2、血管護理 3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況 術(shù)后護理 動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理 1、適當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。 2、術(shù)后24小時內(nèi)小時內(nèi)密切觀察生命體征變化及內(nèi)瘺是否通暢。觀察指標: 觀察患者的心率、心律、呼吸變化，有無胸悶、心悸情況，如有異常及時向醫(yī)師匯報，妥善處理。（一般情況） 觀察吻合口有無滲血及血腫，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時應(yīng)注意保持血管震顫的存在；如滲血較多或內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)師給予處理。（傷口） 觀察術(shù)側(cè)肢體指端末

7、梢血管充盈情況，有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。（血管改建并發(fā)癥） 評估內(nèi)瘺是否通暢：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時處理。（內(nèi)瘺功能） 3、定期更換敷料，嚴格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時不可過緊，以能觸摸到血管震顫為宜。 4、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。以免出血造成血腫，或因藥物刺激導致靜脈炎，造成內(nèi)瘺閉塞。 5、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶測量血壓，2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不但不會引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉的作用。但禁止在該側(cè)長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測。 6、做好患者的健康宣教，指導患者進行自我

8、護理： 告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料干燥避免潮濕，以免引起感染。 指導患者睡眠時勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。 教會患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對側(cè)手食指、中指、無名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處靜脈有無震顫，也可用對側(cè)耳聽血管雜音，若震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。 內(nèi)瘺形成24h后，指導患者手部可適當做握拳運動及腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。 7、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。 為了讓內(nèi)瘺盡快“成熟”，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min; 術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖

9、帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min,每天可重復(fù)10-20次，促使內(nèi)瘺血管擴張。 8、判斷內(nèi)瘺成熟情況： 內(nèi)瘺成熟是指與動脈吻合的靜脈在動脈血流和壓力的作用下血管壁增厚，血管擴張，顯露于皮膚表面，觸及明顯搏動及震顫，即靜脈動脈化的過程。 其成熟時間早晚取決于患者自身血管條件、手術(shù)情況和患者術(shù)后的配合情況，至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。 術(shù)前護理 1、心理護理 2、血管護理 3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況 術(shù)后護理 動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理 正確把握穿刺時機； 熟練掌握穿刺技術(shù)； 指導患者正確有效進行內(nèi)瘺的自我護理。能最大限度的延長內(nèi)瘺的使用壽命能最大限度的

10、延長內(nèi)瘺的使用壽命需要血液透析護士和患者的共同努力。工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號或17號內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細摸清血管走向，觸摸震顫強弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時通知醫(yī)生。聽診：若患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽診器沿血管走向聽動脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢。動脈穿刺點距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動脈穿刺點在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。穿刺部

11、位要輪流更換輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個穿刺點相距1cm左右。 （非常重要）使整條內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細均勻，避免局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄。穿刺針針尖與皮膚呈20-30、針尖斜面朝左或右進針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。Published in AJKD October 1997Updated in 2000Two primary objectives:Increasing the placement of native AV fistulae；Detecting a

12、ccess dysfunction prior to access thrombosis.GoalsPrimary AV fistulae in 50% of new patients; 40% of prevalent patients should have AVF；Reevaluate for AV fistula at each access failure；Center access and complication databases. 早發(fā)現(xiàn)進展性ESRD病人、保護好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率； Fistula First 嚴格檢測血管通路、尤其移植物動靜脈內(nèi)瘺，延長血路使

13、用壽命，減少其并發(fā)癥； 降低ESRD病人的費用，提高病人的生活質(zhì)量。 血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）；血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）； 73病人第一次透析需要臨時性中心靜脈插管；病人第一次透析需要臨時性中心靜脈插管； 動靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費動靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費用增高。用增高。血管通路并發(fā)癥血管通路并發(fā)癥血管通路失敗血管通路失敗 是目前導致是目前導致ESRD病人住院、病人花費增加、病人住院、病人花費增加、 甚至甚至病人死亡的重要原因病人死亡的重要原因 美國血管通路應(yīng)用趨勢（美國血管通路應(yīng)用趨勢（30年）年）血管通路

14、類型血管通路類型 1965 1970 1980 1990 1995A-V外瘺外瘺 100 10自體自體A-V內(nèi)瘺內(nèi)瘺 90 75 26 19移植物移植物A-V內(nèi)瘺內(nèi)瘺 2 6 53 49中心中心V置管置管 5 21 30Fistula First 197819851988Burger et al. 1991, Nephrol Dial Transplant指南29 建立血管通路的目標建立血管通路的目標 最大限度的使用自體A-V內(nèi)瘺Fistula First 科室間協(xié)作科室間協(xié)作-協(xié)調(diào)員（協(xié)調(diào)員（Coordinator） 移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測； 自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測； 血管通路的病人自我保護；

