消化道出血護理查房

1、消化道出血護理查房消化道出血護理查房6床 男 歲 因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.14 8:47入院感染科 ，完善相關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護：HR118，RR11，BP78/41 SPO2 76,查體 體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧鄄∏榻榻B病情介紹診斷：1. 急性上消化道大出血2. 失血性休克3. 失血性貧血 （重

2、度）4. 酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進5. 代謝性酸中毒診療計劃：診療計劃：1. 予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸2. 輸血補充凝血因子，補液擴容，抑酸護胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長抑素聯(lián)合止血3. 垂體后葉針將門靜脈壓力4. 密切監(jiān)測生命體征及神志瞳孔變化5. 尿少，酸中毒嚴重，予行CRRT治療。病情介紹病情介紹 11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT 11.17 血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT 11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松

3、鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療 11:20 解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針病情介紹病情介紹 現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證 四參合診，本病屬祖國醫(yī)學“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”?；颊呋疾∪站?，氣血虧虛，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。 上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變

4、引起的出血食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識相關(guān)知識 上消化道大量出血上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出超出1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%，其臨床主要表，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達達8-13.

5、7%8-13.7%。相關(guān)知識相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、失血性周循環(huán)衰竭、失血性周循環(huán)衰竭 3 3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 4 4、發(fā)熱、發(fā)熱 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表現(xiàn)性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊血凝塊4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒他原因引起的黑便相鑒別別1 1、是上消化道大出血最重是

6、上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收脈搏細速、血壓下降，收縮壓在縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴重以下，嚴重者呈休克狀態(tài)者呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，開始上升，24244848小時達小時達高峰，高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補足血容量的情況下，

7、、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，如血尿素氮持續(xù)升高，提提示有繼續(xù)出血或出血未停示有繼續(xù)出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過常出現(xiàn)低熱，一般不超過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機制：循環(huán)血量減少、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。存在。1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34

8、4小時以上才出小時以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細小時，白細胞可達胞可達101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識 出血量的估計相關(guān)知識相關(guān)知識失血量的估計失血量的估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細胞計數(shù)

9、、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 治療要點：治療要點：1、一般急救措施2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1 1、心理護理、心理護理2 2、休息：提高下肢的平臥、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等吸引器等5 5、嚴密監(jiān)測：、嚴密監(jiān)測： BpBp、P P、R R、尿量、神、尿量、神志、嘔血與

10、黑糞量、志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。放在一切治療之首放在一切治療之首立即配立即配血，快速輸液，必要時緊血，快速輸液，必要時緊急輸血。急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較（或較基礎(chǔ)壓下降基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb30毫升每小時護理診斷與護理措施 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)

11、測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡護理診斷與護理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進食減少、排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān)有關(guān) 觀察病人出血量觀察 大便的性狀、量、排便次數(shù) 保持肛周皮膚清潔護理診斷與護理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭 遵醫(yī)囑行CRRT，注意無菌操作 準確記錄出入量，測每小時尿量 密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化護理診斷與護理措施5 5、知識缺乏、知識缺乏: :缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識其防治的知識 病人及家屬應(yīng)學會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。