急性白血病化療

1、白血病的發(fā)病機理白血病的發(fā)病機理 正常造血衰竭正常造血衰竭 浸潤組織和器官浸潤組織和器官 淋巴系干細胞淋巴系干細胞髓系干細胞髓系干細胞粒單袓粒單袓原紅原紅早細紅早細紅中細紅中細紅晚細紅晚細紅網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅成熟紅成熟紅原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒桿狀核桿狀核分葉核分葉核原單原單幼單幼單成單成單原巨原巨幼巨幼巨顆粒巨顆粒巨產(chǎn)板巨產(chǎn)板巨原淋原淋幼淋幼淋成熟淋成熟淋原漿原漿幼漿幼漿成熟漿成熟漿原酸原酸原堿原堿急性白血病急性白血病原始粒細胞原始粒細胞M1骨髓象骨髓象急性白血病M2骨髓象骨髓象早幼粒細胞早幼粒細胞原始粒細胞原始粒細胞急性白血病M3骨髓象骨髓象早幼粒細胞早幼粒細胞急性白血病急性

2、白血病M4b骨髓象骨髓象急性白血病M5骨髓象骨髓象原始單核細胞原始單核細胞幼稚單核細胞幼稚單核細胞急性白血病M6骨髓象骨髓象巨幼樣原始紅細胞巨幼樣原始紅細胞巨幼樣早幼紅細胞巨幼樣早幼紅細胞巨幼樣中幼紅細胞巨幼樣中幼紅細胞急性白血病M7骨髓象骨髓象小原始巨核細胞小原始巨核細胞小幼稚巨核細胞小幼稚巨核細胞BM 1000倍 以小細胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)以小細胞為主，大小較一致，核形規(guī)則，核染色質(zhì)較粗，無核仁或有較粗，無核仁或有12個小核仁。胞質(zhì)量少個小核仁。胞質(zhì)量少 以大細胞為主，細胞大小不均。以大細胞為主，細胞大小不均。 核形不規(guī)則核形不規(guī)則 ，常見凹，常見凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松

3、，有陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有1個或多個較大而清楚的個或多個較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。 以大細胞為主，細胞大小不均。以大細胞為主，細胞大小不均。 胞質(zhì)中有胞質(zhì)中有大量空泡，余同大量空泡，余同ALL-L2急性白血病急性白血病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1：起病急緩不一：起病急緩不一, ,急者可以是突然高熱，也可以是急者可以是突然高熱，也可以是 嚴重的出血傾向，甚至全身衰竭。嚴重的出血傾向，甚至全身衰竭。2 2：貧血：貧血: :為最常見癥狀為最常見癥狀3 3：發(fā)熱：發(fā)熱: :半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。熱型不定半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。熱型不定4:4:出

4、血出血: :以自發(fā)的皮膚、粘膜出血多見，鼻扭等以自發(fā)的皮膚、粘膜出血多見，鼻扭等 重者內(nèi)臟出血重者內(nèi)臟出血, ,甚至顱內(nèi)出血甚至顱內(nèi)出血5:DIC: M35:DIC: M3 及有血管內(nèi)大量白細胞淤滯者常見及有血管內(nèi)大量白細胞淤滯者常見 由于由于 BPCBPC 減少，凝血因子減少減少，凝血因子減少 纖維蛋白溶解亢迸纖維蛋白溶解亢迸白血病其他各器官浸潤白血病其他各器官浸潤肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累不一定有臨床表現(xiàn)不一定有臨床表現(xiàn)圖示 皮膚、粘膜出血InfectionAML m4 - Gum Hypertrophy血象血象特點：特點： 大多白細胞數(shù)增多，晚期

