急診病人的急救和護(hù)理

1、常熟市中醫(yī)院(新區(qū)醫(yī)院)鮑 琴l “急診”這個(gè)概念中,包含了一個(gè)不可預(yù)知的情況,需要用不同的方式來(lái)判斷,決定預(yù)以立即的醫(yī)療措施來(lái)挽救生命,搶救功能.l 隨著急診和創(chuàng)傷病人的迅速增多,急診醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,對(duì)護(hù)士的整體素質(zhì)提出了更高的要求.l 快速將急診病人按其所需緊急分類是急診醫(yī)護(hù)人員的重要工作和責(zé)任之一。由于急診病人病情復(fù)雜、緊急，因此不僅要求急診工作人員應(yīng)具有內(nèi)科、外科、中毒學(xué)、心理學(xué)(特別是群體心理學(xué))和精神病學(xué)的廣博知識(shí)，還需要在緊急狀態(tài)下能把這些知識(shí)轉(zhuǎn)化為迅速有效行動(dòng)的能力。一般說(shuō)，負(fù)責(zé)病人分類的應(yīng)該是訓(xùn)練育素和最有經(jīng)驗(yàn)的人。 l 經(jīng)過(guò)快速分類之后，對(duì)那些只有經(jīng)過(guò)搶救、處理才能存活

2、的急診病人給予最優(yōu)先的救治，這樣會(huì)使有限的醫(yī)療作用得到最大程度的發(fā)揮。l 急診醫(yī)護(hù)人員在急診病人到來(lái)時(shí)不僅需要進(jìn)行初步評(píng)估、判斷病情類別，排列救治次序，并需要不斷對(duì)等待救治的病人病情進(jìn)行及時(shí)的觀察，必要時(shí)，需要對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估、分類，更改就診次序和緊急處理方式。l1、目的：分清病人的輕、重、緩、急，決定就診次序l2、病情級(jí)別劃分：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)l1）1級(jí)：如果得不到緊急救治很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。（心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒）l2）2級(jí)：有潛在性危及生命的可能。（心腦血管意外、嚴(yán)重的骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、突發(fā)而劇烈的頭痛、開(kāi)放性創(chuàng)傷

3、、兒童高熱）l3）3級(jí)：急性癥狀不能緩解的病人。（高熱寒顫、嘔吐、閉合性骨折）l4）4級(jí)：慢性疾病急性發(fā)作的病人。（哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)）l3、預(yù)檢分診的原則：l一般由熟悉業(yè)務(wù)責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任預(yù)檢分診護(hù)士，必須堅(jiān)守崗位，根據(jù)病情輕重緩急，優(yōu)先安排病情危重者診治，急救病人一般先搶救后掛號(hào)，但要做好解釋工作，對(duì)嬰幼兒及老年患者酌情予以照顧。 l4緊急啟動(dòng)院內(nèi)急診救護(hù)保障體系l1）前提：遇到由于各種自然災(zāi)害或人為因素危及人民群眾生命安全或造成人員批量傷亡的突發(fā)事件時(shí)啟動(dòng)。預(yù)檢分診護(hù)士迅速向總值班匯報(bào)，而且必須大致了解該情況及傷員數(shù)量，通報(bào)給院突發(fā)事件醫(yī)療救治小組。l2）成立四

4、個(gè)救護(hù)組織，并將批量傷病員也分四組lA、組織指揮組C、手術(shù)救治組（46名）lB、生命支持組（46名） D、后勤保障組l生命支持組：紅色標(biāo)記并編號(hào)分流到搶救室和監(jiān)護(hù)室l立即手術(shù)組：白色標(biāo)記并編號(hào)分流到手術(shù)室和清創(chuàng)室l延期手術(shù)組：黃色標(biāo)記并編號(hào)分流到外科病房l治療觀察組：綠色標(biāo)記并編號(hào)分流到內(nèi)科病房和觀察室l 護(hù)士接診后，首先觀察病人意識(shí)，精神狀態(tài)，測(cè)T、P、R、BP，查看雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)光反射、敏感度，除注意病人主訴外，可通過(guò)自己的眼、耳、鼻、口、手等感覺(jué)器官感受病人的癥狀和體征，進(jìn)行輔助分析判斷。 l 1、用鼻聞：病人是否有異樣的呼吸氣味（乙醇味、呼吸的酸味、化膿性傷口的氣味、農(nóng)藥味）l2、用

