第一季度不良事件分析

1、2017年不良事件匯總年不良事件匯總 例數(shù)例數(shù)51624421111131111121141670跌倒、跌倒、墜床墜床燙傷燙傷輸液輸液反應(yīng)反應(yīng)給藥給藥錯(cuò)誤錯(cuò)誤漏做漏做治療治療漏做漏做檢查檢查患者患者識(shí)別識(shí)別錯(cuò)誤錯(cuò)誤推諉推諉病人病人輸液輸液外滲外滲血標(biāo)血標(biāo)本條本條形碼形碼粘貼粘貼錯(cuò)誤錯(cuò)誤火災(zāi)火災(zāi)治療治療不及不及時(shí)時(shí)查對(duì)查對(duì)制度制度未落未落實(shí)實(shí)病房病房設(shè)施設(shè)施故障故障靜脈靜脈炎炎輸液輸液過(guò)快過(guò)快醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行錯(cuò)誤錯(cuò)誤擺藥擺藥錯(cuò)誤錯(cuò)誤導(dǎo)管導(dǎo)管拔出拔出護(hù)患護(hù)患糾紛糾紛院內(nèi)院內(nèi)感染感染其他其他 合計(jì)合計(jì)010203040506070802017年不良事件匯總年不良事件匯總 例數(shù)例數(shù) 2018年第一季度

2、護(hù)理不良事件分析會(huì) 從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，警鐘長(zhǎng)鳴善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)自己流血?jiǎng)e人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣1、查對(duì)制度2、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及報(bào)告 把核心制度的工作落實(shí)好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來(lái)了把核心制度的工作落實(shí)好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來(lái)了落實(shí)核心制度 杜絕“說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要”。12310112200510152025投訴標(biāo)本采集錯(cuò)誤跌倒/墜床燙傷失竊醫(yī)療器械事件其它合計(jì)2018年第一季度不良事件

3、匯總年第一季度不良事件匯總 案例四燙傷 案例1.級(jí) 給予中藥塌漬治療，治療期間詢問(wèn)患者無(wú)不適，治療結(jié)束后皮膚潮紅仍未有不適。大約4小時(shí)后患者主訴治療部位疼痛，觀其皮膚有小水泡出現(xiàn)，于第二天治療時(shí)更換部位，不再次行刺激。原因分析3、護(hù)理人員因素：護(hù)士由于連續(xù)工作，有時(shí)處于過(guò)度疲勞狀態(tài)，工作注意力降低，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)缺乏警惕性。在患者入院時(shí)護(hù)理安全評(píng)估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治療過(guò)程中溫度、時(shí)間掌握不夠準(zhǔn)確，再者缺乏護(hù)患溝通，未告知及交待注意事項(xiàng)。巡視病房不夠積極，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決處理。持續(xù)改進(jìn)措施1、對(duì)留罐患者應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)、皮膚情況，選擇針對(duì)性措施，或選擇其他治療措施，確需

4、留罐患者酌情再減少留罐時(shí)間，隨時(shí)觀察留罐皮膚情況。2、每次熱敷時(shí)掌握藥包溫度，不能一味追求溫度越高治療效果越好的錯(cuò)誤理念。安全隱患明顯存在，還執(zhí)迷不悟。3、強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)及安全防范措施的培訓(xùn)。4、通過(guò)各種學(xué)習(xí)加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的 提高持續(xù)改進(jìn)措施5、做好護(hù)患溝通，做好告知及交待注意事項(xiàng)。6、落實(shí)各班工作職責(zé)，積極巡視病房。護(hù)理部意見1、護(hù)理人員應(yīng)對(duì)入院患者進(jìn)行全面的護(hù)理安全評(píng)估，及時(shí)了解患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，做好患者住院期間各個(gè)階段的健康教育指導(dǎo)。2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)提高管理意識(shí)，分析燙傷護(hù)理缺陷的高危人群、高危環(huán)節(jié)、監(jiān)控流程執(zhí)行情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)燙傷危險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)警，及時(shí)給予干預(yù)，共同討論不斷完善各項(xiàng)操作流程，保證患者安全。護(hù)理部意見3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室護(hù)理安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常護(hù)理工作中存在的安全問(wèn)題，定期培訓(xùn)、考核護(hù)理人員對(duì)安全防范知識(shí)的掌握情況。對(duì)已發(fā)生的燙傷不良事件進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)改進(jìn)措施。4、護(hù)理部通過(guò)集中討