圍絕經(jīng)期管理

1、北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 陳陳 蓉蓉World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;199619902030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布女女性性的的平平均均壽壽命命p絕經(jīng)年齡絕經(jīng)年齡5圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學、生物學和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年內(nèi)分泌學、生物

2、學和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年距離絕經(jīng)的年數(shù)距離絕經(jīng)的年數(shù) 雌激素大約在末次月經(jīng)前雌激素大約在末次月經(jīng)前2年開始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年開始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài)年達到穩(wěn)態(tài) FSH在末次月經(jīng)前在末次月經(jīng)前2年開始上升，在末次月經(jīng)前年開始上升，在末次月經(jīng)前10個月左右急劇上升，在絕個月左右急劇上升，在絕經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài)經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài)J Sex Med 2008;5:22662273。L. Butler, N. Santoro / Steroids 76 (2011) 627635。Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70 出現(xiàn)一

3、次月經(jīng)改變時，將近三分之一的女性會有中度的更年期癥狀出現(xiàn)一次月經(jīng)改變時，將近三分之一的女性會有中度的更年期癥狀 越接近絕經(jīng)狀態(tài)，更年期癥狀越嚴重越接近絕經(jīng)狀態(tài)，更年期癥狀越嚴重 年齡（歲）絕經(jīng)后伴隨的骨丟失絕經(jīng)后伴隨的骨丟失骨骼質(zhì)量1030204060508070男性男性女性女性p？圍絕經(jīng)期的起點？圍絕經(jīng)期的起點？項目項目可操作性可操作性特點特點月經(jīng)改變月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實用性強最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實用性強目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及分期的標志分期的標志項目項目可操作性可操作性特點特點月經(jīng)改變月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，

4、易衡量，實用性強最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實用性強目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及分期的標志分期的標志更年期癥狀更年期癥狀多為主觀感受且變化不定多為主觀感受且變化不定項目項目可操作性可操作性特點特點月經(jīng)改變月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實用性強最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實用性強目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及目前國際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點及分期的標志分期的標志更年期癥狀更年期癥狀多為主觀感受且變化不定多為主觀感受且變化不定激素改變激素改變波動太大，人群間差異大，同一個體不同時波動太大，人群間差異大，同一個體不同時間也變化較大間也

5、變化較大pFSHpFSHp FSHp正常 FSHp內(nèi)分泌p 最后一次月經(jīng)期（FMP）p 0p無p閉經(jīng)12月p躍過2個周期和閉經(jīng)期（60天）p1次周期長度改變（與正常周期相差7天）p規(guī)律p從可變到規(guī)律p月經(jīng) 周期p直至 死亡pb4年pa1年p可變p可變p持續(xù) 時間p圍絕經(jīng)期p晚期p早期*p晚期*p早期p晚期p峰期p早期p絕經(jīng)期p絕經(jīng)過渡期p生育期p名稱p2p1p1 p2p3p4p5p期別p2次周期長度改變（與正常周期相差7天）第一次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖第一次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：平均年齡：46.523.98出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡：平均年齡：

6、46.534.21第二次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖第二次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：平均年齡：47.034.15出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡：平均年齡：46.534.21主要事件主要事件人數(shù)人數(shù)年齡（歲）年齡（歲）出現(xiàn)第一次月經(jīng)變化出現(xiàn)第一次月經(jīng)變化1408140846.523.98出現(xiàn)第二次月經(jīng)變化出現(xiàn)第二次月經(jīng)變化91291247.034.15開始出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀開始出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀1230123046.534.21絕經(jīng)絕經(jīng)76676649.33.4p2.82.8年年圍絕經(jīng)期的起點圍絕經(jīng)期的起點q4040歲以上歲以上各國指南一致指出：早期開始使用各國指南一致指出

