重癥患者抗感染治療課件

1、總結(jié)總結(jié):可行的降階梯治療方案可行的降階梯治療方案以發(fā)表的報告為依據(jù)以發(fā)表的報告為依據(jù)有發(fā)熱和肺部感染的有發(fā)熱和肺部感染的ICU患者患者起始培養(yǎng)陰性患者起始培養(yǎng)陰性患者可以進(jìn)行單藥治療可以進(jìn)行單藥治療,療程療程 7-8天天2-4*根據(jù)臨床反應(yīng)決定根據(jù)臨床反應(yīng)決定療程，療程，可以為可以為10-14天天4臨床反應(yīng)良好的起始適當(dāng)治療臨床反應(yīng)良好的起始適當(dāng)治療外科患者外科患者,第第0、3天天 CPIS 72 hr培養(yǎng)前無抗生素培養(yǎng)前無抗生素 (ATB) 治療史或治療史或 ATB 72 hr起始培養(yǎng)為陽性且為非高耐藥病原體的患者*經(jīng)驗(yàn)性治療后經(jīng)驗(yàn)性治療后2-4天天低風(fēng)險低風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險不明原因發(fā)熱不明

2、原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定入院治療，給予入院治療，給予廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給或感染部位調(diào)整給藥方案藥方案退熱退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)陰性持續(xù)給藥持續(xù)給藥感染感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方位調(diào)整給藥方案案治療持續(xù)治療持續(xù)7-14天天或更長或更長發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定退熱退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)陰性不調(diào)整初始不調(diào)整初始給藥方案給藥方案持續(xù)給藥持續(xù)給藥新發(fā)或感染加重部位實(shí)驗(yàn)室檢查或新發(fā)或感染加重部位實(shí)驗(yàn)室檢查或CT、MRI檢查檢查感染加重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流感染加

3、重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流調(diào)整藥物種類或劑量調(diào)整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物加用抗真菌藥物對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，采用更廣譜的藥對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，采用更廣譜的藥物治療物治療Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93無效無效有效有效簡化治療方案簡化治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療覆蓋耐藥覆蓋耐藥G菌、菌、G+菌、厭氧菌和真菌菌、厭氧菌和真菌 根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案 未能證實(shí)未能證實(shí)G+菌感染，菌感染，2天后停藥天后停藥低風(fēng)險患者：病情穩(wěn)定低風(fēng)險

4、患者：病情穩(wěn)定高風(fēng)險患者：治療高風(fēng)險患者：治療4-7天發(fā)熱持續(xù)天發(fā)熱持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者血液動力學(xué)不穩(wěn)定者已證實(shí)的臨床和已證實(shí)的臨床和/或微生物感染或微生物感染給予萬古霉素或其他抗給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者菌藥物治療的患者無需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定無需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93治治 療療 后后 三三 天天 仍仍 持持 續(xù)續(xù) 發(fā)發(fā) 熱熱病因明確病因明

5、確病因不明病因不明無感染灶及細(xì)菌學(xué)證據(jù)無感染灶及細(xì)菌學(xué)證據(jù)有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)停藥停藥24-4824-48小時小時有病毒感染證據(jù)有病毒感染證據(jù)抗病毒治療抗病毒治療細(xì)菌感染細(xì)菌感染不典型感染不典型感染細(xì)胞內(nèi)感染細(xì)胞內(nèi)感染卡肺、嗜麥芽卡肺、嗜麥芽紅霉素紅霉素+ +利福平利福平SMZco針對性治療針對性治療應(yīng)注意原發(fā)病發(fā)熱的可能應(yīng)注意原發(fā)病發(fā)熱的可能治治 療療 后后 三三 天天 仍仍 持持 續(xù)續(xù) 發(fā)發(fā) 熱熱病因不明病因不明細(xì)菌感染細(xì)菌感染繼用原抗菌素繼用原抗菌素已用萬古霉素已用萬古霉素未用萬古霉素未用萬古霉素加用提高免疫功能藥加用提高免疫功能藥丙球胸腺肽丙球胸腺肽升升ANC藥藥G-CSF，G

6、M-CSF停用萬古霉素停用萬古霉素改用碳青霉烯改用碳青霉烯加用萬古霉素加用萬古霉素治治 療療 后后 七七- -八八 天天 仍仍 持持 續(xù)續(xù) 發(fā)發(fā) 熱熱結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查參考真菌學(xué)檢查無論陽性否參考真菌學(xué)檢查無論陽性否均加均加AmB5FC和和/或或AmB霧化吸入霧化吸入抗菌素是否繼用依病情而定抗菌素是否繼用依病情而定PCRPCR查結(jié)核菌查結(jié)核菌抗結(jié)核抗體，抗結(jié)核抗體，PPDPPD，影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查結(jié)合原發(fā)病評估是否抗結(jié)核治療結(jié)合原發(fā)病評估是否抗結(jié)核治療體溫下降后體溫下降后繼續(xù)繼續(xù)AmBAmB兩周兩周改用伊曲康唑口服改用伊曲康唑口服這是亞胺培南這是亞胺培南(1.5 g/日日)與美羅培南與美羅培南(3 g/day)治療嚴(yán)重腹腔感治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開放式、前瞻性、隨機(jī)、對照研究，結(jié)果證實(shí)：亞染患者的開放式、前瞻性、隨機(jī)、對照研究，結(jié)果證實(shí)：亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。Basoli A et al. Scand J Infect Dis 1