常見急危重癥快速識別要點與藥物使用方式

1、常見急危重癥快速識別要點與藥物使用方式前言：急診醫(yī)學(xué)是處理和研究各種急性疾病、各種疾病的急性階段和危重病人的臨床醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的一門新興的獨立學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)涉及范圍廣范，包括各科的急診、院外各種環(huán)境下的醫(yī)療救護(hù)、災(zāi)害和災(zāi)難醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、中毒急救學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)管理和科學(xué)研究等，內(nèi)容極其豐富，急診醫(yī)學(xué)是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上形成和發(fā)展的，它涉及各科疾病，是臨床各科的前沿和邊緣學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)實踐主要有三塊陣地，即醫(yī)院外發(fā)病現(xiàn)場、醫(yī)院急診科和危重癥監(jiān)護(hù)病房，通常把在上述場合下進(jìn)行的院前急救、急診室處理和急救室救治、危重癥監(jiān)護(hù)病房的加強治療有機地聯(lián)系起來，稱為急診醫(yī)學(xué)體系。一、常見急

2、危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，即腦、心、呼、肝、腎及各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情就越危重（兩個以上稱多臟器功衰竭），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1、腦功能衰竭： 如：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成，嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、心功能衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可以分為I型呼吸衰竭（單純低氧血癥）和II型呼吸衰竭（同時伴有二氧化碳潴留）。 4、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。5、腎功能衰竭： 可分為急性腎衰和慢性腎衰

3、（尿毒癥）。6、各種休克（循環(huán)功能衰竭）： 由各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有 效循環(huán)容量減少、組織灌流不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。 休克常見的原因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等。二、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.：Asphyxia:窒息及呼吸困難-常見的有胸部穿透傷、氣胸和上呼吸道梗阻；B：Bleeding:大出血與休克-短時間內(nèi)急性出血量800ml；C：C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D：Dying (die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8-10分鐘）。三、急危重癥的快速識別要

4、點要點生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）體 溫 T （temperature）、脈 搏 P（ pulse）、呼 吸 R （respiration）、血 壓 BP（ blood pressure）、神 志 C （consciousness ）、 瞳 孔 A （apple of ones eye）、尿 量 U（ urine）、皮膚粘膜（skin & membrane）。通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為 36 37；體溫超過 37稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常 60

5、-100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。 u4、血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg或平均動脈壓 70 mmHgu（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。u5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；u 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深

6、昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。格拉斯哥昏迷量表體動項目體動項目評分評分語言項目語言項目評分評分睜眼項目睜眼項目評分評分遵囑運動遵囑運動6 6回答切題回答切題5 5自主睜眼自主睜眼4 4疼痛定位疼痛定位5 5回答錯誤回答錯誤4 4呼喚睜眼呼喚睜眼3 3疼痛躲避疼痛躲避4 4語言混亂語言混亂3 3疼痛刺激睜眼疼痛刺激睜眼2 2刺激后反常屈曲刺激后反常屈曲3 3僅能發(fā)聲僅能發(fā)聲2 2無反應(yīng)無反應(yīng)1 1刺激后四肢過伸刺激后四肢過伸2 2無反應(yīng)無反應(yīng)1 1無法評價無法評價0 0無反應(yīng)無反應(yīng)1 1無法評價無法評價0 0l輕度：輕度：14-1514-15分，僅需密切觀察；分，僅需密切觀察；l中度：中度：9-1

7、39-13分，通常轉(zhuǎn)歸存在較大的差異；分，通常轉(zhuǎn)歸存在較大的差異；l重度：重度：8 8分，需要分，需要ICUICU治療。治療。 u6、瞳孔（A）：正常直徑 3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒， 而一大一小為腦疝形成。u7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。u8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身

8、彌漫性血管內(nèi)凝血）。四、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點： 突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變； 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因； 時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療； 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。1、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！患者病情按輕重緩急分為五類A、可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治 非急診患者B、30分鐘至1小時予急診處理 普

9、通急診C、30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 暫無生命危險急癥D、510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施 有生命危險急癥E、刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂危者 急診科120急診分區(qū)：紅區(qū) ：生命危重患者；黃區(qū)：有生命危險的患者；藍(lán)區(qū)：無生命危險的患者；黑區(qū)：死亡患者先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)” A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位

10、盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫+復(fù)蘇藥物 2、最基本的五項急救首要措施適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水） 常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥 A.

