第60章顯微外科、手外傷及斷肢指再植

1、第六十章第六十章 顯微外科、手外傷及斷肢（指）再植顯微外科、手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié)顯微外科概述第一節(jié)顯微外科概述河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一、顯微外科概述一、顯微外科概述定義定義 顯微外科顯微外科(microsurgery)是指在光學(xué)放大設(shè)備下是指在光學(xué)放大設(shè)備下 （手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡），應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)器（手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡），應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)器 械和材料進(jìn)行手術(shù)操作的一項(xiàng)外科技術(shù)械和材料進(jìn)行手術(shù)操作的一項(xiàng)外科技術(shù)顯微外科概述顯微外科概述應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍 顯微外科技術(shù)可應(yīng)用于顯微外科技術(shù)可應(yīng)用于 所有手術(shù)學(xué)科所有手術(shù)學(xué)科 顯微外科發(fā)展簡史顯微外科發(fā)展簡史 196319

2、63年陳中偉在國際上首先報(bào)道年陳中偉在國際上首先報(bào)道 前臂離斷再植成功前臂離斷再植成功（1月手術(shù)，月手術(shù)，10月發(fā)表）月發(fā)表） 從此創(chuàng)立了顯微外科從此創(chuàng)立了顯微外科 迎來了現(xiàn)代外科一場技術(shù)革命迎來了現(xiàn)代外科一場技術(shù)革命 手術(shù)顯微鏡或放大鏡手術(shù)顯微鏡或放大鏡雙人雙目手術(shù)顯微鏡雙人雙目手術(shù)顯微鏡鏡組式手術(shù)放大鏡鏡組式手術(shù)放大鏡三、顯微外科基本手術(shù)技術(shù)三、顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科手術(shù)特點(diǎn)顯微外科手術(shù)特點(diǎn) 光學(xué)放大可使肉眼看不清的細(xì)小組織清晰可見，光學(xué)放大可使肉眼看不清的細(xì)小組織清晰可見， 提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。但手術(shù)者手和眼和配合，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。但手術(shù)者手和眼和配合， 手術(shù)者與助手的配合需要

3、一個(gè)適應(yīng)過程手術(shù)者與助手的配合需要一個(gè)適應(yīng)過程 視野小，操作時(shí)手的活動(dòng)幅度稍大，器械就會(huì)超視野小，操作時(shí)手的活動(dòng)幅度稍大，器械就會(huì)超 出視野；偏離焦距，則會(huì)模糊不清。術(shù)者需要經(jīng)出視野；偏離焦距，則會(huì)模糊不清。術(shù)者需要經(jīng) 過嚴(yán)格有序的訓(xùn)練才能進(jìn)入臨床操作過嚴(yán)格有序的訓(xùn)練才能進(jìn)入臨床操作 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù)n 顯微血管吻合技術(shù)顯微血管吻合技術(shù) 基本要求基本要求 良好的血管顯露良好的血管顯露 吻合的血管應(yīng)健康無損吻合的血管應(yīng)健康無損 兩血管斷端口徑應(yīng)相近兩血管斷端口徑應(yīng)相近 吻合的血管張力應(yīng)適宜吻合的血管張力應(yīng)適宜 血管吻合前近端應(yīng)有噴射狀出血血管吻合前近端應(yīng)有噴射狀出血 強(qiáng)調(diào)

4、強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的的“無創(chuàng)無創(chuàng)”操作技術(shù)操作技術(shù)n 顯微血管吻合手術(shù)要點(diǎn)顯微血管吻合手術(shù)要點(diǎn) 基本吻合方法基本吻合方法 端端吻合端端吻合 端側(cè)吻合端側(cè)吻合 操作要點(diǎn)操作要點(diǎn) 穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧 “無創(chuàng)無創(chuàng)”原則原則不夾持血管壁，可夾血管外膜不夾持血管壁，可夾血管外膜 器械盡可能不進(jìn)入血管腔：減少內(nèi)膜損傷器械盡可能不進(jìn)入血管腔：減少內(nèi)膜損傷 銳性分離，勿鈍性分離及撕扯組織銳性分離，勿鈍性分離及撕扯組織 吻合口外翻吻合口外翻垂直入針垂直入針 針距、邊距均勻合適針距、邊距均勻合適 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù) 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù)血管清創(chuàng)和外