5、耳聽(tīng)：病人的呼吸、咳嗽、有無(wú)異常雜音或短促呼吸l3、用眼看：病人主訴的癥狀表現(xiàn)程度如何，哪些癥狀未提到，觀察病人的面色有無(wú)蒼白、發(fā)紺，頸靜脈有無(wú)怒張l4、用手摸：測(cè)脈搏了解心率、心律及周圍血管充盈度，可以探知皮溫和毛細(xì)血管充盈度，觸摸疼痛部位，了解涉及范圍及程度。l分以下三步進(jìn)行：l在院前急救現(xiàn)場(chǎng)或當(dāng)病人被送入急診室后，先用12分鐘快速進(jìn)行ABBCS法評(píng)估：l A(airway)：氣道。檢查氣道是否通暢、口腔內(nèi)有無(wú)異物及大量分泌物，有無(wú)舌后墜，必要時(shí)用喉鏡檢查。l B(breathing)：呼吸。檢查呼吸動(dòng)度和頻度，估計(jì)呼 吸效率，檢查胸壁有無(wú)傷口及擠壓痛。l B(blood)：出血。檢查所有

6、從體表能控制的主要出血部位。l C(circulation)：循環(huán)。檢查脈搏是否存在、頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。l S(sensation)：感知覺(jué)。檢查患者對(duì)問(wèn)話的反應(yīng)狀態(tài)，必要時(shí)可作疼痛刺激試驗(yàn)。l 進(jìn)行完以上快速初步評(píng)估之后，即可對(duì)病人進(jìn)行優(yōu)先分類處l理、轉(zhuǎn)運(yùn)。為了不至遺漏重要病情，應(yīng)迅速、簡(jiǎn)單、徹底對(duì)全l身情況進(jìn)行分項(xiàng)檢查、評(píng)估?？砂匆韵马樞蛟?10分鐘內(nèi)完l成檢查： l C(cardiac)：心臟。 R(respiratory)：呼吸。l A(abdomen)：腹部。 S(spine)：脊髓。 H(head)：頭部。 P(pelvis)：腎臟。l L(1imb)：四肢。 A(arteries

7、)：動(dòng)脈。l N(nerves)：神經(jīng)。l 如果能熟記CRASHPLAN這個(gè)單詞，依次序進(jìn)行多個(gè)系統(tǒng)l詳細(xì)檢查，將會(huì)很快了解急診問(wèn)題大致所在，然后按部位、l傷情輕重、緩急配合搶救。l在結(jié)束資料收集前，應(yīng)根據(jù)病情的程度，用15分鐘進(jìn)行再評(píng)估：l 1重新測(cè)定血壓、脈搏、呼吸及體溫l 2如果需要，盡可能再證實(shí)一下已發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征l 3周期性(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))重復(fù)檢查與病情有關(guān)的重要體征。必要時(shí)重新進(jìn)行全面檢查。l 評(píng)估時(shí)要注意：不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的病情更嚴(yán)重或更可能危及生命。因此一定不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上。l 對(duì)單個(gè)病人急診的常規(guī)優(yōu)先處理順序下，但應(yīng)盡量同時(shí)進(jìn)行：l 1恢復(fù)血循

8、環(huán)。l 2立即處理通氣或氣道問(wèn)題，包括閉合胸部 傷口，清除口腔內(nèi)異物及分泌物等。l 3立即對(duì)外表能控制的重要出血進(jìn)行止血。l 4固定重要部位的骨折。l 5抗休克，糾正嚴(yán)重的代謝及內(nèi)分泌紊 亂。l 6恢復(fù)和保持正常體溫。l 7如為感染性疾病，應(yīng)積極治療嚴(yán)重的感染。l 8處理廣泛的軟組織損傷。l 9治療其他的特殊急診問(wèn)題。l 三人以上同時(shí)受傷或中毒即稱為成批傷。成批傷優(yōu)先分類是l按病人病情、救治前途分類，以決定病人救治的先后次序。l 1原則l (1)認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果用統(tǒng)一顏色或方法做出標(biāo)記。l (2)優(yōu)先處理傷情危及生命或肢體，且及時(shí)處理可存活、否則可能死亡的危重病人。l2方法優(yōu)先分類必

9、須有序、有效地統(tǒng)一進(jìn)行。如果是現(xiàn)場(chǎng)急救，轉(zhuǎn)送病人到達(dá)首診醫(yī)院后還必需再次進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)先分類。l (1)收集資料并按ABBcs初步評(píng)估、cRAsHPLAN法進(jìn)一步評(píng)估。危急時(shí)可僅進(jìn)行ABB初步評(píng)估。l (2)即刻穩(wěn)定病情，但不可卷入費(fèi)時(shí)的處理中。l (3)按病情緊急程度分級(jí).l(4)作出顏色標(biāo)志：為方便現(xiàn)場(chǎng)搶救、及時(shí)轉(zhuǎn)送和清點(diǎn)病人，現(xiàn)已在成批傷搶救中廣泛采用顏色標(biāo)記分類?？捎貌噬浱?hào)筆在病人前額標(biāo)記數(shù)字和病情；也可用彩色標(biāo)牌或不干膠置于患者頸部、前胸、手腕等處。 l1、 藥品、物品四固定：l定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、消毒和維修l2、 人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)陣以待l必須堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救病

