心肺復蘇與心血管急救新進展課件

1、心肺復蘇與心血管急救新進展2000年美國心臟學會(AHA)和國際復蘇聯盟(ICLOR)根據循證醫(yī)學方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。5年后,AHA和ICLOR于2005年1月22-29日組織來自世界各地從事CRP和ECC的專家在美國對該指南進行修改,期間又廣泛征求(zhngqi)了世界各地專家的意見,新指南終于在2005年12月13日的Circulation上刊出。第一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心肺腦復蘇(fs)定義定義心肺腦復蘇（Cardiacpulmonarycerebralresuscition,CPCR）定義：是研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機

2、體組織細胞損傷和器官衰竭的發(fā)生(fshng)機制及阻斷并逆轉其發(fā)展過程的方法，其目的在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。第二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心搏(xnb)驟停的定義心搏驟停的定義：是指各種原因引起的心跳突然停止，同時伴隨(bnsu)呼吸停止。心跳突然停止為意外性非預期猝死，如果心肺腦復蘇措施及時、有效，其存活率高達7080。心臟猝死第三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心跳(xn tio)驟停的病因心臟(xnzng)驟停的病因按其原發(fā)病不同分為心臟(xnzng)本身病變和心臟(xnzng)外病變表心跳驟停的常見病

3、因心臟病變非心臟病變冠心病、心肌梗塞嚴重電解質及酸堿平衡失調心肌炎、心肌病藥物中毒及毒物中毒風心病電擊先心病溺水其它：如細菌性心內膜炎其它：如窒息、麻醉及手術嚴重心律失常、心臟腫意外，創(chuàng)傷等瘤等在心臟驟停的病因中，以心臟本身病變占大多數，約為75，而心臟外疾病僅占約25。心臟病變最常見的為缺血性心臟病。第四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心跳心跳(xn tio)驟停驟停主要標志1突然意識喪失。2頸動脈搏動不能觸知。3呼吸停止，瞳孔散大。4皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺。臨床上只要具備前兩項主要標志即可判定為心跳驟停，應立即進行搶救(qingji)。對于非專業(yè)急救者,如果意識喪失的患者沒有呼吸,

4、就可假定為心臟停搏。第五頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展無脈心臟(xnzng)驟停臨床上根據無脈心跳驟停后的心電圖變化，將其分為四型。心室顫動（VF）電機械分離心室停搏（4）快速性室性心動過速（VT）。在無脈心跳驟停的四種(szhn)類型中，心室顫動最為多見，占80以上。根據以上體征及心電圖表現，心跳驟停的診斷并不困難，切不可確定聽診的正確性而反復、多人次聽診，或者等待心電圖檢查，以免延誤搶救時機。第六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展基礎(jch)生命支持（BasiclifesupportBLS）非醫(yī)務人員亦可實施，ABC第七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展判定(

5、pndng)識別心臟(xnzng)猝死(SCA)、心臟病發(fā)作、卒中及異物氣道阻塞(FBAO);1意識判定：2、呼吸判定：3脈搏判定：如果意識喪失，同時頸動脈搏動消失，即可判定為心臟驟停。對于非專業(yè)急救者,如果意識喪失的患者沒有呼吸,就可假定為心臟停搏。第八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展A、打開(dki)氣道檢查呼吸在開始CPR時,應將患者(hunzh)平放于硬質的平面上,仰臥。1.打開患者氣道2.檢查患者呼吸第九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展1.打開(dki)患者氣道(1)非專業(yè)救護者打開氣道:無論患者是否受傷,非專業(yè)急救者均使用仰頭舉頦法打開患者氣道。不推薦雙手推舉下

6、頜法.(2)專業(yè)救護者打開氣道:當沒有證據(zhngj)表明患者頭或頸部受傷時,專業(yè)救護者可使用仰頭舉頦法打開氣道。如果專業(yè)救護者懷疑患者頸部脊髓損傷,應使用雙手推舉下頜法來打開氣道。（3）清除口腔、氣管內異物在CPR過程中,第一位的是維持患者氣道開放,并提供適當通氣,第十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展2.檢查(jinch)患者呼吸在氣道打開后,通過觀察、聽和感覺來評估患者是否存在呼吸。不少于5秒不超過10秒對于非專業(yè)急救者,不要自信能檢測到正常呼吸;對于專業(yè)急救者,如果不能在10秒鐘之內檢測到適當(shdng)的呼吸,應先對患者進行2次吹氣。對于非專業(yè)急救者,不愿意或不能給患者緊