5、膜切除血管清創(chuàng)和外膜切除張力下打結(jié)張力下打結(jié)垂直入針與外翻縫合垂直入針與外翻縫合 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù)端端吻合法端端吻合法端側(cè)吻合法端側(cè)吻合法n 顯微神經(jīng)縫合技術(shù)顯微神經(jīng)縫合技術(shù) 基本要求基本要求 術(shù)野良好的顯露及止血術(shù)野良好的顯露及止血 于正常的神經(jīng)部位縫合于正常的神經(jīng)部位縫合 準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)束準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)束 無張力下縫合神經(jīng)無張力下縫合神經(jīng) 選擇適宜的神經(jīng)縫合方法選擇適宜的神經(jīng)縫合方法 修復(fù)后的神經(jīng)應(yīng)有良好的血管床修復(fù)后的神經(jīng)應(yīng)有良好的血管床 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù) 顯微神經(jīng)縫合方法顯微神經(jīng)縫合方法 神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)外膜縫合 常規(guī)方法常規(guī)方法 神經(jīng)束膜縫

6、合神經(jīng)束膜縫合 神經(jīng)外膜、束膜聯(lián)合縫合神經(jīng)外膜、束膜聯(lián)合縫合 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù) 顯微外科基本手術(shù)技術(shù)顯微外科基本手術(shù)技術(shù)神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)移植神經(jīng)移植束間移植束間移植五、顯微外科手術(shù)適應(yīng)證選擇原則五、顯微外科手術(shù)適應(yīng)證選擇原則 能用簡單傳統(tǒng)手術(shù)方法就不用復(fù)雜顯微外科手術(shù)能用簡單傳統(tǒng)手術(shù)方法就不用復(fù)雜顯微外科手術(shù)能用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)就不用遠(yuǎn)處組織移植能用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)就不用遠(yuǎn)處組織移植能用帶蒂局部轉(zhuǎn)位就不用吻合血管游離移植能用帶蒂局部轉(zhuǎn)位就不用吻合血管游離移植只能用次要部位的組織作供區(qū)來修復(fù)重要受區(qū)部位只能用次要部位的組織作供區(qū)來修復(fù)重

7、要受區(qū)部位盡可能減少供區(qū)外觀形態(tài)與功能的損傷盡可能減少供區(qū)外觀形態(tài)與功能的損傷第二節(jié)第二節(jié) 手外傷手外傷h手部創(chuàng)口手部創(chuàng)口部位、性質(zhì)、程度、缺損部位、性質(zhì)、程度、缺損h血管損傷血管損傷血循環(huán)血循環(huán)斷指（掌、腕）再植斷指（掌、腕）再植h神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷感覺、運(yùn)動(dòng)感覺、運(yùn)動(dòng)h肌腱損傷肌腱損傷屈、伸指肌腱屈、伸指肌腱運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)h骨關(guān)節(jié)損傷骨關(guān)節(jié)損傷骨折骨折X線平片線平片手外傷的檢查與診斷手外傷的檢查與診斷手外傷早期處理的一般原則手外傷早期處理的一般原則h正確的正確的急救急救處理處理止血止血 包扎包扎 局部固定局部固定1.加壓包扎加壓包扎 2.止血帶止血帶 防止進(jìn)一步污染及損傷防止進(jìn)一步污染及損傷 手外

8、傷早期處理的一般原則手外傷早期處理的一般原則早期徹底清創(chuàng)早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）（止血帶下）手外傷早期處理的一般原則手外傷早期處理的一般原則正確處理深部組織損傷正確處理深部組織損傷盡可能一期修復(fù)神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼等重要組織不能一期修復(fù)的時(shí)候，盡可能為二期修復(fù)創(chuàng)造條件手外傷早期處理的一般原則手外傷早期處理的一般原則h早期閉合傷口早期閉合傷口 直接縫合、直接縫合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、 皮瓣（帶蒂、游離皮瓣（帶蒂、游離-吻合血管）吻合血管）“Z”字成形“Z”字成形“Z”字成形h正確的術(shù)后處理：正確的術(shù)后處理： 功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等 手指等功能鍛煉

