老年健康管理

1、老年健康管理 一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 本規(guī)定將本規(guī)定將65歲以上的居民納入老年健康管歲以上的居民納入老年健康管理理老年健康管理老年健康管理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)。包括：次健康管理服務(wù)。包括：1、生活方式和、生活方式和健康狀況評估健康狀況評估；2、體格檢查；、體格檢查； 3，輔助檢查；輔助檢查；4、健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)根據(jù)評估分類結(jié)果選擇根據(jù)評估分類結(jié)果選擇 （1）危險(xiǎn)因素干預(yù)）危險(xiǎn)因素干預(yù) 協(xié)助戒煙協(xié)助戒煙 協(xié)助戒酒協(xié)助戒酒 協(xié)助減肥協(xié)助減肥 （2）心血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防心血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防 （3）骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素預(yù)防骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素預(yù)

2、防 （4）預(yù)防跌倒損傷預(yù)防跌倒損傷 每三個(gè)月隨訪一次每三個(gè)月隨訪一次 慢性病管理規(guī)范慢性病管理規(guī)范1，確診的慢性病患者按慢性病管理規(guī)范管理，確診的慢性病患者按慢性病管理規(guī)范管理2，需要確診的居民，及時(shí)轉(zhuǎn)診，需要確診的居民，及時(shí)轉(zhuǎn)診3，對所有居民定期全面體檢，對慢性病早發(fā)現(xiàn)、，對所有居民定期全面體檢，對慢性病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。每年一次，預(yù)約下次體檢時(shí)間，早診斷、早干預(yù)。每年一次，預(yù)約下次體檢時(shí)間，有異常的隨時(shí)就診。有異常的隨時(shí)就診。4，對有以下高危因素之一者進(jìn)行預(yù)防接種：，對有以下高危因素之一者進(jìn)行預(yù)防接種： 慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、 慢性心功能衰竭、慢性腎慢性心功能衰竭、慢性

3、腎功能不全、糖尿病、功能不全、糖尿病、 脾切除后患者；居住在敬老脾切除后患者；居住在敬老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（必院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（必要時(shí)咨詢腫瘤專家是否可用）要時(shí)咨詢腫瘤專家是否可用） 疫苗：流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗疫苗：流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗老年認(rèn)知功能老年認(rèn)知功能粗篩方法：粗篩方法： 說三種物件的名稱，令其復(fù)述，過一分鐘讓其重復(fù)，說三種物件的名稱，令其復(fù)述，過一分鐘讓其重復(fù)，無法立即重復(fù)或一分鐘后無法完整回憶此三種物品的無法立即重復(fù)或一分鐘后無法完整回憶此三種物品的為陽性?？蛇M(jìn)一步行為陽性?？蛇M(jìn)一步行MMSE檢查檢查抑郁量表：抑郁量表：“經(jīng)常傷心抑

4、郁嗎，情緒如何經(jīng)常傷心抑郁嗎，情緒如何” 老年人生活自理能力評估根據(jù)：老年人生活自理能力評估根據(jù)：進(jìn)餐、梳洗、穿衣、如廁、活動(dòng)等五方面打分進(jìn)餐、梳洗、穿衣、如廁、活動(dòng)等五方面打分:0-3分為可自理分為可自理 ；4-8分為輕度依賴；分為輕度依賴；9-18分為中度依賴；分為中度依賴；19分為不能自理分為不能自理。（三）輔助檢查 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 新增腹部黑白新增腹部黑白B B超。超。 老年人老年人健康教育健康教育1， 隨訪：隨訪：65歲每年一次健康評估。歲每年一次健康評估。45-50歲歲1-2年。高危人群年。高危人群3個(gè)月個(gè)月 隨訪一次。隨訪一次。2

5、，健康飲食：食物多樣化，粗細(xì)搭配；多吃，健康飲食：食物多樣化，粗細(xì)搭配；多吃蔬菜、水果和薯類；奶制品、大豆類常態(tài)蔬菜、水果和薯類；奶制品、大豆類常態(tài)化。經(jīng)常吃魚、禽、蛋和瘦肉，少葷。食化。經(jīng)常吃魚、禽、蛋和瘦肉，少葷。食不過量，多運(yùn)動(dòng)，保持體重；清淡飲食、不過量，多運(yùn)動(dòng)，保持體重；清淡飲食、合適鹽量；合理選飲料。限酒，吃新鮮食合適鹽量；合理選飲料。限酒，吃新鮮食物。物。 心理健康指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)1，長期精神壓力和抑郁是引起高血壓病、糖，長期精神壓力和抑郁是引起高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之一。一。2，維護(hù)老年人心理健康的方法，維護(hù)老年人心理

