抗生素骨水泥在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的應(yīng)用

1、抗生素骨水泥在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的應(yīng)用前言前言 隨著人工髖關(guān)節(jié)植入數(shù)量的日益增多，術(shù)后出現(xiàn)問題的概率也隨之增加，近幾年來，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)也呈上升趨勢。 術(shù)后感染是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管隨著外科手術(shù)不斷進(jìn)展，置換術(shù)的不斷完善，但術(shù)后感染仍是毀滅性的。1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的翻修原因？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的翻修原因？2植入抗生素骨水泥的作用？植入抗生素骨水泥的作用？3骨水泥適合的抗生素？骨水泥適合的抗生素？4術(shù)后應(yīng)該怎樣的護(hù)理？術(shù)后應(yīng)該怎樣的護(hù)理？思考？思考？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中組織培養(yǎng); 當(dāng)有和關(guān)節(jié)相通的瘺管; 或存在此證據(jù)中至少

2、兩條時也可診斷感染：或存在此證據(jù)中至少兩條時也可診斷感染：以下可診斷感染以下可診斷感染 術(shù)前關(guān)節(jié)液或術(shù)中組織標(biāo)本經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性； 在組織標(biāo)本中嗜中性粒細(xì)胞明顯增多； 臨床、實(shí)驗(yàn)室和放射影像支持感染。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的翻修原因？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的翻修原因？Add Your Text假體松動 1）機(jī)械性因素包括假體材料、形狀和尺寸、假體固定的方法； 2）生物學(xué)因素包括細(xì)胞活化反應(yīng)、對磨損顆粒的致敏反應(yīng)等； 人工關(guān)節(jié)脫位、骨折假體的斷裂及感染相關(guān)病例相關(guān)病例患者，男，79歲，因左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一年余入院；患者于2009年10月11日不慎摔倒致左側(cè)髖部疼痛，攝片示：左側(cè)股骨頸骨折。于10月

3、19日在全麻下行左側(cè)人工股骨雙動頭置換術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，出院自行休養(yǎng)；入院前一周出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛，原切口疤痕處有輕度腫脹且有壓痛，無竇道，左下肢活動受限，診斷為“左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染”；患者有糖尿病、高血壓、早搏和前列腺增生癥。長期服用普羅帕酮片、二甲雙胍腸溶片、單硝異山梨酯緩釋片、非那雄胺片等口服藥。患者準(zhǔn)備再一次行手術(shù)治療進(jìn)一步診治。于7月5日15時在聯(lián)合腰麻下行全髖關(guān)節(jié)假體取出+抗生素骨水泥植入術(shù)；現(xiàn)恢復(fù)良好。感染的原因：假體感染感染的原因：假體感染同時，臨床上大量耐藥菌株的出現(xiàn)也是術(shù)后并發(fā)感染的一個重要原因。 當(dāng)假體被植入機(jī)體后，細(xì)菌與機(jī)體組織細(xì)胞競爭性的與生物材料表面相結(jié)合 。

4、使一部分細(xì)菌由此粘附于假體表面，形成一層生物保護(hù)膜。該膜的細(xì)胞外粘多糖或蛋白多糖復(fù)合物可進(jìn)一步保護(hù)細(xì)菌免受抗生素與宿主細(xì)胞的進(jìn)攻而導(dǎo)致感染的發(fā)生。 患者為老年人，免疫功能已不健全，對安放假體過程所造成的損傷，不能激發(fā)有效的免疫應(yīng)激反應(yīng)也是導(dǎo)致感染的一個關(guān)鍵因素。感染的最常見的臨床表現(xiàn)是患髖休息痛與滲液 。感染的診斷感染的診斷 X線顯示透光線、局限性溶骨破壞及骨膜成骨對診斷感染很有價值。致病菌？致病菌？ 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 大腸桿菌和溶血鏈球菌等傷口的細(xì)菌培養(yǎng)傷口的細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)中因素術(shù)中因素手術(shù)持續(xù)時間和損傷程度手術(shù)持續(xù)時間和損傷程度 手術(shù)中能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免反復(fù)的復(fù)位

5、、擠壓、牽拉以及過多的局部切除和破壞，縮短手術(shù)時間 手術(shù)中的無菌水平手術(shù)中的無菌水平 術(shù)中無菌原則的執(zhí)行被認(rèn)為是影響術(shù)后感染率的重要因素之一 應(yīng)用抗生素情況應(yīng)用抗生素情況 原則為保證在手術(shù)開始時局部藥物濃度達(dá)到有效水平 術(shù)中輸血情況術(shù)中輸血情況手術(shù)中輸入生物制劑(包括血制品、白蛋白等)可能增加術(shù)后感染率的問題 術(shù)終培養(yǎng)結(jié)果術(shù)終培養(yǎng)結(jié)果術(shù)終細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果被認(rèn)為可以提示手術(shù)區(qū)域的污染情況及病原的種類 術(shù)后留置引流的問題 術(shù)后因創(chuàng)面大、出血較多，要求充分引流，一般斟情留置48 h左右。留置超過24 h將增加術(shù)后感染的機(jī)會 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后1個月內(nèi)是感染的高發(fā)期，而隨著患者術(shù)后住院天數(shù)的減少，更多的感染