7、急吹氣,則應立即開始胸部按壓。第十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣道異物氣道異物(yw)(yw)梗阻（窒息）（梗阻（窒息）（FBAO） 氣道異物梗阻（FBAO）引起的死亡并不常見，而且(r qi)可以防止死亡。多數報道的成人FBAO病例的原因是食物，在進餐中發(fā)生。多數報道的嬰幼兒和兒童窒息病例發(fā)生在進餐或玩耍期間，多有父母或兒童看護人在場。窒息通常會被目擊，救助通常在受害者仍有反應的時候開始CPR.第十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣道異物梗阻氣道異物梗阻(gngz)(gngz)的識別的識別異物可能引起或輕或重的氣道梗阻。這些癥狀包括呼吸費力，煩躁不安無聲的咳嗽，紫

8、紺，無法說話與呼吸?；颊?hunzh)可能會抓住脖子，努力表明窒息的體征。應該立刻詢問，“你嗆咳了嗎？”。如果患者點頭指示“是”，但是不說話，這就非常有可能是嚴重的氣道梗阻。救助者應該在窒息患者出現嚴重氣道梗阻癥狀的時候采取措施。第十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣道異物梗阻氣道異物梗阻(gngz)(gngz)的鑒別的鑒別氣道異物梗阻的識別是其轉規(guī)的關鍵，應與一下情況的鑒別昏迷(hnm)，心臟驟停，癲癇其他可能引起突然呼吸抑制，紫紺或意識喪失的情況。第十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展嚴重氣道異物梗阻氣道異物梗阻(gngz)(gngz)的癥狀有氣道梗阻的特征(tzhn

9、g)并出現： 咳嗽變得安靜 呼吸困難加重并伴有喘鳴 患者開始失去反應如果患者出現呼吸困難，立刻啟動EMS系統。如果有一個以上救助者，一人撥打120，其他人去幫助患者。第十五頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣道異物梗阻氣道異物梗阻(gngz)(gngz)的清除的清除如果為輕微的梗阻，患者會用力的咳嗽，那么不要干預。如果梗阻的癥狀嚴重應該嘗試清除異物：腹部沖擊，胸部沖擊，和用力扣背是方便而有效的，接近50的氣道梗阻事件不能用單一的技術解除。聯合使用用力扣背，腹部沖擊和胸部沖擊的成功率比較高些。小于1歲的嬰幼兒 ，處于妊娠晚期 患者，不推薦使用腹部沖擊法，因為其肯能導致損傷。肥胖(fipn

10、g)患者，救助者無法環(huán)抱其腹部，應該用胸部沖擊。第十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展呼吸(hx)支持（Breathing）呼吸道暢通后可采用口對口人工呼吸或放置口腔通氣管后用簡易呼吸器進行人工呼吸?？趯诤魵鈺r，一手將病人的下頜角撥向下，使他的口部張開，用另一按病人前額的手的大拇指和食指捏緊病人的鼻孔，防止吹氣時漏氣。搶救(qingji)者吸一口氣，將口部包繞病人口部，徐緩而均勻地將氣呼入病人口中，約需1.52秒，然后離開口部接觸，放松捏鼻的手，再度吸入新鮮空氣，呼氣第十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展人工(rngng)通氣方法口對口、口對鼻面罩通氣高級氣道通氣 其中(

11、qzhng)口對口人工呼吸是為病人供應所需氧氣的最簡單、快速而效的方法。 第十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展口對口(duku)人工呼吸法方法：頸部抬高法保持氣道通暢，同時用壓前額的那只手的拇指、食指捏緊病人的鼻孔。急救者吸氣后，用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，然后吹氣，使胸廓擴張。吹氣完畢，急救者的頭稍抬起并側轉換氣，松開捏鼻孔的手，讓病人的胸廓和肺依靠其彈力自行回縮，排出肺內二氧化碳。頻率：吹氣頻率為成人1012次/分、有人工氣道時8-10次/分。時間：每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓?，再進行第二次吹氣，時間超過1秒。人工呼吸最常見(chn jin)的困難是開