6、健康的方法 家庭社會(huì)關(guān)心、活到老學(xué)到老、情緒樂觀、家庭社會(huì)關(guān)心、活到老學(xué)到老、情緒樂觀、尋找樂趣、加強(qiáng)人際交流、參與社會(huì)活動(dòng)。尋找樂趣、加強(qiáng)人際交流、參與社會(huì)活動(dòng)。不斷釋放不良情緒，排解憂愁。不斷釋放不良情緒，排解憂愁。心理健康指導(dǎo)心理健康指導(dǎo) 對有抑郁傾向者盡量了解心理背景后的家對有抑郁傾向者盡量了解心理背景后的家庭和個(gè)人因素，與家屬和社會(huì)配合，進(jìn)行庭和個(gè)人因素，與家屬和社會(huì)配合，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)。心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)。 中老年人退休、無文化、喪偶、獨(dú)居、患慢中老年人退休、無文化、喪偶、獨(dú)居、患慢性病等，都是引發(fā)心理健康障礙的危險(xiǎn)因性病等，都是引發(fā)心理健康障礙的危險(xiǎn)因素。素。疾病預(yù)防疾病預(yù)防1，

7、接種疫苗：，接種疫苗： （1）65歲以上老年人歲以上老年人 （2）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺疾??；慢性心功能不全；糖尿病；脾切除術(shù)后；居疾??；慢性心功能不全；糖尿??；脾切除術(shù)后；居住在養(yǎng)老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑住在養(yǎng)老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（需?？浦笇?dǎo)）者（需專科指導(dǎo)） 健康管理建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制健康管理建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制1，轉(zhuǎn)診原則，轉(zhuǎn)診原則 確保患者安全和有效治療確?；颊甙踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢和作最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生的優(yōu)勢和

8、作用用2，轉(zhuǎn)出：發(fā)現(xiàn)超出社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力，涉及，轉(zhuǎn)出：發(fā)現(xiàn)超出社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)能力，涉及慢性病的診斷、?？铺幚淼惹闆r要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院慢性病的診斷、專科處理等情況要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院3，轉(zhuǎn)入：上級醫(yī)院將明確診斷、治療方案確定、，轉(zhuǎn)入：上級醫(yī)院將明確診斷、治療方案確定、臨床情況已控制穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入社區(qū)，并告知注臨床情況已控制穩(wěn)定的病人轉(zhuǎn)入社區(qū)，并告知注意事項(xiàng)意事項(xiàng) 老年人健康管理工作流程老年人健康管理工作流程1，建立檔案，輸入基本信息，建立檔案，輸入基本信息2，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建制配制：查體預(yù)約每單元護(hù)士，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建制配制：查體預(yù)約每單元護(hù)士：醫(yī)生：居民為：醫(yī)生：居民為1:1:103，體檢注意事項(xiàng)告知：如

9、大便潛血要求素食，體檢注意事項(xiàng)告知：如大便潛血要求素食3天后天后檢查。晨尿檢查，空腹血樣檢查檢查。晨尿檢查，空腹血樣檢查4，居民完成健康評估需來服務(wù)站，居民完成健康評估需來服務(wù)站2次，每次次，每次1小時(shí)小時(shí)。1次為查體、留標(biāo)本。次為查體、留標(biāo)本。2次將檢查結(jié)果、評估報(bào)次將檢查結(jié)果、評估報(bào)告交給病人，告知處理事項(xiàng)，行健康教育，開列告交給病人，告知處理事項(xiàng)，行健康教育，開列健康處方，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。發(fā)現(xiàn)有異常的居健康處方，預(yù)約下次隨訪時(shí)間。發(fā)現(xiàn)有異常的居民，要求每民，要求每3個(gè)月隨訪一次。個(gè)月隨訪一次。老人健康管理流程圖老年人服務(wù)要求1、服務(wù)機(jī)構(gòu)需具備條件；2、加強(qiáng)與居委會(huì)、派出所聯(lián)系，掌握信息

