腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性講解

1、臨床臨床腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)基本概念腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)基本概念及耐受性問題及耐受性問題 臨床營養(yǎng)的新概念（臨床營養(yǎng)的新概念（PE與與EN聯(lián)合營養(yǎng)）聯(lián)合營養(yǎng)）中心靜脈，包括中心靜脈，包括PICC周圍靜脈周圍靜脈治療治療 腸瘺腸瘺 痊愈痊愈支持支持 減少手術(shù)并發(fā)癥減少手術(shù)并發(fā)癥要素型要素型非要素型非要素型疾病特異型疾病特異型組件型組件型輸液泵應(yīng)用輸液泵應(yīng)用 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良: :因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響 營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)：通常描述蛋白質(zhì)- -能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良(pro

2、tein-energy (protein-energy malnutrition, PEM)malnutrition, PEM)，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局 營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定： 由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂

3、營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念與定義的概念與定義 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 l 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥

4、型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良 突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測量值基本正常突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測量值基本正常 低蛋白血癥免疫功能受損低蛋白血癥免疫功能受損l 消瘦型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良 外觀消瘦外觀消瘦 , , 體重及人體測量值體重及人體測量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類l 混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良應(yīng)激應(yīng)激饑餓饑餓營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)狀況評定n營養(yǎng)評定：營養(yǎng)評定： 判斷病人有無營養(yǎng)不良判斷病人有無營養(yǎng)不良- -篩選篩選ScreenScreen 營養(yǎng)不良的類型和程度營養(yǎng)不良的類型和程度- -評價(jià)評價(jià)AssessmentAssessme

5、nt 營養(yǎng)支持后臨床效果評價(jià)的主要指標(biāo)營養(yǎng)支持后臨床效果評價(jià)的主要指標(biāo)n營養(yǎng)評定的內(nèi)容：營養(yǎng)和代謝營養(yǎng)評定的內(nèi)容：營養(yǎng)和代謝n營養(yǎng)評定方法：營養(yǎng)評定方法： 客觀觀察客觀觀察體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查主觀指標(biāo)主觀指標(biāo)病史、主訴病史、主訴臨床人體測量常用指標(biāo)臨床人體測量常用指標(biāo)n體重體重n上臂圍上臂圍n上臂肌圍上臂肌圍n三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度n腰圍、臀圍、腰臀比值腰圍、臀圍、腰臀比值n握力握力營養(yǎng)評價(jià)營養(yǎng)評價(jià)人體測量人體測量n體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個(gè)月個(gè)月 個(gè)月個(gè)月 理想體重的理想體重的20%20%n體質(zhì)指數(shù)（

6、）體質(zhì)指數(shù)（）體重身高（米）體重身高（米）n三頭肌皮褶厚度（）三頭肌皮褶厚度（）代表體內(nèi)脂肪儲備量代表體內(nèi)脂肪儲備量n上臂肌圍（上臂肌圍（AMCAMC）：）： 上臂中點(diǎn)周徑（上臂中點(diǎn)周徑（cmcm）3.143.14* *TSF(mm)TSF(mm)體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn)頭發(fā)頭發(fā)面色面色眼眼唇唇舌舌齒齒 齦齦 浮腫浮腫 皮膚皮膚 指甲指甲 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)WHOWHO專家委員會建議特別注意下列專家委員會建議特別注意下列1313個(gè)方面：個(gè)方面：評估方法評估方法n體重體重n體重變化體重變化n體重體重/ /身高指數(shù)身高指數(shù)(BMI)(BMI)n人體測量分析人體

7、測量分析(BIA)(BIA)kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer血漿蛋白血漿蛋白 n白蛋白白蛋白 35g/L 30g/L35g/L 排出量排出量n負(fù)氮平衡：負(fù)氮平衡： 氮攝入量氮攝入量 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 60 60 BMI BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 18.5-23 17-18.4 16-16.9 1690 80-90 60-80 90 80-90 60-80 60 30 30-25 24.9-20 30 30-

8、25 24.9-20 201500 1200-1500 800-1200 1500 1200-1500 800-1200 800 800 氮平衡（氮平衡（g g） + +1 -5 - -10 -10-15 1 -5 - -10 -10-15 -15 10% 10% 3 3個(gè)月內(nèi)體重丟失個(gè)月內(nèi)體重丟失 5% 5% n 營養(yǎng)攝入減少營養(yǎng)攝入減少 500 kcal/ 500 kcal/天天腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥n腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）n完全性腸梗阻完全性腸梗阻n無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?/p>