9、治療、必要的二期處理手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理手外傷術(shù)后手的固定位置手外傷術(shù)后手的固定位置手部骨折與脫位的處理手部骨折與脫位的處理手部骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn)手部骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn)h手的固定部分：手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨掌骨，小多角骨和頭狀骨 手活動(dòng)的中心和支柱手活動(dòng)的中心和支柱h較大活動(dòng)幅度組較大活動(dòng)幅度組 拇指、第拇指、第1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、內(nèi)收、對(duì)掌拇指的外展、伸、內(nèi)收、對(duì)掌h示指示指 單獨(dú)活動(dòng)單獨(dú)活動(dòng)h中、環(huán)、小指，中、環(huán)、小指，4、5掌骨和鉤狀骨掌骨和鉤狀骨 擴(kuò)大手的活動(dòng)范圍擴(kuò)大手的活動(dòng)范圍腕舟骨骨折腕舟骨骨折Herbert螺釘螺釘舟骨骨折，在正

10、位片上，由于舟骨環(huán)的重舟骨骨折，在正位片上，由于舟骨環(huán)的重疊而不易發(fā)現(xiàn)骨折線。側(cè)位片上由于其它疊而不易發(fā)現(xiàn)骨折線。側(cè)位片上由于其它腕骨的重疊而不易見到骨折線，易造成漏腕骨的重疊而不易見到骨折線，易造成漏診診。一個(gè)月后患腕仍痛、腫、活動(dòng)受限。來院就診，發(fā)現(xiàn)明顯的骨折線，尤其在舟骨位。重新行管型石膏固定AO空心釘固定空心釘固定第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脫位（第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脫位第一掌指基底部骨折脫位 （Bennett骨折）的治療骨折）的治療指骨骨折指骨骨折肌腱損傷的處理肌腱損傷的處理屈肌腱分區(qū)及臨床意義屈肌腱分區(qū)及臨床

11、意義h區(qū)：區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn)手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn) 到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）h區(qū)：區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn) （肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)， 難處理，效果差）難處理，效果差）h區(qū)：區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至 遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋h區(qū)：區(qū)：腕管區(qū)（腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）條肌腱及正中神經(jīng)）h區(qū)：區(qū)：肌腱起始處至腕管前肌腱起始處至腕管前 （前臂區(qū)）（前臂區(qū)）屈肌腱的檢查屈肌腱的檢查Mallet 指指Boutonniere 指指伸肌腱損傷伸肌腱損傷肌腱損傷的處理肌腱損傷的處理h正確的縫合方法與顯微外科縫合技術(shù)的

12、應(yīng)用正確的縫合方法與顯微外科縫合技術(shù)的應(yīng)用h指屈肌腱的一期縫合與深、淺肌腱的修復(fù)指屈肌腱的一期縫合與深、淺肌腱的修復(fù)屈指肌屈指肌腱（五）腱（五）h指伸肌腱的一期修復(fù)指伸肌腱的一期修復(fù)伸指肌腱（五區(qū)）伸指肌腱（五區(qū)）h早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)與功能鍛煉早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)與功能鍛煉肌腱的縫合方法肌腱的縫合方法雙十字雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈套圈）魚口狀魚口狀 神經(jīng)損傷的處理神經(jīng)損傷的處理手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配h尺神經(jīng)：尺神經(jīng)：小魚際肌、骨間肌、小魚際肌、骨間肌、第第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭h正中神經(jīng)：正中神經(jīng)：拇短展肌、對(duì)掌肌