10、，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)；3、每次健康體檢和健康指導(dǎo)后及時(shí)錄入信息；4、提供中醫(yī)藥服務(wù)。老年人健康管理考核指標(biāo) 老年人健康管理指標(biāo)： 1、老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)（約為轄區(qū)人口數(shù)4%）100 2、健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100老年人健康管理存在的問題 一、自治區(qū)20XX年考核反饋的問題： 1、總分6分，得分4分。 2、高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率較低，部分地區(qū)血壓、血糖的控制率不達(dá)標(biāo)；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時(shí)修改治療方案或轉(zhuǎn)診，無法實(shí)現(xiàn)真正的動(dòng)態(tài)管理。 3、65歲以上老年人健康管理達(dá)不到規(guī)范要求，

11、存在體檢項(xiàng)目不完整，缺少原始化驗(yàn)單等問題。 4、中醫(yī)藥服務(wù)利用整體不佳，服務(wù)檔案資料不健全。部分機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育宣傳不到位，中醫(yī)氛圍營造不夠，個(gè)別基層機(jī)構(gòu)尚未開展中醫(yī)服務(wù)，缺乏相關(guān)技術(shù)人員。缺乏老年人中醫(yī)藥服務(wù)。老年人健康管理存在的問題 二、衛(wèi)計(jì)委20XX年上半年考核反饋的問題： 1、高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率較低，部分地區(qū)血壓、血糖的控制率不達(dá)標(biāo)；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時(shí)修改治療方案或轉(zhuǎn)診建議，無法實(shí)現(xiàn)真正的動(dòng)態(tài)管理。 3、65歲以上老年人健康管理達(dá)不到規(guī)范要求，隨訪不及時(shí)、信息不全，老年人體檢存在體檢項(xiàng)目不完整，缺少原始化驗(yàn)單和輔助檢查等問題。 4、中醫(yī)藥服務(wù)不足，個(gè)

12、別基層機(jī)構(gòu)尚未開展中醫(yī)服務(wù)，缺乏相關(guān)技術(shù)人員。缺乏老年人中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。老年人健康管理存在的問題疾控中心督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題：一是普通居民規(guī)范建檔率低，主要是初次突擊性建檔，缺少體格檢查；二是部分老年人、慢病患者未進(jìn)行年檢；三是部分兒童、孕產(chǎn)婦體檢、訪視次數(shù)不夠，大多缺乏25次；四是個(gè)別慢病患者隨訪服務(wù)間隔過長，有的甚至超過半年以上；五是個(gè)別居民檔案內(nèi)容丟失，缺少一般信息和封面；六是重點(diǎn)人群年檢中項(xiàng)目不全，輔助檢查內(nèi)容少，中醫(yī)體質(zhì)辨識開展比例少 整改措施一、自治區(qū)提出的整改要求：加強(qiáng)65歲以上老年人及慢病患者管理（1）結(jié)合城鄉(xiāng)居民普惠性健康體檢，落實(shí)重點(diǎn)人群每年一次的健康檢查，創(chuàng)造條件，完善體檢項(xiàng)目

13、，使轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人和篩查出的高血壓、糖尿病及重性精神病患者每年都能得到一次全面健康體檢，對于體檢率低和體檢項(xiàng)目不全的單位要求限期達(dá)標(biāo)。（2）強(qiáng)力推進(jìn)高血壓和糖尿病患者篩查工作，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)務(wù)必落實(shí)35歲以上門診病人測量血壓制度，對可疑對象開展血糖測定。對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病病人及時(shí)建檔，進(jìn)行管理。（3）加強(qiáng)重性精神病人管理，對于確診的病人必須全部及時(shí)完整建檔，由參加過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員開展訪視和管理工作，提升管理效果。加強(qiáng)中（回）醫(yī)藥健康管理。將中醫(yī)藥健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核內(nèi)容。開展65歲以上老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)和0-3歲兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)，目標(biāo)人群覆蓋率達(dá)到40%。

14、每個(gè)縣（區(qū)）針對孕產(chǎn)婦、高血壓及2型糖尿病患者等重點(diǎn)人群，至少選擇一項(xiàng)開展中醫(yī)藥健康管理試點(diǎn)工作。按照項(xiàng)目要求規(guī)范中醫(yī)藥健康管理檔案的填寫和使用，將老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識，兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)，孕產(chǎn)婦、高血壓及2型糖尿病患者中醫(yī)預(yù)防保健內(nèi)容填入健康管理檔案。整改措施 二、衛(wèi)計(jì)局提出的整改要求： 1、嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范要求，實(shí)事求是開展服務(wù)，保證隨訪服務(wù)的真實(shí)性，隨訪記錄必須全部及時(shí)錄入電子檔案系統(tǒng)，隨訪時(shí)間與電子檔案隨訪時(shí)間保持一致； 2、加強(qiáng)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)工作的協(xié)調(diào)溝通，嚴(yán)格落實(shí)35歲以上人群首診測血壓及門診健康指導(dǎo)等服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隨訪慢性病患者，并規(guī)范管理； 3、結(jié)合普惠性體檢，落實(shí)老年人群一年一體檢