6、將出現(xiàn)于出院病人 術(shù)后感染的因素術(shù)后感染的因素相關(guān)的檢查：相關(guān)的檢查：x攝片、傷口的細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化、血型交叉試驗(yàn)等。相關(guān)的治療：相關(guān)的治療： 抗感染(NS250ml+萬古霉素0.5 g 2日); 傷口處換藥1日。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備7 7月月5 5日日1515時在聯(lián)合腰麻下行全髖關(guān)節(jié)假體取出時在聯(lián)合腰麻下行全髖關(guān)節(jié)假體取出+ +抗生素骨水泥植入術(shù)抗生素骨水泥植入術(shù)在移除假體后間隔期內(nèi)行臨時固定。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：肢體縮短和髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，二期手術(shù)時軟組織平衡困難，不能達(dá)到適合的組織張力，且在手術(shù)間隔期間下肢為連枷肢，功能受到極大限制。 髖關(guān)節(jié)切除成形術(shù)髖關(guān)節(jié)切除成形術(shù) 抗生素骨水泥假體抗生

7、素骨水泥假體 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：提供局部高劑量的廣譜抗生素結(jié)合在一起，可早期活動且可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)定制抗生素水泥組件。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：不能量化抗生素的藥代動力學(xué)，增加細(xì)菌耐藥性和敏感性。 實(shí)施的手術(shù)實(shí)施的手術(shù)在手術(shù)清創(chuàng)時去除假體，徹底清除感染壞死組織，刮除感染假膜，髓腔銼及髖臼銼去除表層死骨，在消毒好的模具內(nèi)置斯氏針一根為軸鋼絲網(wǎng)狀包繞為架抗生素骨水泥80克（內(nèi)含萬古霉素4克）固化液攪拌為拉絲狀時注入模具內(nèi)待其堅(jiān)硬后從模具內(nèi)取出固化的臨時假體，將其插入股骨髓腔，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，術(shù)后四周拄拐下地行走。術(shù)中骨水泥植入術(shù)中骨水泥植入基本上分為基本上分為2 2型型 ：非關(guān)節(jié)型非關(guān)節(jié)型( (絞鎖型或靜態(tài)型絞鎖型或靜態(tài)型)

8、)：可保持局部高濃度的抗生素，同時保留關(guān)節(jié)間隙。但致股四頭肌或外展肌攣縮，瘢痕組織影響術(shù)后活動度和骨量丟失。關(guān)節(jié)型間隔物可允許更大范圍的關(guān)節(jié)活動，改善關(guān)節(jié)功能，減少瘢痕組織形成。關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)型( (活動型活動型) )：塑形、匹配良好的關(guān)節(jié)型間隔物在恢復(fù)軟組織張力、增加關(guān)節(jié)活動度方面，結(jié)果明顯優(yōu)于非關(guān)節(jié)型間隔物。 抗生素骨水泥間隔物的分類抗生素骨水泥間隔物的分類 抗生素骨水泥間隔物可在感染部位緩釋大劑量抗生素，與單獨(dú)傘身應(yīng)用抗生素相比，局部抗生素濃度更高，避免了全身用藥的毒副作用，對血液和泌尿系統(tǒng)影響很小 植入抗生素骨水泥的作用？植入抗生素骨水泥的作用？并不是所有的抗生素并不是所有的抗生素都適合往

9、骨水泥中添加都適合往骨水泥中添加 骨水泥骨水泥中的抗生素的基本要求：中的抗生素的基本要求：水溶性； 粉末狀； 熱穩(wěn)定性和化學(xué)穩(wěn)定性； 可滅菌、可儲存； 廣譜作用； 殺菌作用強(qiáng)； 初始有抵抗力的病原體少； 容易與其他抗生素混合。骨水泥適合的抗生素？骨水泥適合的抗生素？對青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌有效 萬古霉素萬古霉素 對大腸桿菌和假單胞菌屬有效 慶大霉素慶大霉素 對慶大霉素耐藥的細(xì)菌有效 頭孢菌素頭孢菌素 骨水泥中添加2種抗生素的抗菌效果優(yōu)于單一抗生素，但對治療假體感染的抗生素劑量并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。目前一致認(rèn)為，如果考慮到聚乙烯疲勞周期 重要性，每40 g骨水泥中加入2 g抗生素是可以接受的最大

