糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

1、 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但不合理應(yīng)用十分突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，衛(wèi)生部組織專(zhuān)家組編寫(xiě)了糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，于2011年2月印發(fā) 糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專(zhuān)科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理 （一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證（一

2、）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等 （二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 1.品種選擇 各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖

3、皮質(zhì)激素品種 2.給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：50%且在正位X線胸片上占雙肺總面積的1/4以上；（3）達(dá)到呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍24 mg/kg/d，具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（35天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素時(shí)宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或X線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量、停用。一般每35天減量1/3，通常靜

4、脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程 3.應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或（和）真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 輕癥胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度?？擅黠@改善病情，縮短病程，降低治療費(fèi)用。具體指征為：（1）有腎上腺功能減退表現(xiàn)者；（2）嚴(yán)重呼吸困難或已發(fā)生ARDS者；（3）有休克加重表現(xiàn)者；（4）中毒癥狀特別明顯者。 治療重癥急性胰腺炎過(guò)程中可早期、短程使用糖皮質(zhì)激素，方

5、法為甲潑尼龍4080 mg/d，靜脈點(diǎn)滴 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣的治療重癥肌無(wú)力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑，它起效快，療效確切、安全。糖皮質(zhì)激素可用于重癥肌無(wú)力的各期，或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯(lián)用 1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法 即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用35天，隨后地塞米松1020mg靜脈滴注，每日1次，連用710天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開(kāi)始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。大劑量沖擊雖能迅速改

6、善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)開(kāi)始治療的710 天內(nèi)病情暫時(shí)惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力危象 重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力 2.小劑量遞增療法 由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致暫時(shí)的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反應(yīng)，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松1020 mg/d，繼以每周加量510 mg，直到臨床癥狀改善或達(dá)到每天5060 mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松1030 mg隔日使用有助于減少不良反應(yīng)。 感染性休克感染性休克 1.對(duì)于液體復(fù)蘇和（或）血管活性藥物依賴(lài)的患者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 2.糖皮質(zhì)激素首選靜脈用氫化可的松。每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫

7、化可的松300 mg或相當(dāng)于300 mg氫化可的松的其他制劑 3.如果未能獲得氫化可的松,而采用無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性的制劑時(shí),可補(bǔ)充氟可的松 50g/d，口服 4.糖皮質(zhì)激素療程一般為7天 ARDS 1.不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療，在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無(wú)效的情況下，可以考慮低劑量甲潑尼龍( 1 mg/kg/d)治療 2.糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。若治療3天后仍無(wú)改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；若有改善，可繼續(xù)使用。雖然目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但7天治療時(shí)間足以提高氧合。對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)

8、行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估 3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染 4.對(duì)診斷明確14天后、需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療 急性腦水腫急性腦水腫 糖皮質(zhì)激素可用于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫無(wú)益 首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松,通常起始劑量10 mg，靜脈注射，后續(xù)4mg, 6h1次,可連用使用數(shù)天，逐漸減量至撤停 糖皮質(zhì)激素治療可暫時(shí)緩解腦水腫，但治療過(guò)程中應(yīng)注意觀察，切勿延誤術(shù)后出血和顱內(nèi)血腫的診斷和治療 預(yù)防上消化道出血、感染、電解質(zhì)平衡失調(diào)等 急性脊髓損傷急性脊髓損傷 目前為止尚

9、無(wú)一種藥物經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明對(duì)急性脊髓損傷有確切療效。但根據(jù)已有的研究結(jié)果，建議審慎使用甲潑尼龍，分為沖擊治療和維持治療。沖擊治療時(shí)以30mg/kg的劑量15分鐘內(nèi)快速滴注完畢。45分鐘后以5.4mg/kg/h的速度靜脈滴注維持，對(duì)于傷后3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者維持23小時(shí)，傷后38小時(shí)的患者維持47小時(shí)，受傷8小時(shí)以上者無(wú)給藥指征 用藥時(shí)需注意可能引起的心律失常、消化道出血和重癥感染等并發(fā)癥 糖皮質(zhì)激素治療CEL/HES主要是通過(guò)誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞因子和趨化因子，減輕CEL/HES患者器官受累，并不是治愈CEL/HES 1.FIP1LI-PDGFR陰性的CEL/HES FIP1LI-

10、PDGFR陰性CEL/HES一線首選糖皮質(zhì)激素治療。無(wú)器官受累證據(jù)的CEL/HES可定期隨訪無(wú)需糖皮質(zhì)激素治療；有器官受累證據(jù)的CEL/HES可考慮首選糖皮質(zhì)激素治療。因嗜酸性粒細(xì)胞大于（1.52.0）109/L時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)器官受累，因此這時(shí)即使沒(méi)有器官受累證據(jù)，也可考慮糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素的起始用量為60mg/d或1 mg/kg/d，待嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量控制后可以逐漸減量，減量的方法目前沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。糖皮質(zhì)激素停用后可能會(huì)復(fù)發(fā)，這時(shí)可以重新加用糖皮質(zhì)激素，為了避免其副作用，也可以換用羥基尿、干擾素等其他藥物治療 2.FIP1LI-PDGFR陽(yáng)性的CEL FIP1LI-PDGFR陽(yáng)性CEL的治療中