老年性高血壓的最新指南與治療

1、主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療老年高血壓的定義 2006年WHO建議根據(jù)各國社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）以65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為60歲。老年高血壓 根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義： 收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg。 老年人血壓的測量 一般測量患者坐

2、位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平； 與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。 知曉率、治療率和控制率Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。年齡60歲、60-79歲和80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我國，老年高血壓患者治療率僅32.2% ，控制率僅7.6%。 老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研究顯示，年齡90%。20

3、02 年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。 老年高血壓的臨床特點(diǎn) 收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診 主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療2013年多個(gè)高血壓指南相繼發(fā)布AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途高血壓控制有效途徑科學(xué)建議徑科學(xué)建議JNC 8ASH/ISH社區(qū)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐高血壓管

4、理臨床實(shí)踐指南指南11月月15日日12月月17日日12月月18日日6月月15日日ESH高血壓指南高血壓指南 2013ESH老年人的治療策略老年人的治療策略治療策略和降壓藥物選擇的建議治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)SBP 160 mmHg 的老年人，很強(qiáng)的證據(jù)支持的老年人，很強(qiáng)的證據(jù)支持SBP降低到降低到 150 -140 mmHgIA對(duì)于對(duì)于80歲的合適的老年人，歲的合適的老年人，SBP 140 mmHg時(shí)可考慮藥物時(shí)可考慮藥物治療，如果能夠耐受，目標(biāo)治療，如果能夠耐受，目標(biāo)SBP 140 mmHgIIbC對(duì)于初始對(duì)于初始SBP 160 mmHg 的的80歲以上的

5、老年人，只要身體歲以上的老年人，只要身體和精神狀態(tài)允許，建議和精神狀態(tài)允許，建議SBP降低到降低到 150 -140 mmHgIB對(duì)于體弱的老年人，建議根據(jù)臨床治療的監(jiān)測結(jié)果，由醫(yī)生對(duì)于體弱的老年人，建議根據(jù)臨床治療的監(jiān)測結(jié)果，由醫(yī)生決定是否采取降壓藥物決定是否采取降壓藥物IC如果患者到了如果患者到了80歲，且對(duì)降壓藥物耐受良好，可以考慮繼續(xù)歲，且對(duì)降壓藥物耐受良好，可以考慮繼續(xù)堅(jiān)持治療堅(jiān)持治療IIaC所有類別降壓藥物對(duì)老年患者都適用，盡管利尿劑和鈣拮抗所有類別降壓藥物對(duì)老年患者都適用，盡管利尿劑和鈣拮抗劑對(duì)劑對(duì)ISH患者更為推薦患者更為推薦IAJournal of Hypertension

6、2013, 31:128113572013ESH降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物 目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無論是目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療合于高血壓的初始和維持治療- 利尿劑利尿劑( (噻嗪類噻嗪類/ /氯噻酮氯噻酮/ /吲噠帕胺吲噠帕胺) )- Beta Beta阻滯劑阻滯劑- 鈣拮抗劑鈣拮抗劑-

7、 ACEI ACEI- ARB ARBJournal of Hypertension 2013, 31:128113572013美國新指南對(duì)血壓目標(biāo)值的不同要求SBPDBP AHA/ACC/CDC140mmg Hg90mmg HgJNC 860歲患者歲患者 140mmg Hg 60歲患者歲患者 150mmg Hg90mmg HgASH/ISH80歲患者歲患者 140mmg Hg 80歲患者歲患者 150mmg Hg（如合并（如合并CKD或或DM等高危因素，等高危因素，則則140mmg Hg）90mmg HgJNC 8AHA/ACC/CDCASH/ISH1級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（SBP140-159

8、或或DBP90-99）：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可采用噻）：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可采用噻嗪類利尿劑嗪類利尿劑2級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（SBP160或或DBP100)：推薦兩藥聯(lián)合：噻嗪類利尿劑聯(lián)合：推薦兩藥聯(lián)合：噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB、 ACEI或或CCB；或；或ACEI聯(lián)合聯(lián)合CCB60歲以下的白人和其他非黑人：歲以下的白人和其他非黑人：ARB或或ACEI60歲的白人和其他非黑人：歲的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪類利尿劑（或噻嗪類利尿劑（ACEI或或ARB也可考慮）也可考慮）黑人：黑人：CCB或噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑非黑人：噻嗪類利尿劑、非黑人：噻嗪類利尿劑、CCB、ARB或或ACEI一般黑人

9、：一般黑人：CCB或噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑美國新指南對(duì)一線降壓藥的推薦 JNC8 JNC8指南對(duì)老年患者降壓治療的推指南對(duì)老年患者降壓治療的推薦薦 對(duì)于6060歲及以上的普通人群，起始接受降壓藥物治療的SBPSBP150mmHg150mmHg或DBPDBP90mmHg90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為150/90mmHg150/90mmHg（強(qiáng)烈推薦-A-A級(jí)） 基于推薦1的推論推薦 年齡6060歲的患者，如果藥物治療使達(dá)標(biāo)的SBPSBP更低( (比如140mmHg)140mmHg)且耐受性較好、對(duì)健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需進(jìn)行調(diào)整（專家意見-E級(jí)）主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療

10、帶來的啟示指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療老年人降壓治療臨床試驗(yàn)老年收縮期高血壓研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP）瑞典老年高血壓研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H）歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur）中國收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in China,

11、 Syst-China）老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE）高齡老年人高血壓試驗(yàn)（Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET）日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）老年高血壓人群RCT回顧SHEPSyst-EurHYVETJATOSVALISH例數(shù)例數(shù)4

