常見甲狀腺疾病診療要點

1、常見甲狀腺疾病診療要點甲 狀 腺 1、最大的內分泌 腺體，甲狀腺激素（ T3 T4）主要對機體新陳代謝起重要調節(jié)作用 2、T3，T4與促甲 狀腺激素（TSH）是負反饋調節(jié)關系 3、甲狀腺疾病是內分泌常見、多發(fā)病the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3)常見甲狀腺疾病 甲狀腺腫 地方性 散發(fā)性 甲狀

2、腺毒癥 甲 狀 腺 功 能 亢 進: Grave病 結節(jié)性甲狀腺腫并甲亢等 非甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 甲狀腺結節(jié) 甲狀腺癌甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放怎么治療？怎么治療？一般治療一般治療1 1、絕對忌碘絕對忌碘 禁忌食用海產品，食用無碘鹽避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2 2、避免感染、避免感染甲亢病人白細胞總數(shù)及粒細胞偏低，容易導致感染。感染會升高TRAb，導致甲亢病程延長3 3、注意休息、注意休息 避免劇烈運動4 4、遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)用藥 兩年

3、甲亢甲亢治療方法的選擇治療方法的選擇-American Thyroid Association 1995 MMIMMI與與PUTPUT 賽治賽治 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶半衰期半衰期 3-6小時小時 1小時小時24小時后甲狀腺過氧化物酶抑制小時后甲狀腺過氧化物酶抑制 72.5% 28.6%治療劑量治療劑量初期初期 1520(30)mg 150300mg維持期維持期 2.510mg 50200mg服藥次數(shù)服藥次數(shù) 初期初期 1 24維持期維持期 1 2甲狀腺功能達正常所需時間甲狀腺功能達正常所需時間（均值（均值 標準差）標準差） 6.7 4.6w 16.08 13.7w血漿蛋白結合率血漿蛋白結合率

4、較低較低 較高較高通過胎盤及進入乳汁通過胎盤及進入乳汁 少許少許 更少更少T4向向T3轉化的抑制轉化的抑制 無無 有有New Engl J Med 1986;315:24 適用范圍適用范圍 MMI 輕中度，所有甲亢的維持期用藥 PTU 嚴重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳 期甲亢 抗甲狀腺藥物治療期限抗甲狀腺藥物治療期限 一般需要 停藥指證高達50%左右 (抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復發(fā)率沒有關系)停藥停藥繼續(xù)用藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小甲狀腺大小明顯縮小 仍較大TRAb 陰性 陽性ATDATD不良反應不良反應MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性輕微不良反應：輕微不良反應： 1、皮疹、關節(jié)痛、發(fā)熱及白細胞

5、減少等，多為一過性 2、甲亢本身也能造成白細胞減少，治療前應作血常規(guī)檢查 嚴重不良反應：嚴重不良反應： 粒細胞缺乏癥粒細胞缺乏癥 藥物性肝損害藥物性肝損害 ANCA ANCA 陽性小血管炎陽性小血管炎 剝脫性皮炎剝脫性皮炎同位素治療指征同位素治療指征Graves甲狀腺II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術后復發(fā)甲亢心或伴其他心臟病甲亢伴白細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺青少年兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥甲亢合并肝腎功能損害浸潤性突眼 妊娠、哺乳婦女同位素治療療效同位素治療療效治療后46月應追訪一次，如出現(xiàn)甲減應及時補充外源性T4。摘自:西氏內

6、科學 7110RAI治療45周后，甲狀腺毒癥好轉，4070在68周內恢復正常。約80的病例可能一劑而愈。可能出現(xiàn)甲狀腺機能減退。半數(shù)以上在治療后一年發(fā)生,此后每年23發(fā)生。甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)2022-3-2217甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別 能觸及、超聲檢查證實： 3% -7%； 能觸及、超聲檢查未證實，不能診斷； 未觸及、影像學發(fā)現(xiàn)稱“甲狀腺意外結節(jié)”： 20%- 76% 5%-15%的甲狀腺結節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。2022-3-2218 頭頸部放射線照射史； 全身放射治療史； 有家族史 男性； 生長迅速； 伴持聲音嘶啞、發(fā)音困難； 伴吞咽困難或呼吸困難