5、增多更顯著大多白細胞數(shù)增多，晚期增多更顯著高細胞性白血病：超過高細胞性白血?。撼^ 1OOXlO1OOXlO9 9/L/L白細胞不增多性白血病：白細胞不增多性白血?。?白細胞在正常水平或減少白細胞在正常水平或減少 低者可低者可1.OXlO1.OXlO9 9/L/L診斷的重要依據(jù)：診斷的重要依據(jù)： 血片分類檢查可見相當數(shù)量的原始和血片分類檢查可見相當數(shù)量的原始和 ( (或或) )早幼細胞，早幼細胞，白細胞不增多型白血病白細胞不增多型白血病( (非白血性白血病非白血性白血病) ) 血片上很難找到原始細胞， 。血片上很難找到原始細胞， 。貧血、血小板減少，晚期極度減少貧血、血小板減少，晚期極度減少骨

6、髓象骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍呈增生明顯活躍或極度活躍, ,以白血病細胞為主以白血病細胞為主原始原始(M(M3 3 型為早幼粒型為早幼粒) )細胞，占非紅系細胞的細胞，占非紅系細胞的 303090%90%細胞都停滯在原始細胞都停滯在原始(M3(M3 型為早幼型為早幼) )細胞階段細胞階段正常的幼紅細胞和巨核細胞減少正常的幼紅細胞和巨核細胞減少所謂所謂“裂孔”現(xiàn)象“裂孔”現(xiàn)象: :較成熟的中間型細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞較成熟的中間型細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞低增生性白血病低增生性白血病約有約有 10%10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始細胞形態(tài)有急非淋白血病骨髓增生低下。原始細胞形

7、態(tài)有異常改變異常改變胞體較大，核漿比例增加，核的形態(tài)異常胞體較大，核漿比例增加，核的形態(tài)異常( (如切跡、凹如切跡、凹陷、分葉等陷、分葉等) )。染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。核。染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。核膜不清楚，部分出現(xiàn)膜不清楚，部分出現(xiàn) AuerAuer 小體。紅系和巨核系受抑，血小體。紅系和巨核系受抑，血小板少見。小板少見。免疫學檢查免疫學檢查各種單克隆抗體問世，提高了白血病診斷準確性各種單克隆抗體問世，提高了白血病診斷準確性根據(jù)白血病細胞免疫學標志，分為急淋與急非淋白血病根據(jù)白血病細胞免疫學標志，分為急淋與急非淋白血病急淋白血病分為急淋白血病分為 T T 細胞和細胞和

8、B B 細胞細胞單克隆抗體還可將急淋白血病分為若干亞型單克隆抗體還可將急淋白血病分為若干亞型染色體檢查染色體檢查高分辨染色體分帶技術(shù)高分辨染色體分帶技術(shù) 約約 808085%85%白血病可染色體的結(jié)構(gòu)異常白血病可染色體的結(jié)構(gòu)異常M3 M3 的的(15;17)(15;17)B B 細胞急淋細胞急淋(8;14)(8;14)M4M4 嗜酸型及嗜酸型及 M2M2 多見于多見于 1616 號染色體的結(jié)構(gòu)異常號染色體的結(jié)構(gòu)異常血液生化改變血液生化改變化療期間化療期間 血：尿酸濃度增高血：尿酸濃度增高 尿：尿酸排泄量增高尿：尿酸排泄量增高急單白血病：急單白血?。?血清和尿溶菌酶活性增高血清和尿溶菌酶活性增高

9、D DlClC： 出現(xiàn)凝血機制障礙出現(xiàn)凝血機制障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液白細胞增多腦脊液白細胞增多(0.01(0.01109/L)109/L)蛋白質(zhì)增多蛋白質(zhì)增多(450mg/L)(450mg/L)而糖定量減少而糖定量減少涂片中可找到白血病細胞涂片中可找到白血病細胞治療治療近近 2020 年來急性白血病的治療有了明顯進展年來急性白血病的治療有了明顯進展預(yù)后獲得一定的改觀預(yù)后獲得一定的改觀抗白血病新藥的不斷問世抗白血病新藥的不斷問世化療策略的改進化療策略的改進支持治療的進步支持治療的進步骨髓移植的應(yīng)用骨髓移植的應(yīng)用兒童：兒童： 化療兒童急淋完全緩解率已達化療兒童急淋完全緩解率

