心臟聽診精品課件

1、2021/4/261心臟聽診Auscultation Of The Heart2021/4/262 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。概述2021/4/263聽診的準(zhǔn)備聽診心臟時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運動(在病情允許時)。2

2、021/4/264心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。2021/4/265心臟瓣膜聽診區(qū)1 1。二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)位于心尖部，即左側(cè)第第5 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2 2。肺動脈瓣區(qū)。肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間。肋間。3 3。主動脈瓣區(qū)。主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間。肋間。4 4。主動脈瓣第二聽診區(qū)。主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左在胸骨左

3、緣第緣第3 3、4助間。助間。5 5。三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第即胸骨左緣第4 4、5 5肋間。肋間。213452021/4/266心臟聽診的規(guī)范順序213452021/4/267聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等2021/4/268心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次min，嬰幼兒心率超過150次min，稱為心動過速。心率低于60次min稱為心動過緩。2021/4/269心律指心臟跳動的節(jié)律吸氣時心率增快呼氣時心率減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律

4、不齊。一般無臨床意義。心房顫動是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多個折返所致。聽診特點主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。2021/4/2610心音心音有四個，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4一般聽不到，如能聽到可能為病理性.9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202210

5、、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:31:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二2022-3-222022-3-222022-3-2

6、215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-222022-3-222022-3-223/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-222022-3-22March 22, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-222021/4/2612第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點：1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時較長

7、(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。2021/4/2613第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點：1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。2021/4/2614第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。2021/4/2615S1 S22021/4/2616第三

8、心音出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12一0.15s。s3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致。2021/4/2617s3聽診的特點1.音調(diào)低(50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬抬高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。2021/4/2618第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮有有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動，人耳聽不到。2021/4/2619第四心音s4

9、聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。2021/4/2620心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因素素還有有，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動性，心室收縮力與收縮速率等。2021/4/2621第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s 1增強(qiáng)見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動過速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象如心房與心室同時收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.PR間期延長時，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時，心室肌收縮

10、力減弱，s1低鈍。2021/4/2622第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動脈、肺動脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個主要成分，即主動脈瓣成分(A2)和肺動脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動脈瓣區(qū)聽診最清晰。2021/4/2623第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。除A2增強(qiáng)外，?？蓭в杏懈哒{(diào)金屬撞擊聲。肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴有有左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強(qiáng)。2021/4/2624第一二心音強(qiáng)

11、度改變 s1、s2同時增強(qiáng)：見于心臟活動增強(qiáng)時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1,s2同時減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。2021/4/2625心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。2021/4/2626心音分裂在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02

12、一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。2021/4/2627第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動脈高壓。2021/4/2628第一心音分裂2021/4/2629第二心音分裂1.1.生理分裂：在生生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣

13、童和青年，深吸氣末可以聽到末可以聽到s 2s 2分裂，分裂，呼氣時又成為單一呼氣時又成為單一的的s 2s 2。這種情況稱。這種情況稱為生理性分裂。為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見的類型，即右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉時間，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。2021/4/2630第二心音分裂2021/4/2631第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，即P2在前

14、，A2在后吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。s 2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。2021/4/2632額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s1、s2構(gòu)成的三音律或四音律。2021/4/2633舒張期額外心音：奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s4，與原有有的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(100次min)，極似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律，奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。2021/4/2634舒張

15、早期奔馬律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時期，聽診時在s2之后，故通常稱為舒張早期奔馬律。舒張早期奔馬律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。2021/4/2635舒張早期奔馬律與生理性第三心音1.舒張早期奔馬律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童、青少年多見；2.舒張早期奔馬律出現(xiàn)于心率較快，常在100次min以上時，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于l00次min時；3.舒張早期奔馬律不受體位影響，生理性s3于坐位或立位時消失；4

16、.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張早期奔馬律的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個心音間隔大致相等，聲音較響。2021/4/2636舒張早期奔馬律聽診特點1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。左室奔馬律呼氣氣最清晰，右室奔馬律相相反反2021/4/2637舒張早期奔馬律意義從臨床角度看，舒張早期奔馬律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全

17、、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。2021/4/2638舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實際上是由病理性s4與s1、s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。2021/4/2639舒張晚期奔馬律聽診特點1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末