10、人，如需暫時(shí)離開(kāi)，必須與有關(guān)人員聯(lián)系、交接、請(qǐng)假l3、 各種搶救器械、性能良好、完備狀態(tài)，每班交接檢查：充電、補(bǔ)充、清潔整理l心搏驟停心搏驟停l（心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)及自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸器的使用）l1、判斷：突然意識(shí)喪失和頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失l2、定義：指心臟突然停止跳動(dòng)、有效泵血功能消失，引起全身缺氧缺血。 l3、原因：l1）心源性的：急性心肌梗死，急性心肌炎l2）非心源性的：氣管異物、燒傷、煙霧吸入、溺水、窒息等所致氣道阻塞， 腦血管意外，頭部外傷，藥物過(guò)量、中毒、過(guò)敏，嚴(yán)重缺鉀和嚴(yán)重高血鉀，電擊、雷擊，麻醉和手術(shù)中的意外。l4、 急救原則和護(hù)理配合： l1）立即行心肺復(fù)蘇，減

11、少搬動(dòng)，在心肺復(fù)蘇同時(shí)了解病因，性質(zhì)，以采取針對(duì)性措施。迅速接上心電監(jiān)護(hù)，連接除顫儀，準(zhǔn)備自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀。 l2）建立靜脈輸液和給藥通路l3）做好相應(yīng)記錄l4）全力以赴，搶救必須至復(fù)蘇或尸斑出現(xiàn)，不可輕易放棄。 l1、定義：是大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制引起腦功能嚴(yán)重障礙的病理狀態(tài)。l2、特征：生命體征（呼吸、心跳）存在而意識(shí)喪失，對(duì)外界的各種刺激缺乏反應(yīng)。l3、原因：l1）顱腦病變：腦血管疾病（腦出血、腦梗塞、腦腫瘤），顱腦外傷，感染（腦炎、腦膜炎）。l2）腦結(jié)構(gòu)以外的病變：內(nèi)分泌與代謝障礙（酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、肝昏迷），急性感染性疾?。〝⊙Y、感染性休克），化學(xué)性中毒（有

12、機(jī)磷農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、安眠藥中毒），物理因素及其他（中暑、電擊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、妊高征）l4、 急救原則和護(hù)理配合：l1）迅速使病人安靜平臥，下頜抬高以使呼吸道通暢。l2）松解腰帶、領(lǐng)扣，隨時(shí)清除口咽中分泌物。l3）心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。l l4）及時(shí)開(kāi)放靜脈通路。l 5）呼吸暫停者給予人工呼吸、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。l6）血壓低者注意抗休克。l7）注意保暖，盡量少搬動(dòng)病人。l1、定義：某些物質(zhì)進(jìn)入人體后，在一定條件下與體液、組織相互作用損害組織，破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂稱為中毒，引起中毒的外來(lái)物質(zhì)稱毒物。

13、毒物如果毒性較劇或大量地突然進(jìn)入人體內(nèi)，迅速引起癥狀甚至危及生命稱為急性中毒。l2、原因：誤服、自服、沾染l3、急救原則和護(hù)理配合：l1）立即詢問(wèn)病人，服的何種藥，服多少，若病人拒答或意識(shí)不清，立即查線索，問(wèn)家屬，了解病人周圍環(huán)境有否遺留藥瓶、藥袋，缺了多少，標(biāo)本化驗(yàn)。l2）急救突出四個(gè)字：快、穩(wěn)、準(zhǔn)、動(dòng)，快即迅速，穩(wěn)即沉著鎮(zhèn)靜，大膽果斷，準(zhǔn)即判斷準(zhǔn)確，不要采用錯(cuò)誤方法急救，動(dòng)即觀察動(dòng)態(tài)出現(xiàn)的癥狀，措施是否對(duì)癥。l3）迅速建立靜脈輸液及用藥通道，遵醫(yī)矚迅速給藥對(duì)癥處理。l4、急性中毒的急救技術(shù)：除毒、解毒、對(duì)癥三步急救l1） 誤服和自服：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、透析、利尿、靜脈輸液l2） 沾染：皮膚