7、：早期開始使用HRT規(guī)范隨訪線路圖規(guī)范隨訪線路圖HRT治療治療健康指導健康指導已子宮切除單純應用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥規(guī)律運動與運動建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素、口服COC雌孕激素周期不愿意不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴重圍絕經(jīng)期周期治療的起點？圍絕經(jīng)期周期治療的起點？月經(jīng)紊亂伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴重：雌激素水平下降月經(jīng)紊亂伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴重：雌激素水平下降周期序貫周期序貫圍絕經(jīng)期的構(gòu)成及激素缺乏狀態(tài)

8、圍絕經(jīng)期的構(gòu)成及激素缺乏狀態(tài)p絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期n絕經(jīng)過渡期早期：孕激素缺乏絕經(jīng)過渡期早期：孕激素缺乏n絕經(jīng)過渡期晚期：孕激素缺乏，絕經(jīng)過渡期晚期：孕激素缺乏，伴雌激素相對不足伴雌激素相對不足p絕經(jīng)后早期：雌孕激素缺乏絕經(jīng)后早期：雌孕激素缺乏圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期HRTHRT治療原則治療原則通常通常kupperman評分中評分中任何一項達到任何一項達到2 2分分即影響到即影響到患者的生活質(zhì)量，即患者的生活質(zhì)量，即癥狀嚴重癥狀嚴重抓住抓住潛力治療窗潛力治療窗：癥狀癥狀的出現(xiàn)是患者開始激素補充治療的的出現(xiàn)是患者開始激素補充治療的理想時機理想時機IMSIMS指南對于指南對于HRTHRT治療策略的變化治療

9、策略的變化p將將HRTHRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強調(diào)早期應用的重要性；強分；首次提出并明確強調(diào)早期應用的重要性；強調(diào)調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險性骨質(zhì)疏松的危險性 p增加了增加了“中年女性健康預防策略中年女性健康預防策略”的表述；提出的表述；提出3 3個獲益、個獲益、3 3個潛在風險；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時個潛在風險；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時機選擇最佳方案，可以將風險最小化、獲益最大化；機選擇最佳方案，可以將風險最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦

10、女中使用在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會形成，會形成一個長期對心血管和神經(jīng)的保護作用一個長期對心血管和神經(jīng)的保護作用p指出激素補充治療可能有預防心血管疾病和指出激素補充治療可能有預防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實但尚未得到證實Amos Pines et al.CLIMACTERIC 2007;10:181194CLIMACTERIC 2007;10:181194J. Wright / Maturitas 48 (2004) 2731J. Wright / Maturitas 48 (2004) 2731消除圍絕經(jīng)期癥狀消除圍絕經(jīng)期癥狀減少遠期危害減

11、少遠期危害預防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折預防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折改善血脂代謝，有益于心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病改善血脂代謝，有益于心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預防的預防建立人工月經(jīng)周期建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀單用孕激素p 目的：p 絕經(jīng)過渡期調(diào)整卵巢衰退過程中的月經(jīng)問題p 只有月經(jīng)紊亂，無明顯癥狀p 孕激素可有撤退性出血p 用法：每月用每月用1014天天p 地屈孕酮地屈孕酮1020mg /日日p 微粒化黃體酮微?；S體酮200mg /日日p方法：方法：p周期復方制劑：周期復方制劑：p戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片/ / 雌二醇環(huán)丙孕酮片復合包裝雌二醇環(huán)丙孕酮片復合包裝（克齡蒙）（克齡蒙）p雌二醇片雌二醇片/ /雌二醇地屈孕酮片復合包裝雌二醇地屈孕酮片復合包裝 p雌孕激素周期應用雌孕激素周期應用p雌激素：雌激素：戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片( (補佳樂補佳樂) ) 1 12mg/2mg/日或經(jīng)皮吸收雌激素，每日或經(jīng)皮吸收雌激素，每月服用月服用21212828天，天，p孕激素：每月加用孕激素：每月加用10101414天，同單用孕激素治療用法天，同單用孕激素治療用法 Schering data on file . Cl