住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

1、住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查腫瘤一病區(qū)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Nutrirional assessment）1:相關(guān)名詞和概念：l 營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不足與肥胖（營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩）l 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)l 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查 2:什么是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定:l 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定不等于某一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具l 如：不等于主觀綜合評(píng)定（SGA） 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包涵哪些內(nèi)容？ 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（篩查不能明確患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，加營(yíng)養(yǎng)評(píng)定） -血液生化檢查（普遍）、臨床檢查、人體組成、人體測(cè)量（沒(méi)有，中國(guó)正常值很少使用）復(fù)合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具（SGA PG-SGA） 肌力測(cè)量、患者營(yíng)養(yǎng)代謝全面檢查 確定營(yíng)養(yǎng)不良（不足）類型及程度 進(jìn)一步定

2、奪是患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持 -經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士（師）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法l 病史于膳食史，面對(duì)面于患者溝通，不能靠回顧病歷l 人體測(cè)量：身高、體重BMI 、皮褶賀厚度、上臂圍、上臂肌圍。中國(guó)舞正常值。目前國(guó)際也極少用l 生化檢查：肝（包括白蛋白、前白蛋白）腎功，血脂 人體組成生物電阻抗。雙能x線吸收法、穩(wěn)定同位素（重氫水、重氧水）法 l 主觀綜合評(píng)定（Seb jective global assessment，SGA）l 肌肉力量 推薦用國(guó)際通用品牌設(shè)備 臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這種情況，病人入院時(shí)無(wú)明顯 消瘦，住院若干時(shí)間或術(shù)后一段時(shí)間，體重下降，傷口難愈，出現(xiàn)壓瘡，查血ALB,給予營(yíng)養(yǎng)支

3、持 后情況有所改善。 還有另一類情況，病人做了手術(shù)后，家屬要求 “補(bǔ)身子”，臨床給予積極營(yíng)養(yǎng)支持（輸脂肪乳， 氨基酸，白蛋白，口服蛋白質(zhì)粉）一段時(shí)間后出 現(xiàn)血脂高，肝功能異常等脂肪超載綜合征現(xiàn)象。 無(wú)數(shù)臨床證據(jù)表明：營(yíng)養(yǎng)不良是影響患者臨床結(jié) 局的主要負(fù)面因素之一； 而不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者使用營(yíng)養(yǎng)支持，則增加 不必要的代謝負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 什么樣的病人應(yīng)該被醫(yī)生列為營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)象？ 我的病人在什么時(shí)候有營(yíng)養(yǎng)支持的指征？營(yíng)養(yǎng)不良的定義 是能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量，導(dǎo)致 機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能異常以及不良的臨床預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)住院病人的影響 傷口愈合延遲 并發(fā)癥發(fā)生率增加 住院時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增

4、加 死亡率增加 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雖然營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具多達(dá)70多種 但目前尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 也沒(méi)有任何一個(gè)單個(gè)指標(biāo)能夠完整 的描述患者的營(yíng)養(yǎng)狀況！營(yíng)養(yǎng)篩查的定義 指采用簡(jiǎn)便快捷的方法對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 進(jìn)行初步評(píng)估的過(guò)程。經(jīng)過(guò)篩查有助于早 期發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，并制訂相 應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002) 以Kondrup為首的ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）工作小組 基于128個(gè)RCT,第一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具 適用于住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 中國(guó)多中心（212個(gè)中心參加）臨床研究表明： NRS 2002 在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具

5、所不可比擬的優(yōu)勢(shì) 被推薦為住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具 CSPEN(中華腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）2006推薦A級(jí)證據(jù) 2005年2007年 中國(guó)13個(gè)大城市 19家三甲醫(yī)院 6個(gè)臨床?？?15098個(gè)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（15098）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3分分（%）普通外科285（10.1）955（33.9）胸外科254（11.9）751（35.2）呼吸內(nèi)科278（10.8）937（36.4）消化內(nèi)科313（12.4）1130（44.7）腎內(nèi)科209（9.0）590（25.5）神經(jīng)內(nèi)科95（3.5）1004（36.6）總計(jì)1434（9.5）5367（35.5）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

6、篩查（NRS 2002）總評(píng)分 1.疾病評(píng)分 （13分） 2.營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分 （03分） 3.年齡評(píng)分 （01分） 總分=3分：患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 總分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)疾病評(píng)分 評(píng)分1分，營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者；COPD； 血液透析；肝硬化；一般惡性腫瘤患者 評(píng)分2分，營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)；腦卒中；重度肺炎；血液惡性腫瘤 評(píng)分3分，營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分（從3方面） 1.人體測(cè)量:身高 m（免鞋） 體重 kg（空腹、病房衣服、免鞋） BMI _ Kg/m2（18.5, 3分） *小結(jié)：

7、 分 注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到BMI值，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營(yíng)養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時(shí)加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (5% 是在 3個(gè)月內(nèi)（1分） 2個(gè)月內(nèi)（2分） 1個(gè)月內(nèi)（3分） *小結(jié)： 分 3、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？（是，否） 如果減少，較從前減少 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分） *小結(jié)： 分年齡評(píng)分 大于或等于70歲為1分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分: （ ）分 疾病評(píng)分營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分年齡評(píng)分（最多7分） 總分=3分：患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃 總分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際工作中的體

8、驗(yàn) 1.先看Age（年齡） 2.再看BMI（/）（特別注意不能隨意用血ALB代替BMI）因嚴(yán)重胸腹水、水腫或臥床得不到BMI值，無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營(yíng)養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時(shí)加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (5%（平時(shí)體重50kg,現(xiàn)在少5斤以上；平時(shí)60kg,現(xiàn)在少6斤以上，以此類推.）病例 男性，62歲，因降結(jié)腸癌入院準(zhǔn)備手術(shù)，近一周來(lái)食欲下降，進(jìn)食量約為以往2/3，體重?zé)o下降。 查體：H168cm,W60kg,血ALB37g/L. 傳統(tǒng)方法：BMI=21.26kg/，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良？ NRS 2002：疾病評(píng)分-腹部大手術(shù)=2分 營(yíng)養(yǎng)

9、受損評(píng)分-進(jìn)食量少1/3=1分 總評(píng)分=3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估： 1.問(wèn)身高體重，算BMI：正常（18.523）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良（1718.4）、中度（1616.9）、重度（16 ） 2.詢問(wèn)近一周進(jìn)食情況；（注意病人的忌口問(wèn)題） 3.查體主要看有無(wú)水腫，皮下脂肪減少，肌肉消耗； 3.化驗(yàn)指標(biāo)主要看血白蛋白（半衰期21天），前白蛋白（半衰期23天），其中前白蛋白臨床意義更大。 有營(yíng)養(yǎng)不良即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)=營(yíng)養(yǎng)不良？ 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提示有可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床結(jié)局 臺(tái)灣地區(qū)：住院醫(yī)生寫病歷前常規(guī)做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，否則無(wú)法提交病歷（不合格）；大于或等于3分，自動(dòng)生成營(yíng)養(yǎng)會(huì)診申請(qǐng)單傳送營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生工作站界面。 未做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查而用營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)醫(yī)保局可拒絕支付相應(yīng)費(fèi) 美國(guó)醫(yī)院管理委員會(huì)要求住院病人48小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)篩查 中國(guó)：尚未列