12、,7364,6953,8454,4183,260入組入組SBP160-219160-219160-199160160目標(biāo)目標(biāo)SBP148150150140140達(dá)到達(dá)到SBP142151144136137卒中卒中36%42%NSNSNSCVD32%31%34%NSNS死亡率死亡率NSNS21%NSNS老年高血壓的治療目標(biāo) 主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對(duì)于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率。推薦將收縮壓150/90mmHg 作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至

13、140/90mmHg以下。老年高血壓的治療目標(biāo)高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)治療策略：首先將血壓降低至150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到140/90mmHg。降壓治療J形曲線現(xiàn)象血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過度降低血壓也可影響各重要臟器的血流灌注，同樣對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。冠心病患者舒張壓水平低于6570mmHg時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危險(xiǎn)，對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過度降低舒張壓。卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。而降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓患者預(yù)防卒中尤為重要。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓

14、下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。最新歐美高血壓指南對(duì)于老年高血壓的治療均強(qiáng)調(diào)基于最新歐美高血壓指南對(duì)于老年高血壓的治療均強(qiáng)調(diào)基于已有臨床試驗(yàn)證據(jù)，推薦老年人的血壓控制目標(biāo)為已有臨床試驗(yàn)證據(jù)，推薦老年人的血壓控制目標(biāo)為 140-150/90mmHg老年高血壓降壓目標(biāo)值的推薦老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣 減少鈉鹽的攝入減少鈉鹽的攝入 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu) 減少脂肪及飽和脂肪酸攝入減少脂肪及飽和脂肪酸攝入 增加不飽和脂肪酸攝入增加不飽和脂肪酸攝入 增加膳食

15、纖維攝入增加膳食纖維攝入 戒煙、避免吸二手煙戒煙、避免吸二手煙 限制飲酒限制飲酒 適當(dāng)減輕體重適當(dāng)減輕體重 規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡 老年高血壓的治療策略小劑量開始，平穩(wěn)降壓； 慎重選藥，嚴(yán)密觀察； 多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)； 因人而異，個(gè)體化治療 監(jiān)測立位血壓，避免低血壓； 重視家庭自測血壓及24小時(shí)血壓測量老年高血壓的藥物治療 合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，更重要的是降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。 理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效； 安

16、全性好，不良反應(yīng)少； 服用簡便，依從性好。 常用降壓藥物常用降壓藥物分五類：鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及 -受體阻滯劑。利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。利尿劑 降壓治療臨床試驗(yàn)表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐美指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。利尿劑應(yīng)作為老年高血壓聯(lián)合用藥的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老

17、年高血壓患者。使用利尿劑時(shí)應(yīng)從小劑量開始；肌酐清除率30ml/ min/1.73 m2者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。鈣拮抗劑（CCB）推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對(duì)禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。CCB 對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)作用存在明顯差異。 ACEI與ARB ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，尤其適

18、用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，使用ACEI或ARB時(shí)需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。 -受體阻滯劑 雖有爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及 II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。-受體阻滯劑 一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。合并癥狀性前列腺增生癥的老年患者可選用-受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓，根據(jù)

19、治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。大型臨床終點(diǎn)隨訪試驗(yàn)證實(shí)：多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合2種以上降壓藥物JACC, 2011;57:20372114新型單片聯(lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國專家共識(shí) 推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī)1、推薦、推薦起始治療起始治療使用使用SPC的老年患者的老年患者 2級(jí)或以上高血壓級(jí)或以上高血壓 高于靶目標(biāo)值高于靶目標(biāo)值20/10 mm Hg 伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床 疾患的高?；颊呒不嫉母呶；颊咝滦蛦纹?lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國專家共識(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī) 2. 推薦推薦加用或換用加用或換用SPC的老年患者的

20、老年患者 單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可加用加用SPC 已使用已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用換用SPC 已使用已使用2種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，可種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，可換用換用SPC提高依從性提高依從性 3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無禁忌證），一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZ SPC可作為其藥物方案的組成部分?？勺鳛槠渌幬锓桨傅慕M成部分。氯沙坦HCTZ顯著降低67歲以上老年患者首要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)

21、險(xiǎn)達(dá)21%年齡（歲）年齡（歲）中位年齡（歲）中位年齡（歲）風(fēng)險(xiǎn)比及風(fēng)險(xiǎn)比及95% CI二分位二分位67611.03 (0.82-1.28), P=0.80967720.79 (0.69-0.91), P=0.001三分位三分位63591.05 (0.78-1.40), P=0.09163-71670.86 (0.70-1.07), P=0.17071740.78 (0.66-0.92), P=0.004四分位四分位61570.87 (0.62-1.22), P=0.4361-67641.16 (0.86-1.56), P=0.3467-73700.83 (0.67-1.03), P=0.097

22、3760.75 (0.62-0.91), P=0.003五分位五分位60570.92 (0.64-1.34), P=0.6760-65621.20 (0.86-1.69), P=0.2965-69670.80 (0.59-1.08), P=0.1469-74710.77 (0.61-0.97), P=0.02574760.81 (0.66-0.98), P=0.034合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病慢性心力衰竭房顫糖尿病腎功能不全腦卒中老年高血壓合并冠心病血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。如無禁忌癥，首選-受體阻滯劑。對(duì)于血壓難以控制的患者，可使用長效CCB。老年高血壓合并慢性心力衰

23、竭血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，80 歲以上高齡老年患者140/90mmHg。若無禁忌證，首選 ACEI、 -受體阻滯劑、 利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。 ACEI不能耐受時(shí)可用 ARB 替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI 或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選 ACEI 或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。 老年高血壓合并腎功能不全血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，80 歲以上高齡老年患者140/90mmHg。若無禁忌證首選 ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。老年高血壓合并腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。 急性腦出血SBP180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。 有高血壓