10、安全濃度。 抗生素的劑量抗生素的劑量抗生素骨水泥的安全性是無容置疑的 雖然并發(fā)癥是罕見的，但須認(rèn)識到這些潛在的危險。安全因素安全因素 研究了大劑量抗生素骨水泥的安全性，認(rèn)為每40 g骨水泥中加入10.5 g萬古霉素和12.5 g慶大霉素是安全的，無急性腎功能不全和其他并發(fā)癥。 臨床效果臨床效果 術(shù)中將萬古霉素骨水泥放置在股骨頸部位或髓腔內(nèi)，在骨水泥凝固之前，將鋼板或(和)螺釘和骨水泥固定在一起，起輔助固定作用。攝片比較攝片比較血常規(guī)比較血常規(guī)比較健康教育健康教育術(shù)后術(shù)后建立良好的護(hù)患關(guān)系建立良好的護(hù)患關(guān)系為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后應(yīng)該怎樣護(hù)理？術(shù)后應(yīng)該怎樣護(hù)理？術(shù)后35天給半坐臥位，

11、定時幫助病人翻身拍背，并鼓勵病人作深呼吸和咳嗽咳痰，鼓勵多飲開水，預(yù)防肺部感染。 預(yù)防肺部并發(fā)癥預(yù)防肺部并發(fā)癥 將患肢置于外展30中立位， 行丁字鞋固定。體位的護(hù)理體位的護(hù)理 皮膚顏色、濕度、感覺、運(yùn)動、腫脹情況及有無異常感覺，有無被動牽拉及足趾痛等，及時發(fā)現(xiàn)血栓有無形成。 觀察患肢血液循環(huán)觀察患肢血液循環(huán) 術(shù)后應(yīng)該怎樣護(hù)理？術(shù)后應(yīng)該怎樣護(hù)理？ 引流管的護(hù)理引流管的護(hù)理 預(yù)防壓瘡和便秘預(yù)防壓瘡和便秘 康復(fù)教育康復(fù)教育 功能鍛煉功能鍛煉 體位體位預(yù)防下肢深靜脈血栓預(yù)防下肢深靜脈血栓鼓勵病人進(jìn)行患肢的床上早期活動，幫助病人進(jìn)行肢體的被動活動，同時觀察皮溫、顏色、肢體腫脹程度等。氣壓治療左下肢1 日

12、遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射劑0.4ml皮下注射1 日引流管的護(hù)理？引流管的護(hù)理？ 回病房后即在無菌操作下接好傷口負(fù)壓引流管，觀察引流是否通暢，并定時擠壓，注意引流液的性質(zhì)、顏色、量，每日總結(jié)記錄，及時更換負(fù)壓引流器 。保持床單位的清潔、干燥，臥于氣墊床，骨突部位，用美皮康保護(hù)，左足跟戴腳手圈，使其臥位舒適，經(jīng)常按摩骨突部。 加強(qiáng)飲食補(bǔ)充營養(yǎng)可減少發(fā)生壓瘡的危險 。鼓勵病人多吃新鮮水果、蔬菜及富含纖維素的食物 。定時順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘。預(yù)防壓瘡和便秘？預(yù)防壓瘡和便秘？功能鍛煉功能鍛煉.在床上雙手拉住拉環(huán)，借助手臂的力量抬起后背。指導(dǎo)患者做開始踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動股四頭肌

13、、臀大肌、臀中肌等長收縮鍛煉，鍛煉的強(qiáng)度以患者能忍受且不感到疲勞為度。 股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10秒后放松，再繃緊放松，以此循環(huán)。股四頭肌的等張收縮訓(xùn)練：股四頭肌的等張收縮訓(xùn)練：做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時要求足跟離床20cm，空中停頓510秒后放松。 指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法？指導(dǎo)下肢肌鍛煉方法？（1）早期避免內(nèi)收活動，更不要同時作髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的動作，以防股骨頭假體向后脫位。（2）在做功能鍛煉時由護(hù)士在床邊指導(dǎo)，活動 范圍由小到大，逐漸增加。開始時以被動活動 為主，主動活動為輔，逐漸增加主動活動，二 周后即可以主動活動為主。功能鍛煉的注意事項(xiàng)功能鍛煉的注意事項(xiàng)術(shù)后康復(fù)教育術(shù)后康復(fù)教育 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)：前1天詳細(xì)告知患者及照顧者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，防止人工關(guān)節(jié)脫位的重要性。 加強(qiáng)出院后的門診隨訪 。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) （1）繼續(xù)進(jìn)行屈髖操練，術(shù)后6周時，髖關(guān)節(jié)屈曲可