14、上可將污染的衣服脫去 微溫水反服沖洗身體，常用清水，堿性毒物可用醋酸或12%稀鹽酸沖洗，酸性毒物可用肥皂水或小蘇打水沖洗。眼內(nèi)沾染可用0.9%鹽水或清水沖洗510分鐘，酸性毒物可用2%碳酸氫鈉液沖洗，堿性毒物可用3%硼酸液沖洗，然后點(diǎn)0.25%氯霉素眼藥水，涂0.35%金霉素眼膏防感染。l、定義：指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。具有發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情嚴(yán)重而復(fù)雜等特點(diǎn)，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。l、原因：1）炎癥性 2）穿孔或破裂性 3）梗阻或絞窄性 4）內(nèi)出血性 5）損傷性 l、急救原則和護(hù)理配合：l1）密切觀察生命體征和一般情

15、況及腹部體征變化（T P R BP,神志，面色，末梢循環(huán)，皮膚彈性溫度，尿量等）l2）迅速開(kāi)放靜脈通路l3）術(shù)前準(zhǔn)備：配血備血、生化檢查、B 超、腹部平片。l4）有休克積極抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制感染，防止并發(fā)癥l5）遵循五禁四抗原則：禁食、水，禁熱敷，禁用瀉藥、灌腸、禁用止痛藥、禁止活動(dòng)；抗感染、抗水電解質(zhì)紊亂、抗酸堿失衡、抗腹脹；l1、原因：高處墜落、車禍、工傷、群毆l2、分類：多發(fā)傷，多處傷，復(fù)合傷，聯(lián)合傷l 1）多發(fā)傷：同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷。l2）多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。l l3）復(fù)合傷：指兩種以上的致傷因素或相

16、繼作用于人體所造成的損傷。l4）聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部又有腹部損傷稱胸腹聯(lián)合傷l3、早期處理：包括現(xiàn)場(chǎng)急救，運(yùn)送，復(fù)蘇，抗休克，重要臟器傷的?？铺幚淼纫幌盗写胧?， 無(wú)論哪個(gè)步驟處理不當(dāng)都會(huì)影響傷員的安全。l1、定義：是因出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、心臟疾患等原因引起急性循環(huán)功能不全，組織和器官氧合和血液灌注不足，微循環(huán)淤滯，普遍性細(xì)胞缺氧而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。l2、病因：l1）血容量不足低血容量性休克：大量出血，失水（嘔吐、腹瀉），大量排尿，失血漿（燒傷、腹膜炎、創(chuàng)傷、炎癥）l2）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克：撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷，沖擊傷l3）感染中毒性休克：細(xì)菌，

17、病毒l4）過(guò)敏過(guò)敏性休克：藥物（青霉素、鏈霉素），生物制品等l5）心源性因素心源性休克：心肌梗塞，心包填塞，嚴(yán)重心律失常l6)神經(jīng)源性因素神經(jīng)源性休克：麻醉意外，劇痛，腦脊髓損傷l3、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的急救和護(hù)理配合l1）止血，止痛，包扎：首先要控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，一般用敷料加壓包扎止血（3M止血繃帶）。疼痛也可引起休克，可遵醫(yī)囑注射止痛藥，但要注意其抑制呼吸的付作用，嚴(yán)重顱腦損傷或胸部損傷伴呼吸困難者慎用。l2）迅速建立有效靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征（T P R BP ,面色，皮溫），一般建立二條靜脈通路，穿刺困難的予以深靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)，一條作為擴(kuò)容：生理鹽水、代血漿

18、、輸血，另一條輸入各種搶救藥。 l3）吸入氧氣，保持呼吸道通暢，迅速清除口腔及呼吸道的分泌物及異物，必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。l 4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保暖，避免受寒加重休克。 l5）做好術(shù)前準(zhǔn)備：多數(shù)創(chuàng)傷性失血病人同時(shí)伴有多處損傷、骨折、腹部臟器破裂，需及時(shí)手術(shù)止血及清創(chuàng)。需手術(shù)的病人在抗休克同時(shí)做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備（備血、B超、腹穿、化驗(yàn)），一切護(hù)理操作均要快而準(zhǔn)確。l4、護(hù)理觀察：及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。l1）神志與表情：休克早期，病人神志清，精神緊張或煩燥，焦慮，隨著休克加重進(jìn)入失代償期，可以表現(xiàn)為表情淡漠，意識(shí)模糊，感覺(jué)遲鈍甚至昏迷。 l2）脈搏，血壓，脈壓差改變：休克初期脈搏加快，隨病情進(jìn)展，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)心率不齊。休克晚期脈搏微細(xì)緩慢甚至摸不到。血壓與壓差初期代償性血管收縮，血壓可以保持或接近正常。嚴(yán)密觀察P、BP變化是搶救休克的關(guān)鍵，搶救過(guò)程中1015分鐘測(cè)生命體征一次。l3）呼吸和尿量監(jiān)測(cè)：大部分休克病人均伴有