10、已達 90%90%以上以上 半數(shù)病人可長期無病存活半數(shù)病人可長期無病存活 5 5 年以上年以上成人：成人： 急淋的化療完全緩解率為急淋的化療完全緩解率為 70%70%左右左右 30% 30%可長期無病生存可長期無病生存 急非淋化療的完全緩解在急非淋化療的完全緩解在 60%60%左右左右 20 203030可長期無病生存可長期無病生存異基因骨髓移植：異基因骨髓移植： 可能成為治愈急性白血病最有希望的療法可能成為治愈急性白血病最有希望的療法 骨髓移植一般必須在急性白血病經(jīng)化療獲得完全骨髓移植一般必須在急性白血病經(jīng)化療獲得完全 緩解的基礎(chǔ)上才能進行緩解的基礎(chǔ)上才能進行支持療法支持療法在急性白血病的治

11、療中和化療間有重要的地位在急性白血病的治療中和化療間有重要的地位完善的支持治療，才能使強烈化療順利進行完善的支持治療，才能使強烈化療順利進行糾正貧血糾正貧血爭取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法爭取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法嚴重貧血可輸全血或濃集紅細胞成分嚴重貧血可輸全血或濃集紅細胞成分自身免疫性溶血性貧血用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物自身免疫性溶血性貧血用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物防治感染防治感染: :無菌操作無菌操作: :化療過程中必須強調(diào)無菌操作化療過程中必須強調(diào)無菌操作無菌層流病房無菌層流病房: :有條件安置在層流病房有條件安置在層流病房基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理: :口咽、鼻腔、皮膚及肛周的清潔衛(wèi)生口咽

12、、鼻腔、皮膚及肛周的清潔衛(wèi)生局灶性感染局灶性感染: :化療前局灶性感染要清除化療前局灶性感染要清除化療同時服用腸道不吸收的抗生素化療同時服用腸道不吸收的抗生素醫(yī)護人員：醫(yī)護人員：加強無菌觀念，醫(yī)護人員都要勤洗手加強無菌觀念，醫(yī)護人員都要勤洗手患者：患者：化療后有發(fā)熱時，絕大多數(shù)是感染引起化療后有發(fā)熱時，絕大多數(shù)是感染引起尋找感染灶和明確病原菌尋找感染灶和明確病原菌立即足量使用強有力的抗生素立即足量使用強有力的抗生素控制出血控制出血輸注濃集血小板懸液輸注濃集血小板懸液 周圍血小板數(shù)維持在周圍血小板數(shù)維持在 30X1030X109 9/L/L抗凝治療抗凝治療 DIC DIC 致出血致出血局部填塞止

13、血局部填塞止血 鼻及牙齦出血鼻及牙齦出血尿酸性腎病防治尿酸性腎病防治白血病細胞大量破壞，血清和尿中尿酸濃度增高白血病細胞大量破壞，血清和尿中尿酸濃度增高阻塞阻塞發(fā)生尿酸性腎病和急性腎功能衰竭發(fā)生尿酸性腎病和急性腎功能衰竭臨床臨床 少尿、無尿和急性腎衰少尿、無尿和急性腎衰治療：治療： 多飲水，多飲水， 別嘌呤醇每日別嘌呤醇每日 3 3 次，每次次，每次 lOOmglOOmg。 阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤，從而抑制尿酸合成阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤，從而抑制尿酸合成少尿和無尿時，按急性腎功能衰竭處理。少尿和無尿時，按急性腎功能衰竭處理?；瘜W治療化學治療化學治療的策略化學治療的策略: : 迅速、盡快地殺滅白血病