15、 每周對移植物A-V內(nèi)瘺進行檢查 方法：視診、觸診、聽診。（觀點） 檢查移植物血管的搏動和震顫（觀點） 移植物血管全段觸到明顯震顫：血流量450ml/min； 移植物血管有搏動無震顫：血流量下降； 移植物血管聽診雜音增強（高調(diào)）：內(nèi)瘺狹窄。 經(jīng)常（每個月）監(jiān)測移植物血流動力學變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄，如果及時處理常能延長移植物的使用效能，減少血栓的發(fā)生率（證據(jù)） 推薦監(jiān)測方法（證據(jù)） 血管通路內(nèi)血流量（超聲稀釋法、電導稀釋法、溫度稀釋法、多普勒超聲）； 靜態(tài)靜脈壓； 動態(tài)靜脈壓； 再循環(huán)測定，用尿素濃度方法。 其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法（證據(jù)

16、） 移植物血路側(cè)肢體持續(xù)水腫，拔針后出血時間 延長； 血泵前的動脈負壓值增大； 多普勒超聲檢查；Cephalic V.Occluded Primary Venous Outflow 自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法（觀點）； 靜態(tài)、動態(tài)靜脈壓的方法用于自體A-V內(nèi)瘺，提供數(shù)據(jù)不準確（原因：側(cè)枝循環(huán)建立）（證據(jù)）狹窄部位狹窄部位 自體A-V內(nèi)瘺狹窄部位多在流出道中心（靜脈分枝處、壓力點和靜脈瓣）； 移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄部位多在近靜脈出口處。 Early evaluation at 1 month Detect failure to mature Early interven

17、tion Causes of failure to mature Inadequate arterial inflow Juxta-anastomotic venous stenoses (? ischemic vs clamp injury) Outflow stenosis Accessory veinsJuxta-anastomotic Stenosis病人教育要點（病人教育要點（1） 透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點； 每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚； 了解血管通路感染的癥狀和體征。病人教育要點（病人教育要點（2） 選擇合適的方法鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體； 每天和出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸血管通路

18、震顫及搏動；（透析中避免脫水過多引起血壓下降，經(jīng)常透析中避免脫水過多引起血壓下降，經(jīng)常重新評估干體重。重新評估干體重。 ） 如果不能觸摸血管通路應(yīng)用對側(cè)耳朵聽雜音。 術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用對側(cè)手壓迫上臂阻止（不是閉塞）靜脈流出量，每日鍛煉3-4次，每次10分鐘，同時配以喜療妥等藥物按摩，以促進血管擴張，早日成熟。 內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰、怒張、突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。 AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2-4周也可使用。病人應(yīng)知道病人應(yīng)知道： 血管通路側(cè)肢體不能負

19、重； 睡覺不能壓迫血管通路側(cè)肢體； 告訴穿刺者不斷更換穿刺部位； 監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚； 發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征，或震顫、雜音改變時，及時報告。 HD病人衛(wèi)生習慣不良是導致通路感染的危險因素，應(yīng)改善病人不良衛(wèi)生習慣（觀點） 不正規(guī)穿刺操作也會增加感染機會，進行血液透析穿刺時應(yīng)嚴格無菌操作（證據(jù)） 血管通路成型術(shù)后肢體缺血的處理； 血管通路狹窄的處理； 血管通路血栓的處理； 血管通路感染的處理。 所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在內(nèi)瘺成型術(shù)后應(yīng)監(jiān)測可能肢體缺血（觀點） 輕度肢體缺血可以進行對癥治療（觀點） 較嚴重肢體缺血應(yīng)請血管外科處理（觀點） 主要見于橈動脈和頭靜

20、脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺主要見于橈動脈和頭靜脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺動脈中的血液直接流入動靜脈內(nèi)瘺，使手指遠端動脈中的血液直接流入動靜脈內(nèi)瘺，使手指遠端血供相對不足，肢體缺氧，表現(xiàn)為受累肢體的脈血供相對不足，肢體缺氧，表現(xiàn)為受累肢體的脈搏較另一側(cè)弱或消失；遠端肢體發(fā)冷、蒼白和紫搏較另一側(cè)弱或消失；遠端肢體發(fā)冷、蒼白和紫紺，血透開始后加重，可并發(fā)不易愈合的潰瘍、紺，血透開始后加重，可并發(fā)不易愈合的潰瘍、遠端組織壞死、萎縮或肌肉消耗。多普勒超聲有遠端組織壞死、萎縮或肌肉消耗。多普勒超聲有助于診斷。助于診斷。 處理：輕者可自行緩解，嚴重者可用手術(shù)將通路處理：輕者可自行緩解，嚴重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端