9、多發(fā)行創(chuàng)傷）n高流量的小腸瘺高流量的小腸瘺n有增加機(jī)會性感染可能的情況為相對禁忌癥有增加機(jī)會性感染可能的情況為相對禁忌癥蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002，63腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則 如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道功能的腸道 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道胃腸功能胃腸功能n消化吸收主要在小腸上段消化吸收主要在小腸上段n胃腸道消化和吸收有強(qiáng)大的儲胃腸道消化和吸收有強(qiáng)大的儲備備n胃腸吸收不

10、良胃腸吸收不良n運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙胃腸功能障胃腸功能障礙礙腸道運(yùn)動腸道運(yùn)動n蠕動蠕動 n推動推動 n食物種類影響腸道運(yùn)動食物種類影響腸道運(yùn)動n腸道運(yùn)動加快影響水分和電解質(zhì)吸收，導(dǎo)致腹瀉腸道運(yùn)動加快影響水分和電解質(zhì)吸收，導(dǎo)致腹瀉n腸道運(yùn)動不良可導(dǎo)致腸道運(yùn)動不良可導(dǎo)致 EN EN 制劑得不到充分消化制劑得不到充分消化運(yùn)動形式運(yùn)動形式吸收不良的原因吸收不良的原因部位部位機(jī)理機(jī)理舉例舉例胃胃急速排空急速排空胃酸過渡分泌胃酸過渡分泌胃切除術(shù)后傾倒胃切除術(shù)后傾倒胰腺胰腺酶和碳酸鹽分泌不酶和碳酸鹽分泌不足足慢性胰腺炎和胰腺慢性胰腺炎和胰腺癌癌膽道膽道膽汁生成障礙膽汁生成障礙慢性膽道阻塞慢性膽道阻塞小腸小腸吸收

11、面積減小吸收面積減小小腸切除、小腸切除、Crohns Crohns 病病 、放、放射腸炎射腸炎腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 水電平衡、酸堿平衡水電平衡、酸堿平衡 微量元素、維生素、礦物質(zhì)微量元素、維生素、礦物質(zhì) 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血癥低磷血癥再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥胃腸并發(fā)癥胃腸并發(fā)癥 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 消化吸收異常消化吸收異常 腹脹腹脹 腹瀉腹瀉 便秘便秘機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 置管置管 喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管 管道阻塞管道阻塞 誤吸誤吸再喂養(yǎng)綜合癥n再喂養(yǎng)綜合征是指在長期饑餓后提供再喂養(yǎng) (包括經(jīng)口攝食、 腸內(nèi)或腸外營養(yǎng))所引起的、 與代謝異常相

12、關(guān)的一組表現(xiàn), 包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。n預(yù)防的關(guān)鍵在于逐漸增加營養(yǎng)素?cái)z入量，包括口服及靜脈途徑。禁止攝入含糖量多的食物與飲品，可用少糖奶制品替代；禁止大量輸入葡萄糖液，可用脂肪乳劑或氨基酸制劑，從而減少糖在熱卡中的比例；還要進(jìn)行補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充維生素B1。饑餓后的營養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)該遵循“先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過渡”二十字原則，一周后再恢復(fù)至正常需要量。患者為什么會發(fā)生腹瀉？患者為什么會發(fā)生腹瀉？ occupiedoccupied為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？ 為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患

13、者會發(fā)生腹瀉？ 為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？ 為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？ 為什么患者會發(fā)生腹瀉？為什么患者會發(fā)生腹瀉？腹瀉的對策腹瀉的對策為什么患者有飽脹感為什么患者有飽脹感, , 惡心感與嘔吐感？惡心感與嘔吐感？為什么患者有飽脹感為什么患者有飽脹感, , 惡心感與嘔吐感？惡心感與嘔吐感？為什么患者有飽脹感為什么患者有飽脹感, , 惡心感與嘔吐感？惡心感與嘔吐感？為什么患者有飽脹感為什么患者有飽脹感, , 惡心感與嘔吐感？惡心感與嘔吐感？. 為什么患者會發(fā)生誤吸？為什么患者會發(fā)生誤吸？患者什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？患者什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？患者什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？患者

14、什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？ 患者什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？患者什么時(shí)候會發(fā)生誤吸？有 / 無 內(nèi) 鏡 輔 助長長 期期 內(nèi) 鏡 輔 助外 科 手 術(shù)胃管胃管 十二指腸十二指腸/空腸管空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口喂養(yǎng) 胃造口十二胃造口十二指腸指腸/空腸喂養(yǎng)空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇管飼途徑選擇 需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期短期鼻 飼 管經(jīng) 皮 導(dǎo) 管 喂養(yǎng)管材質(zhì)喂養(yǎng)管材質(zhì)管道材質(zhì)管道材質(zhì)聚氨酯聚氨酯 ？硅膠硅膠 ？PVC ?喂養(yǎng)泵的應(yīng)用l 預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞l減輕護(hù)理工作量危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的精確動力危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的精確動力腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵臨床使用推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵臨床使用推薦