7、； 結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定； 伴頸部淋巴結病理性腫大。 甲狀腺癌的危險因素甲狀腺癌的危險因素甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查評價甲狀腺結節(jié)最敏感的檢查方法。不僅判別結節(jié)性質，也可在超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結節(jié)或已有甲狀腺結節(jié)患者都需進行。報告內容應包括： 結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。2022-3-2220 （1）以下甲狀腺結節(jié)幾乎全部為良性： 純囊性結節(jié)； 多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積 。 （2）以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大： 實性低回聲結節(jié)； 結節(jié)內血供豐富； 結節(jié)形態(tài)和

8、邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化 伴有頸部淋巴結超聲異常有助于良惡性鑒別的超聲征象有助于良惡性鑒別的超聲征象甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見一實質性低回聲結節(jié)（箭頭所指處），內有細小鈣化點（三角箭頭所指處）。 2022-3-2222 對多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)，每隔6-12個月隨訪。 暫未治療的可疑惡性或惡性結節(jié)，隨訪間隔縮短。 隨訪內容-病史采集和體格檢查，復查頸部超聲。 甲狀腺功能異常者、接受手術、TSH抑制治療或131I治 療者，還需隨訪甲狀腺功能。 甲狀腺結節(jié)的隨訪甲狀腺結節(jié)的隨訪 甲狀腺癌治療甲狀腺癌治療 手術治療 內分泌治療 甲狀腺癌術后需要終生服用甲狀腺素片 放射性核素治療 乳頭狀腺

9、癌、濾泡狀腺癌術后，年齡大于45歲， 局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者 外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌術后甲狀腺素抑制治療術后甲狀腺素抑制治療低?；颊撸?腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學特點及血管浸潤；治療后131I全身掃描未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊撸?肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉移，治療后行131I全身掃描時可見甲狀腺外131I攝取。 甲狀腺激素抑制腫瘤復發(fā)的TSH目標值 低危患者：；高?；颊撸?.1mU/L。妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979HCGHCG對妊娠期對妊娠期TSHT

10、SH水平的影響水平的影響血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠期妊娠期甲狀腺激素甲狀腺激素水平的水平的變化變化妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥診診 斷斷 妊娠伴甲減妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷妊娠期甲減的診斷 臨床甲減：臨床甲減： TSH升高，升高，TT4/FT4降低降低 亞臨床甲減：亞臨床甲減：TSH升高，升高，TT4/FT4正常正常 低低T4血癥：血癥： TSH正常，正常，TT4/FT4降低降低 母體甲減對妊娠和胎兒的影響母體甲減對妊

11、娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產3.38.0早產3.49.3圍產期死亡0.98.1低體重兒6.822Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.母體甲減對后代智力的影響母體甲減對后代智力的影響 在妊娠12周時母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照 病例 對照 P值1歲歲 智力發(fā)育智力發(fā)育 運動能力運動能力 95 91 105 99 0.004 0.022歲歲 智力發(fā)育智力發(fā)育 運動能力運動能力 98 92 106 102 0.02 0.005Pop，et al. Clinical endoc

12、rinology, 2003, 282.神經克汀病先天性甲狀腺功能減退癥粘液型克汀病妊娠中期明顯的母體低甲狀腺素新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育母親缺碘治治 療療 L-T4為首選替代治療藥物為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減妊娠前確診甲減 調整調整L-T4劑量，劑量，TSH正常再懷孕正常再懷孕 妊娠期間，妊娠期間，L-T4劑量增加劑量增加30%-50%妊娠期間診斷甲減妊娠期間診斷甲減 即刻治療，即刻治療，L-T4 2.0g/kg/d 依據(jù)依據(jù)TSH正常范圍調整劑量正常范圍調整劑量 建議建議TSH 2.5 mIU/L作為補充作為補充L-T4的目標值的目標值. J Clin Endocrin Metab

13、. 2007 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53妊娠與甲狀腺功能亢進癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 與hCG濃度增高有關妊娠Graves病 與甲狀腺自身免疫異常有關GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因甲亢患者妊娠的時機甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，需血清TSH達到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限 ;懷孕前應當停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治療后的6個月內應當避免懷孕;懷孕期間禁用阻止劑妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術治療 合適時機 放射性131碘治療 禁忌妊娠期妊娠期ATD的比較的比較 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 胎兒/母體藥物濃度比 胎盤通過率 低 較高先天畸形發(fā)生率 3% 2.7% 胚胎發(fā)育不良 先天