21、端吻合或改變血流方向。結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向。發(fā)生血管移植物或自體A-V內(nèi)瘺的狹窄，內(nèi)瘺狹窄50，并有血管通路血流量下降、透析時靜脈壓升高等異常，應(yīng)進行治療治療（證據(jù)）（證據(jù)）： 經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)； 放置支架； 外科手術(shù)治療。（目前主要手段） 發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)盡快治療，以減少對臨時通路的需求（觀點） 血栓形成病人85以上是出口狹窄，需要經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療（證據(jù)） 經(jīng)治療可使4050的血管通路維持其功能（證據(jù)觀點） 自體A-V內(nèi)瘺血栓形成的治療困難，無論經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療效果都不好（觀點） 我們的觀點：我們的觀點： 積極手術(shù)取栓治療（積極手術(shù)取栓治療（Forgarty

22、Cath.） 移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，并切除感染段移植物（證據(jù)）； 移植物A-V內(nèi)瘺的廣泛感染，應(yīng)全部切除移植物，并應(yīng)用抗生素治療（證據(jù)）； 自體A-V內(nèi)瘺的感染十分少見，應(yīng)按亞急性細菌性心內(nèi)膜炎進行治療（觀點）。 避免對動脈瘤的穿刺（止血困難）（觀點）； 動脈瘤影響到動脈的吻合時需要外科治療（觀點）。 動脈瘤是動脈壁受牽拉和擴張所形成的充血囊腫；假性動脈瘤是動脈壁受牽拉和擴張所形成的充血囊腫；假性動脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動脈瘤更常見。動脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動脈瘤更常見。一般在透析使用后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，多見于動脈化的靜一般在透析使用

23、后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，多見于動脈化的靜脈段、吻合口附近和透析動脈穿刺點遠端，主要與脈段、吻合口附近和透析動脈穿刺點遠端，主要與DAVF過早使用、持續(xù)靜脈高壓、固定點反復(fù)穿刺，拔過早使用、持續(xù)靜脈高壓、固定點反復(fù)穿刺，拔針后所致外滲、出血或血腫形成，穿刺管未愈合以及止針后所致外滲、出血或血腫形成，穿刺管未愈合以及止血功能減退有關(guān)。血功能減退有關(guān)。 防治措施：應(yīng)注意交替使用穿刺點，拔針后保證穿刺點防治措施：應(yīng)注意交替使用穿刺點，拔針后保證穿刺點完全止血，一旦發(fā)生，穿刺時要避開動脈瘤，以免引起完全止血，一旦發(fā)生，穿刺時要避開動脈瘤，以免引起大出血，治療上可采用手術(shù)方法。大出血，治療上可采用手術(shù)方法。不要

24、穿刺假性動脈瘤部位（觀點）有下述情況，應(yīng)切除假性動脈瘤（證據(jù)） 動脈瘤迅速增大； 超過移植物直徑2倍； 皮膚張力過高； 有感染。血栓發(fā)生率血栓發(fā)生率(證據(jù)觀點證據(jù)觀點) 移植物AV內(nèi)瘺血栓的發(fā)生危險 0.5次病人年； 自體AV內(nèi)瘺的血栓的發(fā)生危險 0.25次病人年。K-DOQI GUIDELINES 2000感染發(fā)生率（觀點）感染發(fā)生率（觀點） 自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率 1； 移植物AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率 10； （帶袖套、建立隧道中心靜脈插管感染發(fā)生率，3個月 10，1年 50。） 為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使用時間需做到：用時間需做到： 建立檢測血管通

25、路制度； 建立質(zhì)量評估系統(tǒng)，追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后； 建立延長血管通路使用時間的方法。K-DOQI GUIDELINES 2000Guideline III 36, 37Primary Failure rate AVF:“No guideline is recommended”Cumulative patency of AV Grafts1 yr70%2 yr60%3 yr50% 指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機及開始血液透析治療時機。 指南2：血液透析充分性評估。 指南3：血液透析膜材料生物相容性。 指南4：透析用水與透析液。 指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。 指南指南6：血液透

26、析相關(guān)感染的防治。：血液透析相關(guān)感染的防治。 指南指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。：血管并發(fā)癥及高危因素。 最佳貧血治療實踐指南。 為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級） 對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括： 培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習慣。 （證據(jù)水平：B級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級） 穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級） 提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級） 自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。 自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染