15、的健康體檢工作，完善體檢項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)和篩查高血壓、糖尿病患者，并納入規(guī)范化管理。 4、按照服務(wù)規(guī)范要求，開展65歲老年人中醫(yī)藥體質(zhì)辨識服務(wù)，目標(biāo)覆蓋率達(dá)到40%以上，并將服務(wù)內(nèi)容填入健康檔案。整改措施三、疾控中心提出的整改要求：1、抓緊普通居民健康檔案的完善工作，特別是沒有首次體檢的對象盡快補(bǔ)檢并及時(shí)錄入信息；2、在9月底前完成老年人和重點(diǎn)人群的年檢工作，年檢項(xiàng)目內(nèi)容要齊全，特別是輔助檢查必需要開展，中醫(yī)體質(zhì)辨識要進(jìn)行，并及時(shí)錄入信息；3、在督導(dǎo)期間，認(rèn)真抽查，確保檔案真實(shí)、完整；4、加快老年人普惠性體檢，體檢項(xiàng)目要齊全，對體檢中發(fā)現(xiàn)的慢病患者及時(shí)建檔，納入管理；5、對以往虛假的慢病患者及時(shí)剔除

16、；6、每年對紙質(zhì)檔案一次整理，確保檔案完整。轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)6565歲及以上常住居民歲及以上常住居民每年為老年人提供一次健康管理服務(wù)每年為老年人提供一次健康管理服務(wù) 生活方式和健康狀況評估生活方式和健康狀況評估 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 1 1、生活方式和健康狀況評估：、生活方式和健康狀況評估： 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目

17、前用藥等情況。用藥等情況。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范2 2、體格檢查：、體格檢查： 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范3 3、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）

18、、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。糖、血脂和心電圖檢測。 新增腹部黑白新增腹部黑白B B超。超。 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)接受健康管理人數(shù)/ /年內(nèi)轄區(qū)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)內(nèi)6565歲及以上常住居民數(shù)歲及以上常住居民數(shù) 100100“接受健康管理人數(shù)接受健康管理人數(shù)”是指：年內(nèi)接受過健康管是指：年內(nèi)接受過健康管理（進(jìn)行健康體檢）的理（進(jìn)行健康體檢）的6565歲及以上老年人數(shù)歲及以上老年人數(shù)“年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)6565歲及以上常住居民數(shù)歲及以上常住居民數(shù)”來源于當(dāng)來源于當(dāng)

19、地統(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料）地統(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料）一、考核指標(biāo)（一）老年人健康管理率1.指標(biāo)說明：65歲以上常住居民，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)接受健康管理服務(wù)的人數(shù)比例；反映老年人管理的數(shù)量。2.計(jì)算方法：老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。3.相關(guān)概念：（1）接受健康管理人數(shù)：年內(nèi)接受過健康管理（進(jìn)行健康體檢）的65歲及以上老年人數(shù)。（2）年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)：來源于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料。4.指標(biāo)要求：老年人健康管理率70%5.數(shù)據(jù)來源：1）轄區(qū)內(nèi)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；2）65歲及以上常住居民數(shù)；3）老年人健康管

20、理檔案。（二）老年人健康體檢表完整率1.指標(biāo)說明：已管理的65歲及以上常住居民，年度內(nèi)獲得符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康體檢，并且健康體檢表填寫完整、無誤的情況，反映老年人年度健康體檢的質(zhì)量。同時(shí)，核實(shí)老年人年度健康體檢的真實(shí)性。2.計(jì)算方法：老年人健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表/抽查的健康體檢表數(shù)100。3.相關(guān)概念：填寫完整的健康體檢表：進(jìn)行年度體檢，按照規(guī)范要求項(xiàng)目齊全；體檢表填寫內(nèi)容完整、正確；有相關(guān)輔助檢查單、生活自理能力評估表；不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案。4.指標(biāo)要求：老年人健康體檢表完整率70%5.數(shù)據(jù)來源：（1）老年人健康管理檔案和健康體檢表；（2）健康體檢有關(guān)輔助檢查化驗(yàn)單；（3）