超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用課件

1、超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用 十二病室 劉 熳超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學中心，由一個從事危重護理的護士Claudette Bodreauus完成的，這個護士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進行PICC穿刺置入。超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源 從1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%91%。 在過去的10年中，有很多的醫(yī)學研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高

2、PICC置管的成功率。起源 不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置入專管的“金標準”1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%91%。 在過去的10年中，有很多的醫(yī)學研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。起源 首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置

3、管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。血管選擇血管選擇靜脈超聲觀察內(nèi)容 靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗、擠壓遠端肢體試驗和乏氏試驗可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。正常靜脈的超聲表現(xiàn)管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細胞而呈弱回聲靜脈壁菲薄內(nèi)膜平整光滑可壓縮性，探頭加壓可

4、使管腔消失 血管評估血管評估穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。是否通暢等。穿刺點確定穿刺點確定大部分超聲引導(dǎo)下大部分超

5、聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，血要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些，血流量更大，血流量更大，不容易造成血管壁的損傷不容易造成血管壁的損傷，肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺牽拉比較少，減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕激，降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期了過去在肘部彎曲部位置管時患者

6、的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利的導(dǎo)管固定非常有利在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下“直視法直視法”。超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進行靜脈治療水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進行靜脈治療。 繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫；繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； 晚期腎病性水腫；晚期腎病性水腫； 甲狀腺功能低下；甲狀腺功能低下；藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。2.單純性

7、肥胖患者：患者單純性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部靜脈觸，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。摸不到。3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。者。4.傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICC置管失敗者。置管失敗者。5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量?；颊咭笾庖陨现霉?，提高生活質(zhì)量。先進的PICC置入方法 直視法的改進，用MS

8、T微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進的PICC置入方法。MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。置管關(guān)鍵步驟置管關(guān)鍵步驟B超引導(dǎo)下穿刺超引導(dǎo)下穿刺置管關(guān)鍵步驟置管關(guān)鍵步驟擴皮、送鞘擴皮、送鞘置管關(guān)鍵步驟置管關(guān)鍵步驟送管送管置管關(guān)鍵步驟置管關(guān)鍵步驟調(diào)整調(diào)整置管完成與跟蹤置管完成與跟蹤超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。2.引導(dǎo)PICC管位

9、置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。 3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。5.解決了血管條件差患者的難題超聲引導(dǎo)下用MST技PICC置管的優(yōu)勢

10、 超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進行靜脈治療。能進行靜脈治療。 繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫；并低蛋白血癥造成的全身水腫； 晚期腎病晚期腎病性水腫；性水腫； 甲狀腺功能低下；甲狀腺功能低下；藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。證）。2.單純性肥胖患者：患者單純性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。造成肘部靜脈觸摸不到。3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)傳統(tǒng)PICC置管失敗者。置管失敗者。5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量?；颊咭笾庖陨现霉埽岣呱钯|(zhì)量。