12、放氣道，所以如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸時沒發(fā)生起伏，應該確認仰頭抬頦手法再進行第二次呼吸。第十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展2005年指南在心臟(xnzng)停搏時推薦以下簡單的吹氣方式1.給予2次緊急吹氣,每次吹氣超過1秒;在CPR過程中,各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣,均推薦持續(xù)1秒鐘,以使患者胸部起伏。2.給予有效的潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg）,使患者出現看得見的胸部起伏;過度通氣不必要，而且有害；3.避免快速或者用力吹氣;4、吹氣頻率為成人1012次/分、5.當進行了進一步氣道干預(如氣管內插管和氣食管聯合插管等)后,2人

13、進行CPR的吹氣頻率為810次/分,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時胸部按壓不需要(xyo)暫停。第二十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展輔助輔助(fzh)氣道控制與通氣氣道控制與通氣球囊面罩通氣氣道輔助裝置：口咽通氣道；鼻咽通氣道；高級通氣裝置：氣管內插管、氣管內導管(dogun)、食道氣管導管(dogun)、喉罩氣道。人工呼吸機輔助呼吸第二十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展球囊面罩(minzho)通氣球囊面罩對于那些復蘇最初的數分鐘、不能及時應用高級氣道裝置或者是應用失敗的患者很有幫助。復蘇者應該通過球囊提供足夠的潮氣量使得胸廓擴張超過1秒（67ml/kg或者500600

14、ml）。如此的通氣量可以使胃膨脹的風險最小化。在心肺復蘇過程中，在每30次胸外按壓之后利用短暫的間歇（大約34秒）進行2人工呼吸。抬高下頦使氣道充分開放，下頦頂住面罩并使面罩緊緊覆蓋在臉上保持不漏氣。球囊面罩通氣會產生胃脹氣并產生副作用，包括(boku)反流、誤吸和肺炎。第二十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展口咽通氣(tngq)道口咽通氣道應該被保留應用于那些無知覺（無反應）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同時該裝置應該由受訓的人員置入。置入口(rku)咽通氣道手法不正確會將舌頭壓倒下咽部，導致氣道梗阻。第二十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展鼻咽通氣(tngq)道鼻咽通氣道

15、對于那些(nxi)存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風險的患者是有益的，特別是對于那些(nxi)下頜很緊，置入經口氣道有困難的患者鼻咽通氣道更為適用。接近30的置入鼻咽通氣道的患者會出現氣道出血第二十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣管(qgun)內插管技術要求高，操作難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率高到難以被接收的程度。氣管內插管出現誤插或插入后移位而未被識別的發(fā)生率達6到14。故每次搬動患者之后均需重新確認氣管插管的位置。氣管插管時可能會造成并發(fā)癥，比如口咽損傷，較長時間的中斷胸外按壓和通氣(tngq)，持續(xù)插管的嘗試會造成低氧血癥以及不能識別誤插、氣管插管移位或者堵塞。第二十五頁，共八十四頁

16、。心肺復蘇與心血管急救新進展插管后的護理(hl)在置入高級通氣道并且確認導管位置正確之后，復蘇者應該馬上記錄導管的深度，以切牙作為標記，并對導管加以保護和固定。因為在頭伸屈的時候，氣管內導管很有可能移位，急救人員在置管后和每次患者被搬動后應該立即查證高級氣道的位置是否正確。留置時間？57天，球囊應間斷放氣應用繩子或者現場所能獲得的商業(yè)裝置(zhungzh)保護氣管內導管，保護氣管內導管免于意外的移位。在對導管的位置進行確認并且固定后，馬上進行胸部X線攝影氣管內導管末端的位置，并確保導管末端恰恰位于隆突之上。第二十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展置入高級(goj)氣道之后三注意問題確

17、定高級通氣裝置的位置正確（驗證(ynzhng)）兩個復蘇者不再輪流實施CPR。取而代之的是，實施胸外按壓的復蘇者需以100次/分鐘的頻率進行持續(xù)的胸外按壓，而無需為通氣而停頓。實施通氣的復蘇者每分鐘提供810次通氣。兩個復蘇者需要每2分鐘交換通氣者和按壓者的角色，以避免按壓者疲勞以及因此而造成按壓質量和頻率的削弱。如果有多個復蘇者在場，他們應該每兩分鐘輪換實施胸外按壓。復蘇者應該避免提供過度通氣，因為心肺復蘇時，過度通氣可能會影響靜脈回流并減少心臟輸出量第二十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展緊急(jnj)氣管內插管的指征是（1）復蘇者無法(wf)應用球囊面罩對昏迷的患者實施完全的通

