腹痛的診斷思路

1、腹痛的診斷思路腹痛的診斷思路 十堰市人民醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 袁良俊 腹痛是臨床最常見癥狀之一，其病因繁雜，腹痛是臨床最常見癥狀之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內、外、婦產、病情多變；涉及學科廣，內、外、婦產、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?，因而對腹痛尤其是不當，?？稍斐蓯汗?，因而對腹痛尤其是急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。者生命。n腹痛（據起病緩急、病程長短）腹痛（據起病緩急、病程長短）u急性腹痛

2、急性腹痛u慢性腹痛慢性腹痛急性腹痛常見病因急性腹痛常見病因(1)(1)n腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病(1)(1)u急性炎癥急性炎癥 急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性細菌性或阿米巴性痢疾，膜炎，急性泌尿系感染；急性細菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，TBTB性性腹膜炎等。腹膜炎等。u急性穿孔急性穿孔 胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，子宮穿孔。子宮穿孔。u急性梗阻、扭轉急性梗阻、扭轉 急性腸梗阻，結石嵌頓性絞痛，膽急性腸梗阻，結

3、石嵌頓性絞痛，膽道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網膜扭轉，急性腸套疊，卵巢道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網膜扭轉，急性腸套疊，卵巢囊腫扭轉。囊腫扭轉。急性腹痛常見病因急性腹痛常見病因(1)(1)n腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病(2)(2)u急性內出血急性內出血 腹腔內各臟器急性自發(fā)破裂出血腹腔內各臟器急性自發(fā)破裂出血, 膽道出血，異位妊娠破裂出血膽道出血，異位妊娠破裂出血u血管病變血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門靜急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門靜 脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞脾或脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞脾或 腎梗塞。腎梗塞。u其其 他他 急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激 綜合癥，痛經，胃神

4、經官能癥。綜合癥，痛經，胃神經官能癥。急性腹痛常見病因急性腹痛常見病因(2)(2)n腹腔外臟器疾病腹腔外臟器疾病u胸部胸部 心臟心臟: :不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜肺、胸膜: :下肺肺炎，肺膿腫，疝，胸膜炎，氣胸下肺肺炎，肺膿腫，疝，胸膜炎，氣胸u全身性全身性感染性感染性: :腹型流感，瘧疾，急性血行播散性腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TBTB， 膿毒血癥膿毒血癥非感染性非感染性: :腹型紫癜，腹型紫癜，EPEP，糖尿病，尿毒癥，系統，糖尿病，尿毒癥，系統 性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒，性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒， 神經官能癥。神經官

5、能癥。慢性腹痛慢性腹痛n 1 腹腔器官的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、腹腔器官的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、胰胰 腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、crohn病病n 2 空腔器官的張力變化空腔器官的張力變化 胃痙攣胃痙攣n 3胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍n 4 腹腔臟器扭轉或梗阻腹腔臟器扭轉或梗阻 慢性胃、腸扭轉慢性胃、腸扭轉n 5 臟器包膜的牽張臟器包膜的牽張 病變腫脹病變腫脹 肝炎、肝癌肝炎、肝癌n 6 中毒與代謝障礙中毒與代謝障礙n 7 腫瘤壓迫及浸潤腫瘤壓迫及浸潤n 8 胃腸神經功能紊亂胃腸神經功能紊亂腹痛發(fā)生機制腹痛發(fā)生機制腹腔內臟器腹腔內

6、臟器 受脊髓后角受脊髓后角 脊髓丘腦束脊髓丘腦束 （換元）（換元） 大腦皮層感覺區(qū)大腦皮層感覺區(qū) 丘腦丘腦 （頂葉）（頂葉） （換元）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側腹痛的類型：腹痛的類型：內臟痛內臟痛 深部的鈍痛或灼痛深部的鈍痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線 不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏 常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮癥狀常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮癥狀 放射痛（亦稱為牽涉痛）放射痛（亦稱為牽涉痛） 多為銳痛，程度較劇烈多為銳痛，程度較劇烈 位置明確、在一側位置明確、在一側 局部可有肌緊