15、意見n對接受對接受23周及以上周及以上EN，或長期（，或長期（6M）采用）采用PEG進(jìn)行進(jìn)行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）n對危重癥患者（如短腸綜合癥，對危重癥患者（如短腸綜合癥，IBD，部分腸梗阻，腸瘺，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時(shí)，推薦時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 （A）n血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 （A）中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，2008腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵臨床使用推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)

16、輸注泵臨床使用推薦意見n老年臥床患者進(jìn)行老年臥床患者進(jìn)行EN，推薦使用，推薦使用EN輸注泵。輸注泵。 （B）n對輸入對輸入EN的的“速度速度”較為敏感的患者，推薦使用。較為敏感的患者，推薦使用。 （D）n下述情況均推薦使用輸注泵：包括當(dāng)下述情況均推薦使用輸注泵：包括當(dāng)EN液粘度較高時(shí)液粘度較高時(shí)（如高能量密度的（如高能量密度的EN液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，當(dāng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)以準(zhǔn)確時(shí)間為基礎(chǔ)（在限定時(shí)間內(nèi)輸養(yǎng)時(shí)，當(dāng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)以準(zhǔn)確時(shí)間為基礎(chǔ)（在限定時(shí)間內(nèi)輸注完成）時(shí)，為避免在短時(shí)間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓注完成）時(shí)，為避免在短時(shí)間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時(shí)，家庭

17、的營養(yǎng)液時(shí)，家庭EN。（D）中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，中華醫(yī)學(xué)會場內(nèi)腸外營養(yǎng)分會，2008腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作指南腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵操作指南n腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專門為腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵是專門為ENEN支持設(shè)計(jì)的，不能用于支持設(shè)計(jì)的，不能用于其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸其他目的（如藥物輸注），也不能被其他用途的輸注泵所替代。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的人員必需接受注泵所替代。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的人員必需接受專門的訓(xùn)練。專門的訓(xùn)練。n腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵應(yīng)具備以下要求：腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵應(yīng)具備以下要求：1：使用方法清晰明確，面板按鍵操作簡單，易于使用。：使用方法清晰明確，面板按鍵操作簡單，易于使用。2：使用時(shí)

18、較為安靜。：使用時(shí)較為安靜。3：具有：具有“聲音聲音/視覺視覺”雙報(bào)警裝置。在輸注管內(nèi)有空氣，梗阻等妨礙輸注速度時(shí)雙報(bào)警裝置。在輸注管內(nèi)有空氣，梗阻等妨礙輸注速度時(shí)及液體輸注完成時(shí)均可報(bào)警。及液體輸注完成時(shí)均可報(bào)警。4：微電腦控制，可提供準(zhǔn)確的液體輸注。：微電腦控制，可提供準(zhǔn)確的液體輸注。5：可以先設(shè)定輸注量和連續(xù)輸注速度。：可以先設(shè)定輸注量和連續(xù)輸注速度。6：使用交：使用交/直流電源，同時(shí)配備可充電電池。直流電源，同時(shí)配備可充電電池。7：可于床旁輸注，也可以放入隨身口袋供需移動的患者使用。：可于床旁輸注，也可以放入隨身口袋供需移動的患者使用。8：不易傾倒的設(shè)計(jì)，平穩(wěn)性好。：不易傾倒的設(shè)計(jì)，平

19、穩(wěn)性好。n營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查n能量與基本底物供給能量與基本底物供給n營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇n腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間n腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇n腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇n腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇n腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測n腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整n腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注停止神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范操作規(guī)范共識共識1.1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查n神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。經(jīng)疾病患者進(jìn)行營養(yǎng)

20、風(fēng)險(xiǎn)篩查。（ A級推薦級推薦 ） （Nutrition risk screening , NRS）2 .2 .能量與基本底物供給能量與基本底物供給 急性重癥腦損傷患者急性期的應(yīng)激性代謝變化劇烈，每日能量消耗急性重癥腦損傷患者急性期的應(yīng)激性代謝變化劇烈，每日能量消耗增加；糖原分解增強(qiáng)，利用下降；蛋白質(zhì)分解增加，合成下降（急性增加；糖原分解增強(qiáng)，利用下降；蛋白質(zhì)分解增加，合成下降（急性相反應(yīng)）。此時(shí)能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重機(jī)體代謝紊相反應(yīng)）。此時(shí)能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重機(jī)體代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局 。背景與證據(jù)背景與證據(jù)推薦意見