18、氣；（2）患者缺乏保護性的氣道反射（昏迷或心臟驟停）。復蘇者必須經過適當氣管內插管的培訓并有實施插管的經歷。第二十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展氣管(qgun)內導管氣管內導管可以保持氣道開放，便于吸痰，輸送高濃度氧，提供(tgng)備選的給藥途徑，輸送已穩(wěn)定的潮氣量，避免誤吸。第二十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展循環(huán)(xnhun)支持（Circulation）胸外心臟(xnzng)按壓第三十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展按壓(ny)體位為使按壓為使按壓(ny)(ny)效果最佳，受害者應該以仰臥位躺在硬質平效果最佳，受害者應該以仰臥位躺在硬質平面（如平板

19、或地面），而救助者跪在其胸旁。單人操作的面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。單人操作的“頭上位頭上位CPR” 與雙人操作的與雙人操作的“騎跨式騎跨式CPR” 的安全與效果還的安全與效果還不清楚。不清楚。第三十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展按壓(ny)部位先以右手的中指、示指定出肋骨下緣，而后將右手掌側放在胸骨下1/3，再將左手放在胸骨上方，左手拇指鄰近右手指，使左手掌底部在劍突上。右手置于左手上，手指間互相交錯或伸展。按壓力量經手(jng shu)跟而向下，手指應抬離胸部。第三十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展胸外心臟按壓(ny)方法急救者兩臂位于病人胸骨的正上方

20、，雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度為45厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復位。，按壓與放松時間大致相等，頻率為每分鐘100次。一人心肺復蘇(f s)方法：當只有一個急救者給病人進行心肺復蘇(f s)術時，應是每做30次胸心臟按壓，交替行2次人工呼吸。第三十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心臟按壓(ny)術要領1，扣手(左手根部在下，右手根部壓在左手上)，兩手肘關節(jié)伸直(肩肘腕關節(jié)呈一直線）用肩部力量向下按壓，肘關節(jié)不能彎曲，放松時手掌根部不能離開胸壁。2，必須是用手掌根部按壓，手指不能與胸壁接觸，以防發(fā)生肋骨骨折。3，以身體重量垂直下壓，壓力均勻

21、，不可使用瞬間力量4，部位：兩乳頭連線的中點或胸骨中.下1/3交界處,5，深度(shnd)：胸骨下陷4-5cm.每次按壓后胸廓完全彈回，保證松開與壓下的時間基本相等。數分鐘更換，以減少疲勞對胸外按壓的幅度和頻率的影響6，頻率100次。7，按壓與呼吸之比：單人和雙人均為30：2。8，同時要建立通氣氣道，插管、人工呼吸第三十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心臟(xnzng)按壓注意事項按壓位置要正確。不要用力過大，特別是最初12次，也不要過小。按壓期間不可停止時間(shjin)過長，初始810次按壓，心排出量有累加用。頻率不可太快。小兒可用23個手指進行第三十五頁，共八十四頁。心肺復蘇

22、與心血管急救新進展正確(zhngqu)胸外按壓的效果正確的實施胸外按壓能使收縮壓峰值達到(d do)60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40 mmHg。第三十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展有效(yuxio)指征可摸到大動脈搏動，要摸股動脈，不要摸頸動脈。擴大的瞳孔再度縮小。末稍循環(huán)改善，皮膚口唇轉紅?？梢詼y到血壓。自主呼吸與神志恢復。導尿(donio)可見尿液不斷滴出。心動圖改善。第三十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展常見(chnjin)的按壓術錯誤壓下的速度慢，持續(xù)時間過長，抬起的快，停壓的時間過長，或過短。壓力過小，心排出量不夠(bgu)。

23、壓力太大，肋骨骨折，影響胸廓的回彈。不是擠壓，而是對胸壁的擊打。頻率太快。擠壓部位不對。第三十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展按壓(ny)并發(fā)癥肋骨(lig)骨折。胃內容物返流造成吸入性肺炎。血氣胸。心包積血和填塞。肝脾破裂。脂肪栓塞。第三十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展開胸直接(zhji)心臟按壓：（OCCPR）指征：立即開胸者：桶狀胸、（胸壁堅硬，按不動），心包(xnbo)大量積液、胃內大量容物、晚期妊娠、嚴重腹水、胸部貫通傷、張力性氣胸、大血管破裂、心包(xnbo)積血、高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄?？梢钥紤]者：心臟情況不明、持續(xù)的室顫、多發(fā)性肋骨骨折。第四十頁