13、、拇短屈肌淺頭、第拇短展肌、對(duì)掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌蚓狀肌 手部的感覺神經(jīng)支配手部的感覺神經(jīng)支配h正中神經(jīng)正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指手掌橈側(cè)三個(gè)半手指 h橈神經(jīng)（淺支）：橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手指，虎口手背橈側(cè)二個(gè)（三個(gè)）半手指，虎口 h尺神經(jīng)：尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指）尺側(cè)一個(gè)半（二個(gè)半）手指）神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)修復(fù)方法第三節(jié)第三節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植（Replantation of amputated Replantation of amputated limbs or fingerslimbs or fingers）前臂再植前臂再植 1963

14、19631 1 陳中偉首次報(bào)道（陳中偉首次報(bào)道（196319631010）微外科之父微外科之父 196219625 5 Malt Malt 和和 Mckhann Mckhann （196419649 9 報(bào)道）報(bào)道）斷指再植斷指再植 196519657 7 Komatsu Komatsu 和和 TamaiTamai（世界首例）世界首例） 1966 1966 陳中偉陳中偉十指再植十指再植 198619863 3 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 世界首例全部成活世界首例全部成活 （8989醫(yī)院，沈陽中心醫(yī)院，醫(yī)院，沈陽中心醫(yī)院，153153醫(yī)院等）醫(yī)院等） 全世界全世界1717例十指再植

15、全部成活例十指再植全部成活 中國中國1313例，最短例，最短6 6小時(shí)小時(shí)4545分分四肢離斷再植四肢離斷再植 199019909 9 裴國獻(xiàn)裴國獻(xiàn) 世界首例世界首例在斷肢（指）再植在斷肢（指）再植技術(shù)方面處于世界領(lǐng)先水平技術(shù)方面處于世界領(lǐng)先水平歷史回顧歷史回顧定義定義n完全性離斷傷完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或 極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者極少量組織相連，清創(chuàng)時(shí)須切除者n不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量 的的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞，主要血管斷裂，不吻接血管將壞 死者（

16、斷肢死者（斷肢 皮膚相連小于皮膚相連小于1/4 ， 斷指斷指 皮膚相連小于皮膚相連小于1/8） 急救處理與斷肢（指）的保存急救處理與斷肢（指）的保存n止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)n不完全離斷者夾板固定不完全離斷者夾板固定n完全離斷：用菌清潔敷料包扎好完全離斷：用菌清潔敷料包扎好 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡n時(shí)間、溫度：肌細(xì)胞常溫下缺血時(shí)間、溫度：肌細(xì)胞常溫下缺血6-76-7小時(shí)小時(shí) 不可逆死亡不可逆死亡 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)加低溫保存迅速轉(zhuǎn)運(yùn)加低溫保存n斷肢（指）再植術(shù)后處理斷肢（指）再植術(shù)后處理斷

17、肢再植手術(shù)斷肢再植手術(shù)斷指再植手術(shù)斷指再植手術(shù)斷肢斷肢( (指指) )再植手術(shù)后處理再植手術(shù)后處理 一般處理：一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、抬高患肢、平心臟水平、 補(bǔ)充血容量、抗休克補(bǔ)充血容量、抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)靜、止痛、 TATTAT 保持室溫保持室溫20-2520-25，臥床，臥床2-32-3W W 禁煙禁煙 三抗治療（三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓抗感染、抗痙攣、抗血栓）再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護(hù)再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護(hù)h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動(dòng)脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與腱側(cè)對(duì)比，與腱側(cè)對(duì)比， 1 12 2度度h指腹張力指腹張力h毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)h指端小切口放血試驗(yàn)指端小切口放血試驗(yàn)三抗治療三抗治療抗感染抗感染h徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù) 是預(yù)防感染的關(guān)鍵是預(yù)防感染的關(guān)鍵h抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏三抗治療三抗治療抗痙攣抗痙攣h保持室溫保持室溫 20 202525 h患肢（指）制動(dòng)患肢（指）制動(dòng)h補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量h解痙藥物應(yīng)用解痙藥物應(yīng)用 罌粟堿罌粟堿 30 306060mg/6h immg/6h im 神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯 妥拉蘇林妥拉蘇