7、張或皮膚感覺過敏局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏 軀體性腹痛（腹膜皮膚反射痛）軀體性腹痛（腹膜皮膚反射痛） 具有脊髓節(jié)段性神經分布的特點具有脊髓節(jié)段性神經分布的特點 程度劇烈而持續(xù)程度劇烈而持續(xù) 伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛 一般代表有腹膜受侵。一般代表有腹膜受侵。診斷思路診斷思路1.病史及體檢病史及體檢1、年齡、年齡 性別性別 嬰幼兒嬰幼兒 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 幼兒幼兒 腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等 青壯年青壯年 急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷 導致臟器破裂內出血等導致臟器破裂

8、內出血等 老年人老年人 胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎 婦科疾病婦科疾病 急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂 卵巢囊腫蒂扭轉、子宮破裂穿孔、痛經卵巢囊腫蒂扭轉、子宮破裂穿孔、痛經 男性男性 潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女 女性女性 急性膽道疾病、胰腺炎女多于男急性膽道疾病、胰腺炎女多于男 2、既往史、既往史 有類似發(fā)作史有類似發(fā)作史 應考慮膽石癥、膽囊炎應考慮膽石癥、膽囊炎 泌尿系結石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急泌尿系結石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、

9、穿孔、疝反復嵌頓，胃腸神經官能癥等反復嵌頓，胃腸神經官能癥等 手術史手術史 胃次全切除術后吻合口潰瘍胃次全切除術后吻合口潰瘍 出出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等或盆腔膿腫等3.常見臟器疼痛特點常見臟器疼痛特點（1）食管（）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病變水平（疼痛常在病變水平（T T1 1T T6 6） 可伴有吞咽困難和吞咽疼痛可伴有吞咽困難和吞咽疼痛(2)胃與十二指腸胃與十二指腸 (T7T9) 部位通常在中上腹，有時可偏右或左部位通常在中上腹，有時可偏右或左 疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛疼痛范圍較廣泛并

10、放射至背部或肩胛 具有以下特點具有以下特點 與飲食有關與飲食有關 可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕 常于夜間加重常于夜間加重 消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性 （3）胰腺）胰腺 疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛 頭部病變位于中線右側頭部病變位于中線右側 胰體病變痛在臍周或中線部位胰體病變痛在臍周或中線部位 胰尾病變在中線左側胰尾病變在中線左側 疼痛常可感覺于腰背部疼痛?？筛杏X于腰背部 疼痛通常為持續(xù)性且較重，但疼痛通常為持續(xù)性且較重，但 有時可以輕微有時可以輕微（4）膽道（T6T10） 膽囊的疼痛和

11、壓痛通常位于右上腹膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹 膽管的疼痛位于劍突下或中上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛間區(qū)疼痛常放射到右肩胛間區(qū) 起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸與黃疸（5）小腸（T10） 疼痛都位在臍周疼痛都位在臍周 通常為絞痛性質通常為絞痛性質(6)結腸（結腸（T8T12）部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之間，部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之間， 升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍 左，直腸在恥骨上或腰骶部左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質疼痛可為絞痛性質可因排便或排氣可因排便或排氣 減輕減輕可

12、伴有排膿血或粘液可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（）腎與輸尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側腰部可有壓痛和側腰部可有壓痛和 叩擊痛叩擊痛泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內側。和大腿內側?？砂橛信拍蛲椿蜓蚩砂橛信拍蛲椿蜓颍?）婦科疾?。D科疾病與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹疼痛主要在下腹 與月經有關；可有停經史，疼痛發(fā)生在月經與月經有關；可有停經史，疼痛發(fā)生在月經

13、 中期或中期后中期或中期后 可有內出血癥狀可有內出血癥狀 陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛 的腫塊的腫塊4、依急性腹痛部位診斷、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛：多為肝膽系統，胃或十劍突下及（或）右上腹痛：多為肝膽系統，胃或十 二指腸、結腸肝曲、右下肺、右側二指腸、結腸肝曲、右下肺、右側 胸膜或右隔下、右腎病變胸膜或右隔下、右腎病變 劍突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、結腸劍突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、