24、，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展進一步生命(shngmng)支持（AdvancedlifesupportALS）。D、藥物(Drug)：腎上腺素。E、心電圖(ECG)監(jiān)測：明確心室顫動（VF）、快速性室性心動過速（VT）、無脈電活動（PEA）（如假性電機械分離、室性自主心律、室性逸搏心律、除顫后室性自主心律和過緩無效(wxio)收縮心律） 、心臟停搏。 F、心室纖顫(Fibrillation)：體外自動除顫。第四十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展F除顫篇2005AHA心肺復蘇(fs)與心血管急救指南除顫與除顫方法第四十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展早期進行(j

25、nxng)電除顫的理由室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;室顫最有效的治療是電除顫;除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10%;室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵(gunjin)的一環(huán)。以對任何SCA病人均能在心臟驟停5分鐘內進行第一次電擊為目標。早期自動體外除顫是搶救病人生命的關鍵一環(huán),早期電除顫的原則要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器,對有義務實施CPR救治的救助人員都應接受正規(guī)培訓,并授權急救人員可以實施電除顫。第四十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展除顫

26、波形和能量(nngling)選擇除顫器釋放的能量應是能夠終止室顫的最低能量,能量和電流過低則無法終止心律失常,能量和電流過高則會導致心肌損害。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同,單相波形電除顫:首次電擊能量應選擇360J。如果一次電擊就終止VF但后來又出現心臟停搏，那么以后(yhu)的電擊應該選擇先前成功除顫的能量值。采用雙向方形波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應選擇相同或更高的能量。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。第四十四

27、頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展心律(xnl)轉復：能量選擇心房顫動轉復的推薦能量為100200J單相波除顫,房撲和陣發(fā)性室上速轉復所需能量一般較低,首次電轉復能量通常為50100J單相波已足夠,如除顫不成功,再逐漸增加能量。室性心動過速轉復能量的大小依賴于室速波形特征(tzhng)和心率快慢。單形性室性心動過速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對首次l00J單相波轉復治療反應良好。多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類似于室顫,首次應選擇200J單相波行轉復,如果首次未成功,再逐漸增加能量。對安置有永久性起搏器或置入式心臟復律除顫器的病人行電轉復或除顫時,電極勿靠近起搏器,因為除顫會造成其功能障礙。

28、第四十五頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展1次除顫與連續(xù)(linx)3次除顫在到2005研討會時為止，沒有公開發(fā)表的有關VF的SCA病人用1次除顫與3次除顫的對比人或動物的研究資料最近2個HCP進行的臨床(lnchun)觀察性研究表明，院內/外胸外按壓時間只占總CPR時間的51%-76%。而中斷胸外按壓與降低VF轉化為其他心律的可能性相關，與復蘇后心肌功能障礙相關，并降低生存率。如果第一次除顫后，VF沒有終止，第二次除顫增加的好處降低，而開始CPR比除顫更有價值。表明1次除顫后立即CPR是合理的。如果是VF/無脈VT，施救者除顫1次后應立即開始做了5周期（約2分鐘）的CPR后，用AED

29、分析心律，如果有合適可進行再除顫。如果非除顫心律，AED會告知立即繼續(xù)CPR第四十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展方式(fngsh)選擇同步(tngb)：電復律時用非同步：室顫/無脈室速為了應付隨時可能發(fā)生的室顫,除顫器應隨時處于備用狀態(tài)。第四十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展電極(dinj)板安放位置右側電極板放在病人右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側部。當胸部有植入性裝置時，電極應該放在正常距該裝置1英寸（2.5cm）的地方(dfng)，切忌將AED電極板直接放在經皮植入的治療性補片的上方第四十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展胸壁阻抗(zk

30、ng)成年人阻抗平均約為70-80歐姆，為了(wile)降低胸壁阻抗，除顫儀操作者應使用導電材料，并且徹記導電材料不應涂在電極板之間的胸壁上第四十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展火災(huzi)！在富含氧氣的環(huán)境下由于(yuy)不熟練使用除顫電極板出現火星引起失火現象；努力確保不要在富含氧氣的環(huán)境中除顫。當通風受到電擊的干擾時，營救者應確保除顫期間氧氣沒有流向病人的胸部。第五十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展除顫效果(xiogu)評價近來研究表明,電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據電生理研究結果而定的,成功除顫后心臟停止