14、細胞迅速、盡快地殺滅白血病細胞 機體正常造血恢復(fù)，達到完全緩解機體正常造血恢復(fù)，達到完全緩解完全緩解：完全緩解： 白血病的癥狀和體征消失白血病的癥狀和體征消失 血象和骨髓象基本正常血象和骨髓象基本正常 骨髓中原始細胞骨髓中原始細胞5%5%。 血片中一般找不到白血病細胞血片中一般找不到白血病細胞誘導(dǎo)緩解治療基本原則誘導(dǎo)緩解治療基本原則: :聯(lián)合、足量、間歇聯(lián)合、足量、間歇聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥方案 作用機制不同作用機制不同 影響細胞周期或時相不同影響細胞周期或時相不同 毒性不同毒性不同每一療程為每一療程為 7 7 天左右時間為佳天左右時間為佳履蓋絕大多數(shù)周期內(nèi)的白血病細胞履蓋絕大多數(shù)周期內(nèi)的白血病

15、細胞白血病細胞降至白血病細胞降至 10109 9或以下才能獲完全緩解或以下才能獲完全緩解鞏固強化治療鞏固強化治療: :完全緩解時體內(nèi)仍有完全緩解時體內(nèi)仍有 10108 810109 9白血病細胞白血病細胞強化治療方案強化治療方案 原方案劑量加大原方案劑量加大 選用更強烈的新方案選用更強烈的新方案序貫治療序貫治療：至少進行至少進行 2 23 3 個循環(huán)個循環(huán) 用原方案用原方案 單藥組成的大劑量方案單藥組成的大劑量方案 一種新方案一種新方案每一療程達到骨髓抑制每一療程達到骨髓抑制盡可能多地殺滅靜止期細胞，誘導(dǎo)其進入細胞周期消滅盡可能多地殺滅靜止期細胞，誘導(dǎo)其進入細胞周期消滅維持治療維持治療; ;急

16、性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病： 尤其是兒童，進行維持治療尤其是兒童，進行維持治療，持續(xù)持續(xù) 3 3 年左右年左右 骨髓抑制性維持治療，骨髓抑制性維持治療，每次治療后骨髓均達抑制每次治療后骨髓均達抑制急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血?。?無需再進行維持治療無需再進行維持治療鞏固治療鞏固治療CATCATCTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 V VAra-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h ,d1 q12h ,d1d7 Vd7 V6mp 75mg/m6mp 75mg/m2 2, d1, d1d7 d7 PoPoVP16+Ara-cVP16+Ara-

17、cVP16(VM26)150mg/mVP16(VM26)150mg/m2 2 X 4 X 4 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Vd7 V Ara-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h X 8 q12h X 8 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Pod7 Po庇護所治療庇護所治療MTX 3g/mMTX 3g/m2 2 v 24h v 24h水化水化 2000 20002500ml/m2500ml/m2 2/d X 5/d X 5 天天 1/3 1/3 張堿性液張堿性液等張堿性液等張堿性液 5ml/Kg 5ml/Kg6mp 75mg/m6mp 75mg

18、/m2 2/d X 5/d X 5 天天 Po d2 VPo d2 VMTX 3g/mMTX 3g/m2 2 24h V (1/3 24h V (1/3 量量 半壹半壹 h, V. 2/3h, V. 2/3 量量 23h V)d223h V)d2鞘注鞘注 MTX+Ara-C+DX MTX+Ara-C+DX d3d3MTXMTX 用后用后 36h36h 四氫葉酸鈣解救四氫葉酸鈣解救 q6h X 8 q6h X 8 次次第第 1 1 次次 15mg/m15mg/m2 2 V V 第第 2 28 8 次次 12mg/m 12mg/m2 2 M M尿尿 PH 7PH 5%)5%，但，但20%20%，臨床、血象兩項中有一項未達完全緩解標準者臨床、血象兩項中有一項未達完全緩解標準者末緩解末緩解骨髓象、血象及臨床三項均末達上述標準者骨髓象、血象及臨床三項均末達上述標準者預(yù)后預(yù)后急淋的預(yù)后因素