21、推薦意見n輕 癥 （輕 癥 （ G C SG C S 1 21 2 分 或分 或 A P A C H E 1 6A P A C H E 1 6 分 ） 非 臥 床 患 者 ：分 ） 非 臥 床 患 者 ：2535Kcal/kg/d2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 = 7364= 7364，熱氮比，熱氮比=1001501=1001501。n輕癥臥床患者：輕癥臥床患者：2025Kcal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7364=7364，熱氮比，熱氮比=1001501=1001501。n重癥（重癥（GCS12GCS12分或分或APACHEAPACHE1616分）急性應(yīng)

22、激期患者：分）急性應(yīng)激期患者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，熱氮比，熱氮比=1001=1001（D D級推薦）級推薦）。 3.3.營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇 n首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃胃/ /腸造瘺）。腸造瘺）。（A A級推薦）級推薦） 4.4.營養(yǎng)開始時(shí)間營養(yǎng)開始時(shí)間 n發(fā)病后發(fā)病后7 7天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。（A A級推薦）級推薦）5.5.營養(yǎng)劑型選擇營養(yǎng)劑型選擇n 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成份和特點(diǎn)n腸內(nèi)營養(yǎng)成分：氮源(氨基酸、短

23、肽、整蛋白) 、脂肪、糖類、微量元素、維生素、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等組成。n1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：維沃、愛倫多n2、短肽型：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分。如：百普力、百普素n3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素5.5.營養(yǎng)劑型選擇營養(yǎng)劑型選擇 9 9種情況的營養(yǎng)制劑選擇種情況的營養(yǎng)制劑選擇 胃腸道功能正常胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，（最好是含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，A A級推薦級推薦） 消化或吸收功能障礙消化或吸收功能障礙 便秘便秘 限制液體入量限制液體入量 糖尿病或血糖增高糖

24、尿病或血糖增高（有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方，（有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方，A A級推薦）級推薦） 高脂血癥和血脂增高高脂血癥和血脂增高 低蛋白血癥低蛋白血癥（選用高蛋白配方，（選用高蛋白配方，B B級推薦）級推薦） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，白配方緩慢泵注，B B級推薦）級推薦） 補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺 病情復(fù)雜病情復(fù)雜 谷氨酰胺谷氨酰胺Glutamine(Gln)Glutamine(Gln)n谷氨酞胺(glutamine, Gln)被認(rèn)為是一種條件性的必需氨基酸

25、n在分解代謝應(yīng)激條件下內(nèi)源性Gln生成不能滿足機(jī)體增長的需要n有文獻(xiàn)表明，在重癥患者中，Gln的血漿濃度比正常人低n有臨床研究已成功地證實(shí)了腸外補(bǔ)充Gln在減少重癥病人并發(fā)癥率方面的作用GlnGln的生理功能的生理功能n降低高分解代謝n促進(jìn)蛋白質(zhì)合成n提高機(jī)體免疫功能n保護(hù)腸粘膜屏障n加快創(chuàng)面愈合等n促進(jìn)胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成GlnGln在重癥患者中的作用在重癥患者中的作用nGln與腸粘膜屏障及腸道細(xì)菌易位nGln降低機(jī)體的高代謝反應(yīng)nGln對急性肺損傷的保護(hù)作用nGln在重癥胰腺炎(SAP)治療中的作用nGln與膿毒癥及其免疫和抗感染作用6.6.營養(yǎng)輸注管道選擇營養(yǎng)輸注管道選擇 n短期

26、（短期（4 4周）周） 首選鼻胃管喂養(yǎng)。首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A A級推薦）級推薦） 不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。 （B B級推薦）級推薦）n長期（長期（4 4周）周） 有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEGPEG）喂養(yǎng)。）喂養(yǎng)。（A A級推薦）級推薦）7.7.營養(yǎng)輸注方式營養(yǎng)輸注方式 n床頭持續(xù)抬高床頭持續(xù)抬高3030（CC級推薦）級推薦）n容量從少到多：首日容量從少到多：首日500ml500ml，盡早（，盡早（2525日內(nèi)）達(dá)到全量日內(nèi)）達(dá)到全量n速度從慢到快：首日腸內(nèi)營

27、養(yǎng)輸注速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20ml50ml/h20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h80ml100ml/h，約，約1224h1224h內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營內(nèi)輸注完畢。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A A級推薦）級推薦）n每每4h4h用用202030ml30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后202030ml30ml溫水沖洗管道。溫水沖洗管道。（A A級推薦）級推薦） 8.8.營養(yǎng)支持監(jiān)測營養(yǎng)支持監(jiān)測 n9 9項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo) 測量體重測量體重 每月每月1 1次次 觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。 每