31、跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級生命支持措施前,監(jiān)測心律5秒鐘,可對除顫效果提供最有價值的依據;監(jiān)測電擊后第1分鐘內的心律還可提供其他信息,如是否恢復規(guī)則的心律,包括(boku)室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。第五十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展“除顫指征”室顫/無脈室速,行1組3次除顫，耗時37秒。如病人的循環(huán)體征仍未恢復,復蘇者應立即實施5周期的CPR,若心律仍為室顫,則再行1組3次的電除顫(注:如1次除顫成功,不必再作第2次),然后再行5周期的CPR,并立即檢查循環(huán)體征,直至儀器出現“無除顫指征”信息(xnx)

32、或實施高級生命支持(ACLS)。不要在1組3次除顫過程中檢查循環(huán)情況,因為這會影響儀器的分析和電擊,快速連續(xù)電擊可部分降低胸部阻抗,提高除顫效果。第五十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展“無除顫指征”無循環(huán)體征:AED儀提示“無除顫指征”信息,檢查病人的循環(huán)體征,如循環(huán)未恢復,繼續(xù)行CPR,3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此,行12分鐘的CPR后,需再次行心律分析,心律分析時,停止CPR。循環(huán)體征恢復:如果病人循環(huán)體征恢復,檢查病人呼吸,如無自主呼吸,即給予人工通氣,1012次/分;若有呼吸,將病人置于復蘇體位,除顫器應仍連接在病人身體上,如再出現室顫,AED儀會發(fā)

33、出(fch)提示并自動充電,再行電除顫。第五十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展“潛伏(qinf)”室顫對已經停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處,然而在少數病人,一些導聯有粗大的室顫波形,而與其相對導聯則僅有極微細的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能(knng)會出現一條直線類似于心臟停搏,在2個以上的導聯檢查心律,有助于鑒別這種現象。第五十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展自動(zdng)體外除顫AEDAED為早期除顫提供(tgng)了有利條件,AED使復蘇成功率提高了23倍,對可能發(fā)生室顫危險的危重病人實行AED的監(jiān)測,有助于及早除顫復律AED只適用于無反應、無呼吸和無循環(huán)

34、體征的患者。對于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。AED是利用成熟、可靠的計算機裝置，使用聲和視功能指引普通施救者(LR)和HCP對SCA的VF進行安全除顫。最近的臨床試驗，修正了原先的AED有關胸外按壓時按壓頻率和深度記錄信息問題。如果這種裝置能上市，或許某一天AED能提高施救者做CPR的功效。第五十五頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展公眾(gngzhng)啟動除顫(PAD)“公眾(gngzhng)啟動除顫”(PAD)能提供這樣的機會,即使是遠離EMS急救系統的場所,也能在數分鐘內對心臟停搏病人進行除顫。PAD要求受過訓練的急救人員(包括警察、消防員等),在5

35、分鐘內使用就近預先準備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。第五十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展盲目(mngm)除顫-X盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進行除顫,目前已很少使用,這是由于自動除顫器有自動心臟節(jié)律分析系統可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以心電監(jiān)測(jinc)做出判斷。第五十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展盡早(jn zo)CPR和除顫對有人目擊倒下的心臟停搏病人來說，目擊者快速進行CPR和盡早除顫，能明顯增加存活出院率。然而(rn r)，如只進行規(guī)范的ACLS治療，如氣管插管和循環(huán)的藥物支

36、持，并不增加存活出院率。 心臟驟停時，基礎CPR和早期除顫極為重要，用藥其次。有足夠循證醫(yī)學證據支持的對心臟驟停有效的藥物只有很少幾種。開始CPR并除顫后，才建立靜脈通道，考慮藥物治療，作氣管插管。第五十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展CPR除顫聯合的兩個(lin)重要問題1、CPR是否應在除顫前進行。先除顫還是(hishi)先CPR？2、連續(xù)除顫的次數？第五十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展先除顫還是(hishi)先CPR？如果院外心臟驟停沒有EMS人員，本指南推薦的先CPR后除顫。目擊者應該先做5周期的CPR，然后檢查心律并考慮除顫。每周期的CPR包括30次胸外按壓