11、判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征萬用的急診施救措施與流程第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步 呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸第三步 循環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步 評 價Diagnoses（生命八征、心電監(jiān)護(hù)和脈氧飽和度）4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工

12、呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)d.止血e.包扎f.固定g.搬運急危重癥常用藥物急危重癥常用藥物 臨床常用藥物臨床常用藥物1. 抗心功能不全

13、藥物抗心功能不全藥物 2.抗心律失常藥物抗心律失常藥物 3.抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物抗休克活性藥物4.降壓類藥物降壓類藥物共共1616個藥物個藥物 幾個概念幾個概念：2.常用藥物：常用藥物： 西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油 硝普鈉、速尿、硝普鈉、速尿、HCT、安體舒通、安體舒通 1.分類：分類： （1）強心類）強心類 （2） 擴血管類擴血管類 （3） 利尿藥利尿藥西地蘭西地蘭機理用法用法速效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo)用于：心衰、室上性心動過速 房纖、房撲藥動：靜推時515min起效， 12h達(dá)最大效應(yīng)用法：0.9NS

14、20ml 西地蘭 0.20.4mg iv 極量1.2mg/d相對安全相對安全地戈辛地戈辛 機理機理用法用法中效強心苷；機理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo)藥動：口服12h起效， 有效濃度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d注意事項注意事項定期監(jiān)測血藥定期監(jiān)測血藥濃度，防止?jié)舛?，防止洋地洋地黃中毒黃中毒！洋地黃中毒洋地黃中毒：處理：處理：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：2.停用利尿及排鉀藥物停用利尿及排鉀藥物米力農(nóng)米力農(nóng)機理用法用法分類：非苷類強心藥；磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管 擴張，對心率影響小用于：頑固性心衰、難治性心衰用法：0.9NS 20ml 米力

15、農(nóng) 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD注意事項注意事項1.只用于頑固性心衰2.血壓低時慎用3.極量：1.13mg/kg/dICU常用藥物常用藥物 利多卡因利多卡因IbIb類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，提高室顫閾效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液用法：首用：原液5050100mg100mg，iviv，2020分鐘后可分鐘后可 重復(fù)，利多卡因重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml1000m

16、g+5%GS250ml， 用量用量1 14mg/min4mg/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用 可可達(dá)達(dá)龍龍即胺碘酮，即胺碘酮，類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物延長動作電位時間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長有效延長動作電位時間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，并可擴張冠脈不應(yīng)期，并可擴張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常用法：口服：用法：口服： 0.2 tid 30.2 tid 37d7d后改后改0.2 qd 0.2 qd

17、注射：注射：75mg75mg0.90.9NS 20ml ivNS 20ml iv 225 225300mg300mgNS 250ml VDNS 250ml VD 用量用量0.30.30.5mg/min0.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減副作用：肺纖維化、甲減 （相對安全）（相對安全） 心律平心律平I I類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服：用法：口服： 150mg tid 150mg tid 維持量維持量

18、150mg qd 150mg qd 注射：注射：70mg70mg0.90.9NS 20ml ivNS 20ml iv 210mg 210mg0.90.9NS 250ml VDNS 250ml VD 用量用量1 15mg/min5mg/min注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用 ICU常用藥物常用藥物 硝硝酸酸甘甘油油v 硝酸酯類，擴張動、靜脈，以擴張全身靜脈為主， 降低心室充盈壓，擴張冠脈，降低血壓。v 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全v 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復(fù) 靜脈：NG 25mg5%GS 250ml VD 530mg/minv注意事項：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持 v 單硝酸異山梨酯 v 區(qū)別：對降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用 于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對血 壓影響平和，較安全v 用法： 靜脈： 40mg5%GS 250ml VD 530mg/minv 注意事項：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞 魯南欣康魯南欣康ICU常用藥物常用藥物 利喜定利喜定/壓寧定壓寧定v 1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善 心衰的血流動力學(xué)，不引起心動