14、結腸 脾曲、左下肺、左側胸膜、左隔下、心臟或心包脾曲、左下肺、左側胸膜、左隔下、心臟或心包病變及左腎病變病變及左腎病變 腰腹部、臍旁痛腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變腎、輸尿管病變臍周痛臍周痛 小腸病變、網膜、腸系膜淋巴結、小腸病變、網膜、腸系膜淋巴結、 橫結腸等橫結腸等右下腹痛右下腹痛 回腸末端、回盲部、闌尾、右側腹股回腸末端、回盲部、闌尾、右側腹股 溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變左下腹痛左下腹痛 左半結腸、左側腹股溝疝、左側卵巢、左半結腸、左側腹股溝疝、左側卵巢、 輸卵管等病變輸卵管等病變臍下腹痛臍下腹痛 膀胱、子宮或盆腔病變膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定 急

15、性彌漫性腹急性彌漫性腹 膜炎、消化道膜炎、消化道 穿孔，梗阻或穿孔，梗阻或 缺 血 性 病 變 、 腹 型 紫 癜 ，缺 血 性 病 變 、 腹 型 紫 癜 ， 瘧疾、流感及風濕熱、糖尿瘧疾、流感及風濕熱、糖尿 病、尿毒癥或神經官能癥等病、尿毒癥或神經官能癥等5、起病方式、起病方式突發(fā)劇痛突發(fā)劇痛 腸道蛔蟲、結石嵌頓、疝嵌腸道蛔蟲、結石嵌頓、疝嵌 頓、急性膽囊炎或胰腺炎、頓、急性膽囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心絞痛等梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛 急性膽囊急性膽囊 炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿

16、穿 孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉等孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉等6、伴發(fā)病癥、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱 先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需 手術治療手術治療 先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產科先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產科疾疾 病，常需手術治療病，常需手術治療伴嘔吐 多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸 梗阻、結石嵌頓梗阻、結石嵌頓 胃型感冒、腸套疊、神經官能癥等胃型感冒、腸套疊、神經官能癥等伴腹脹 急性胃擴張，麻痹性腸梗阻、便秘、急性胃擴張，麻痹性腸梗阻、便秘、 尿潴留等尿潴留等 伴黃疸 多為肝膽系統的炎癥、結石、腫瘤等多為肝膽系統的炎癥、結石、腫瘤等 7、與

17、排便的關系、與排便的關系腹痛伴腹瀉腹痛伴腹瀉 多為炎癥多為炎癥腹痛伴血便腹痛伴血便 腸梗阻、腸套疊、壞死腸梗阻、腸套疊、壞死 性腸炎性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣腹痛伴便秘或停止排便、排氣 腸梗阻、便秘腸梗阻、便秘 8、伴休克、伴休克急性內出血急性內出血:異異 位妊娠破裂或腹腔內臟器位妊娠破裂或腹腔內臟器 破裂破裂 急性穿孔致彌漫型腹膜炎急性穿孔致彌漫型腹膜炎 腹腔內臟器或卵巢囊腫蒂扭轉腹腔內臟器或卵巢囊腫蒂扭轉 腹腔內急性血管性病變腹腔內急性血管性病變 急性心肌梗死或休克型肺炎急性心肌梗死或休克型肺炎 輔助檢查輔助檢查血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線線檢

18、查等檢查等超聲波檢查超聲波檢查 對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索定的診斷線索內鏡、內鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術。診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術。 超聲在急腹癥診斷中的評價超聲在急腹癥診斷中的評價超聲在急診中應用廣泛，檢出率高。通過超聲在急診中應用廣泛，檢出率高。通過超聲檢查，可確定病因，決定分科和是否超聲檢查，可確定病因，決定分科和是否需要手術和選擇手術方式。需要手術和選擇手術方式。多數受檢者在術前能做出明確診斷，從而多數受檢者在術前能做出明確診斷，從而降低了創(chuàng)傷探查率。降低了創(chuàng)傷探查率。對于不能獲及肯定診斷者，也可縮小疾病對于不能獲及肯定診斷者，也可縮小疾病可能范圍，并可作出鑒別診斷?？赡芊秶?，并可作出鑒別診斷。國內外學者報道