37、和2次人工呼吸。如果按壓速度(sd)為100次/分左右，5周期的CPR應花時約2分鐘（范圍在1.5-3分鐘）。當EMS人員趕到現場時間為4-5分鐘或更長，在除顫前先做1.5-3分鐘的CPR后除顫，其起始復蘇成功率、存活出院率、一年存活率，均較VF的SCA者先除顫后CPR者高。第六十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展CPR與除顫之間的時間(shjin)停止胸外按壓與開始除顫之間的時間越短，除顫成功率越高施救者應使用于分析心律和除顫的時間最少化，以縮短中斷胸外按壓時間，并準備好繼續(xù)(jx)CPR，即除顫一停立即開始胸外按壓。如果有2人搶救，操作AED者應在按壓者從病人胸部移開他或她的手之前

38、完成充電，一旦按壓者和其他任何人不接觸病人，立即放電除顫。單人施救應協調好CPR與有效AED的操作。第六十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展 心跳驟?；颊咝枰⒓催M行CPR。CPR能夠給心臟和腦供給少量但是重要的血流。CPR延長(ynchng)VF存在時間而電擊（除顫）可以結束VF，從而使心臟恢復有效節(jié)律維持機體灌注。如果在疾病發(fā)作后4分鐘（證據水平4級），5分鐘（證據水平4級）或更久仍未進行除顫，那么CPR則更為重要。除顫并非“重新啟動”心臟；它只是“打擊”心臟，從而使VF或其他心臟電活動停止。如果心臟仍舊具有活力，那么它的正常起搏點或許能重新啟動，產生有效的心電圖節(jié)律，或許最后能

39、基本產生足夠的血流。 在除顫成功初期的幾分鐘，可能會有停搏或心動過緩，心臟還不能進行有效的搏出。在近期一項關于VF SCA的研究表明，只有2540受害者在除顫后60秒內恢復有意義的節(jié)律；可能少量能夠產生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要幾次連續(xù)的除顫直到恢復有效的血流灌注。第六十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展幾項研究表明在SCA者生存率中，立即(lj)CPR的益處和延遲除顫的不利。CPR每延遲1分鐘，VF SCA患者的生存率下降7到10。如果由旁觀者進行救助，從發(fā)作到除顫期間，生存率的降低逐漸降至平均每分鐘34，許多在除顫前被目擊的患者CPR成功率可增加到2倍，甚至3倍。第六十

40、三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展公共普及除顫和第一應答AED計劃可能提高SCA患者接受旁觀者CPR和早期除顫的數量，進而改善SCA患者的出院生存率。這些計劃需要對救助者進行組織和培訓，以能夠識別急癥，啟動EMS系統(xtng)，進行CPR和使用AED。初級急救者AED計劃在機場、飛機、娛樂場和警察第一應答計劃等項目的的進行，使得院外VF SCA患者在3-5分鐘內得到旁觀者立即CPR和除顫，使生存率高達45%-75%。在這些項目中，如果不能縮短除顫時間，也許不會取得這些高的生存率。第六十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展小結：對于心臟驟停病人，良好的CPR-堅定、快速按壓同

41、時允許胸部(xinb)完全復原和使胸部(xinb)按壓中斷最小化，是非常必要的。在試圖除顫前，短期CPR或許對一些VF型心臟驟停病人有益。任何時候試圖除顫，營救人員都必須將CPR和除顫協調好以使胸部(xinb)按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復按壓。由于新雙向波除顫儀的首次電擊高效率，因此我們推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在VF處理上推薦的連續(xù)3次電擊。為了使電生理治療指南更加精練，仍需要進一步的深入研究，尤其是在雙向波形除顫儀的使用方面。第六十五頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展D藥物(yow)篇CPR期間，應用藥物，盡可能在檢查心律后給藥?？稍诔澢盎蚝蠼o藥。按照“CPR查心律

42、CPR（如果藥物準備好，除顫器已充電）除顫”這樣的順序進行（必要(byo)時可重復）。這種順序與2000年指南不同，這種設計主要是減少胸外心臟按壓中斷的時間，而2000指南的設計中胸外按壓中斷過多。假如給予2-3次除顫加CPR及血管加壓素之后仍然是VF/無脈VT，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮（即可達龍）。如果沒有胺碘酮，可考慮用利多卡因。如果是長QT間期的尖端扭轉形室速（TDP）則考慮用硫酸鎂。在CPR期間，檢查心律后應該用藥。如果沒有可除顫的心律而且心律規(guī)則（QRS看起來規(guī)則或是窄的），則應觸診脈搏。第六十六頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展給藥途徑(tjng)中心靜脈外周靜脈給藥骨

43、內給藥：骨內中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。經氣管給予 ：如果靜脈或骨內穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經氣管給予。 盡管氣管內給藥在某些復蘇是可能的，但最好還是采用靜脈給藥或骨內給藥，因為(yn wi)這樣可產生更大的藥物濃度和藥理學效應。一項非隨機的針對成人的院前cohort研究顯示，靜脈給阿托品和腎上腺素，比氣管內給藥ROSC恢復率更高、存活出院率更高。靜脈給藥組5%存活出院，而氣管內給藥組沒有一例存活出院。第六十七頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展中心(zhngxn)靜脈與外周靜脈給藥在大多數復蘇時不必(bb)中心靜脈注射，如果靜脈通道尚未建立，施救者應插入大

44、的外周靜脈導管。盡管成人外周給藥比中心靜脈給藥時的藥物峰濃度更低、循環(huán)時間更長，但外周靜脈通道建立時不須中斷CPR。外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘 第六十八頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展腎上腺素機制：鹽酸腎上腺素在搶救心臟驟停病人時能產生有益的作用，主要原因是其-腎上腺素能受體刺激（即縮血管）特性。腎上腺素的-腎上腺素能效應能在CPR時增加冠脈和腦的灌注壓。而其-腎上腺素能效應尚存爭議，因為它可能增加心肌工作和減少心內膜灌注。劑量：在心臟驟停病人復蘇中，每3-5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當的。高劑量可用于特殊問題，如用于-受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過量時

45、。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2-2.5mg氣管內給藥。開始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶而能增加自主循環(huán)恢復和早期存活率。但8個總共(znggng)大于9000例心臟驟停的隨機研究中，與標準劑量相比，高劑量緊上腺素并不改善病人的存活出院率或神經功能結果，即使在開始用高劑量腎上腺素亞組病人與如此。第六十九頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展血管(xugun)加壓素在共1186例的各種類型心律的院外心臟驟停多中心研究中，post-hoc分析表明，用血管加壓素40U（必要時重復(chngf)一次）作為起始用藥，與血腎上腺素（1mg，必要時重復）作為起始用藥相比，心臟停搏亞組病

46、人的出院存活率更高，但神經功能沒有區(qū)別。因為血管加壓素與腎上腺素效應沒有差異，一劑量的血管加壓素40U IV/IO可以作為第一或第二次替代腎上腺素治療無脈心臟驟停。第七十頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展阿托品硫酸阿托品能逆轉膽堿能介導的心率下降、全身血管收縮和血壓下降 阿托品可降低或加重迷走功能亢進作用，生理學上作為迷走抑制藥的一大進展。阿托品價廉、方便、副作用少，因此可以考慮用于心臟停搏或PEA。心臟驟停時推存阿托品用量為1mg IV，如果(rgu)心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復使用（最大總量為3次或3mg）第七十一頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展抗心律失常(xn l

47、sh chn)沒有證據證明心臟驟停常規(guī)使用(shyng)抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。胺碘酮：IV胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷和腎上腺素能特性。在除顫、CPR和血管加壓藥無反應的VF或無脈VT病人，可以考慮使用胺碘酮。利多卡因 ：起始劑量1-1.5mg/kg IV，如果VF/無脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-0.75 mg/kg IV ，最大量為3 mg/kg，這與ECC2000指南推存的劑量一樣。第七十二頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展鎂劑IV鎂能有效終止TDP（QT延長間期相關性的不規(guī)則/多形VT）但鎂似乎

48、對正常QT間期的不規(guī)則/多形性VT無效當VF/無脈VT心臟驟停與TDP相關時，搶救者可以使用(shyng)1個劑量的10ml稀釋的1-2克的硫酸鎂IV/IO，推注5-20分鐘第七十三頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展已不支持(zhch)的措施心臟驟停后起搏普魯卡因胺治療VF和無脈VT去甲腎上腺素VF或無脈VT胸前叩擊 ：沒有前瞻性研究評估胸前叩擊的作用。在3個病例報告系列中，胸前叩擊能使VF或無脈電活動轉為可灌注心律。相反，其他研究發(fā)現叩擊后使心律惡化，如使VT加快(ji kui)，VT轉為VF，或轉為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。第七十四頁，共八十四頁。心肺復蘇與心血管急救新進展終止(zhngzh)復蘇的指標：1.復蘇成功，轉入下一階段治療。2.復蘇失敗，其參考指標如下：心臟死亡：經30分鐘BLS和ALSCPR搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止(tngzh)復蘇術。腦死亡：目前尚無明確的“腦死亡”診斷標準，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