18、加強(qiáng))。2021/4/2640重疊奔馬律當(dāng)同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈“kelen-da-la”四個音響，稱為四音律，又稱火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3與s4互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動過速時，也可見于風(fēng)濕熱伴右PR間期延長和心動過速的病人。2021/4/2641開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張早期，血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。2021/4/2642聽診特點開瓣音1

19、.音調(diào)較高；2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好。2021/4/2643心包叩擊音指縮窄性心包炎時，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。2021/4/2644收縮期額外心音1)收縮早期噴射

20、音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.0 5一0.07s，它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動脈、肺動脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時引起突然緊張發(fā)生振動；2.如存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左、右心室噴血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產(chǎn)生振動。 2021/4/2645收縮早期噴射音2021/4/2646收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之Ka Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。2021/4/2647醫(yī)源性

21、額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時期瓣膜撞擊金屬支架所致。2021/4/2648心臟雜音心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音，它的特點是持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。2021/4/2649雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速；2)血液粘稠度降低：3)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；4)異常通道；5)心臟內(nèi)或心

22、腔內(nèi)飄浮物；6)血管腔擴(kuò)大或狹窄。2021/4/2650雜音聽診的要點最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動脈導(dǎo)管末閉。2021/4/2651雜音聽診的要點時期2)時期：不同時期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為

23、收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性性雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和全收縮全收縮期雜音。2021/4/2652雜音聽診的要點 性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、音樂樣、鳥鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區(qū)，為主動脈期關(guān)閉不全的特點。2021/4/2653雜音聽診的要點 傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖

24、瓣關(guān)閉不全時(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(舒張期)雜音較局限。主動脈瓣狹窄時(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的？2021/4/2654雜音聽診的要點 強(qiáng)度5) ：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：2021/4/2655雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4. 連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；2021/4/2656雜音強(qiáng)度Levine 6級分級法2021/4/2657體位對

25、雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時，可使主動脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。2021/4/2658呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于于判定雜音。深吸氣時，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁

26、，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。反之反之深呼氣深呼氣使左心使左心雜音增強(qiáng)。2021/4/2659運動對雜音的影響運動：運動時心率增快，循環(huán)血量加速，心排血量增加?？墒蛊髻|(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時，雜音短促，不易判定，可用運動使其增強(qiáng)，以幫助診斷。2021/4/2660雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價值。2021/4/2661收縮期雜音

27、2021/4/2662主動脈瓣區(qū)1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。2.相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A 2亢進(jìn)。2021/4/2663肺動脈瓣區(qū)1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈

28、瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。2.器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為36級或36級以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并S2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導(dǎo)。2021/4/2664其他部位其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度36級以上，常伴震顫,向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。2021/4/2665舒張期雜音二尖瓣區(qū)：1.器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低

29、，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震顫及Sl l增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。2.相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生Austin Flint雜音。2021/4/2666舒張期雜音2021/4/2667肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全。聽診特點是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時增強(qiáng)。此雜音稱為Graham steel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺原性

30、心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。2021/4/2668連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管末閉。聽診的特點是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。2021/4/2669心包摩擦音心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動互相摩擦而產(chǎn)生的振動。摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時更明顯。常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)

31、濕性、化膿性)，也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別2021/4/2670總 結(jié)1.瓣膜聽診區(qū)2.聽診順序3.聽診內(nèi)容：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改變(強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂),額外心音(奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音，噴射音，咯喇音，醫(yī)源性),雜音(機(jī)制，要點(部位，時期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分級，體位呼吸運動),意義，心包摩擦音2021/4/2671要點基本方法和原則;S1,S2,S3和奔馬律的機(jī)制和意義;S1,S2鑒別要點;部位，時期，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)，變化的特異性;強(qiáng)度分級以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點；開瓣音，二尖瓣狹

32、窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，Graham steel,Austin Flint雜音2021/4/26722021/4/26739、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/22/2022 11:31:59 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, March 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.2222.3.22*March 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3

33、月22日星期二*22.3.2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.22*March 22, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/22/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.22謝謝大家謝謝大家2021/4/26749、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/22/2022 11:31:59 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, Mar

34、ch 22, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.2222.3.22*March 22, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二*22.3.2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.22*March 22, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/22/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.22謝謝大家謝謝大家2021/4/26759、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/22/2022 11:31:59 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday,