臨床安全用血

1、臨床安全用血 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的 一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會對患者身體造成損害，甚至引起死亡。輸血有風(fēng)險(xiǎn) 隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但尚無法杜絕，其主要危險(xiǎn)因素包括： 1.血液病原體因素； 受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題。 未列入常規(guī)檢測范圍的病毒，瘧原蟲、弓形蟲等。 2.血液免疫因素。 紅細(xì)胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血 白細(xì)胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱 血小板抗原抗體-輸注無效 其他免疫因素-過敏，急性肺損傷輸血目標(biāo)：輸血目標(biāo)：科學(xué)、安全、合理、有效科學(xué)、安全、合理、有效輸

2、血基本原則輸血基本原則1.可輸可不輸?shù)膱?jiān)決不輸。2.能少輸?shù)牟欢噍敗?.能輸成分血不輸全血。4.能輸自體血不輸異體血。5.輸血前應(yīng)向受血者說明輸血的必要性和危害性。6.輸血前簽署知情同意書。輸注原則與適應(yīng)癥.1.手術(shù)患者（1）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細(xì)胞制劑。（2）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細(xì)胞制劑。（2）血紅蛋白100 x109/L，可以不輸注血小板制劑；（2）血小板計(jì)數(shù)100 x109/L，實(shí)施上腹部手術(shù)，患者血小板計(jì)數(shù)須70 x109/L；實(shí)施產(chǎn)科手術(shù)，患者血小板計(jì)數(shù)應(yīng)50 x109/L。2.非手術(shù)患者（1）血小板計(jì)數(shù)50 x109/L，可以不輸注血小板制劑；（2）血小

3、板計(jì)數(shù)10 x109/L，伴有或不伴有齦血、尿血、便血等嚴(yán)重出血，應(yīng)立即輸注血小板制劑；（3）血小板計(jì)數(shù)10-50 x109/L，伴有皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑。二.血小板功能障礙血小板計(jì)數(shù)雖正常，但有功能障礙時(shí)，也就是說倘若術(shù)中或疾病診治過程中出現(xiàn)不可控滲血，確定是由于血小板功能障礙所致，不管血小板計(jì)數(shù)是多少，均應(yīng)立即輸注血小板制劑。三.輸注方法輸注間隔時(shí)間不宜過長，應(yīng)連續(xù)輸注效果更佳。應(yīng)選擇與患者紅細(xì)胞ABO血型相配合的血小板制劑予以輸注，由于血小板上無紅細(xì)胞RH血型系統(tǒng)，故獻(xiàn)血者與患者紅細(xì)胞RHD血型不必相匹配。冷沉淀輸注適應(yīng)癥1.先天性凝血因子缺乏：

4、適用于血友病A、血管性假血友病等；2.獲得性凝血因子缺乏：適用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重肝病和尿毒癥等；3.纖維結(jié)合蛋白含量降低：適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、重度感染、DIC、惡性腫瘤和其他重癥疾病引起的獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏的治療。輸注冷沉淀通常要求紅細(xì)胞ABO血型相同或相容，盡應(yīng)選擇輸血濾網(wǎng)功能的多頭輸血器靜脈輸注。冷沉淀在應(yīng)用前應(yīng)置37專用恒溫水浴箱內(nèi)快速融化，倘若經(jīng)37加溫后仍不融化，提示纖維蛋白已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，因而不能應(yīng)用。另外，融化后必須盡快輸用，不能復(fù)凍。臨床輸血一般步驟臨床輸血一般步驟 評估輸血需要與時(shí)間 告知并簽訂同意書 填寫輸血申請單 采集血型、配血樣品血型鑒定

5、、交叉配血 發(fā)血、取血時(shí)查對 及時(shí)、正確的輸注輸血前、中、后監(jiān)測 完整的輸血記錄輸血反應(yīng)的正確處理臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 一、臨床用血申請和分級管理 1、臨床輸血由醫(yī)師填寫輸血申請單，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)，尤其Rh血型,輸血史、妊娠史，并在病程記錄中注明用血理由并進(jìn)行評估。電話、口頭備血無效。 2、患者接受輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書存入病歷。無直系親屬與相關(guān)人員簽字的無主意識患者的急救用血，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。 3、輸

6、血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 4、申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。如輸血前檢查未回報(bào)，要注明“已抽血，結(jié)果待回”輸血前結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)在輸血申請單填寫輸血前檢查結(jié)果，門診病人每次輸血進(jìn)行1次輸血前檢查。輸血申請單的審核輸血治療申請單檢查申請醫(yī)生資質(zhì)是否符合要求，需要的血液品種、數(shù)量與輸血目的是否相符，輸血時(shí)間是否明確等。如果發(fā)現(xiàn)屬于不合理輸血或有其他疑問時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。常見問題：1.輸血申請單填寫不完整不準(zhǔn)確2.申請醫(yī)師簽字不清楚臨床用血申請權(quán)限管理：臨床用血申請權(quán)限管理： 同一患者一天申請備血量少于800ml，由中級以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)。 同一患者一天申請備血量在800-16

7、00ml的，由中級以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)，備血。 同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600ml的，由中級以上醫(yī)師申請，科主任核準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，備血。 急診用血后，應(yīng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。中級以上中級以上醫(yī)醫(yī) 師師800ml上級醫(yī)師上級醫(yī)師800ml1600ml科主任科主任1600ml 申請量申請量 申請權(quán)申請權(quán) 審核簽發(fā)權(quán)審核簽發(fā)權(quán)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科科主任科主任三三 級級 用用 血血 申申 請請 管管 理理 申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查和輸血前相關(guān)檢查指標(biāo)；曾輸過血的患者，如本次新入院，也應(yīng)進(jìn)行血型復(fù)檢、抗體篩檢和輸血前病原學(xué)檢查。門診病人原則

8、上不進(jìn)行輸血治療。 輸血申請輸血申請受血者血樣采集和送檢受血者血樣采集和送檢 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單，當(dāng)面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病房（門急診）、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集過程中注意避免溶血，采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)本采集完畢后須即刻填寫完整輸血申請單及剪貼血樣試管標(biāo)簽上的相關(guān)內(nèi)容并貼好在血樣試管上，要注意將血液上沿露出，以便輸血科人員觀察血樣情況。 輸血前檢查項(xiàng)目臨床輸血前進(jìn)行的血型血清學(xué)檢查項(xiàng)目主要為血型鑒定、抗體鑒定和交叉配血，可應(yīng)用鹽水法、抗

9、球蛋白法、酶法、凝聚胺法和微柱凝膠卡等方法。1.血型鑒定輸血前需要確定受血者和獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞血型，通常主要做ABO血型鑒定，包括正定型和反定型，以及RHD血型鑒定。2.抗體鑒定主要檢測受血者血清中是否存在血型同種異體抗體，如果存在，需要對其血型特異性、免疫球蛋白類型以及是否具有臨床意義等進(jìn)行鑒定和分析。3.交叉配血檢查和確定受血者和獻(xiàn)血者血液是否相合（相容），包括主側(cè)交叉配血和次側(cè)交叉配血。相合則可隨時(shí)發(fā)血，相容則應(yīng)根據(jù)臨床患者輸血治療的迫切程度和國家規(guī)范規(guī)定及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理規(guī)定架構(gòu)下決定是否相容性發(fā)血，此屬應(yīng)急用血管理范疇。相合原則是指交叉配血主、次側(cè)均無凝集無溶血。相容原則是指：交

10、叉配血主側(cè)無凝集無溶血，或RH血型非同型或O型細(xì)胞懸液非同型輸注時(shí)的交叉配血結(jié)果報(bào)告形式。臨床血液預(yù)約 RH(+) 洗滌紅細(xì)胞 提前一天預(yù)約 去白細(xì)胞全血 提前三天預(yù)約 去白細(xì)胞單采血小板 提前兩天預(yù)約 RH(-) 洗滌紅細(xì)胞 提前一周預(yù)約 去白細(xì)胞全血 提前一周預(yù)約 去白細(xì)胞單采血小板 提前一周預(yù)約 血庫現(xiàn)有成分血種類為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞和病毒滅活冰凍血漿，輸注其他成分血需電話咨詢預(yù)約。 血站規(guī)定需急癥送血時(shí)，單型6u起送，三個(gè)工作日內(nèi)須往血站捎回醫(yī)院主管部門審批單和臨床輸血記錄復(fù)印件（臨床醫(yī)生準(zhǔn)備好后三個(gè)工作日內(nèi)送回血庫）。 關(guān)于AB型Rh(+)去白懸紅的說明：因此血型人群較少，血庫日常備

11、血僅為2u,若臨床需要此型血請盡快與血庫聯(lián)系，除假期外，周一、三、五為血站免費(fèi)送血時(shí)間。全血、血液成分出庫前要認(rèn)真檢查，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 標(biāo)簽破損、字跡不清。 血袋有破損、漏血。 血液中有明顯凝塊。 血漿呈乳糜狀或暗灰色。 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。 未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。 紅細(xì)胞層呈紫紅色。 過期或其他須查證情況。血液的發(fā)放1.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血；非病房醫(yī)護(hù)人員不得代領(lǐng)，如遇特殊情況時(shí)，可由一個(gè)能夠辦理取血核對手續(xù)的醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。2.發(fā)血與取血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、床號、血型、血液有效

12、期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3.發(fā)血時(shí)應(yīng)按先存先發(fā)的原則，但對確實(shí)需要較新鮮血者除外。4.血液發(fā)出后不得退回。5.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血注意事項(xiàng)輸血注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格查對： 輸血前要查對供、受血者姓名、血型、交叉配血報(bào)告，檢查血袋有無破損滲漏、顏色、保存時(shí)間。2.輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。3.不加藥物：血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水除外。4.輸血前，要將血漿與血細(xì)胞充分混合，輕輕搖勻。 輸血注意事項(xiàng)輸血注意事項(xiàng)5.加強(qiáng)觀察： 輸血過程中，要觀察病人的反應(yīng)，體溫、脈搏、

13、呼吸及尿的顏色。6.輸血后的血袋應(yīng)送回血庫保存一天，以備必要時(shí)復(fù)查。7.輸血完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲反應(yīng)發(fā)生）。8.快速大量輸血、新生兒輸血要預(yù)熱（32）血液一旦離開正確的儲存條件就有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn) 。輸血的時(shí)間限制：輸血的時(shí)間限制：全血或紅細(xì)胞：離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完成，未輸注完畢則應(yīng)廢棄。濃縮血小板：盡快輸注，每袋在20分鐘內(nèi)完成。新鮮冰凍血漿：對成年患者來說，200ml血漿20分鐘內(nèi)輸完。1U冷沉淀： 10分鐘內(nèi)輸完。有多種成分需要輸注時(shí)，優(yōu)先輸血小板、冷沉淀。 輸血患者的監(jiān)測1、輸血監(jiān)測階段：在輸血開始后的最初15分鐘嚴(yán)密觀察患者，以便

14、發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)的早期癥狀。 輸血過程中需要繼續(xù)巡回觀察。2、各階段監(jiān)測項(xiàng)目：患者的一般表現(xiàn)、體溫、脈搏、血壓、呼吸和液體入出平衡。3、記錄：輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、所有輸注血液制品的種類、數(shù)量和血袋唯一性編號、輸血不良反應(yīng)。 4、輸用完畢的一次性血袋，須送血庫4冰箱至少保留24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)作為標(biāo)本核查用。有反應(yīng)者應(yīng)保留余血。 貯血冰箱貯血冰箱每周用酒精消毒一次，消毒效果每月檢測一次，應(yīng)8cfu/10min 90mm培養(yǎng)皿，無霉菌生長。 冰柜每月除霜、消毒一次 。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。 血液一旦出庫，概不退回！血液一旦

15、出庫，概不退回！ 回收血袋回收血袋應(yīng)2-6保存一天后按醫(yī)療垃圾處理 臨床用血評價(jià)臨床用血評價(jià) 合理性：是否嚴(yán)格按輸血適應(yīng)癥輸血。 療效：指在輸血后的療效評價(jià)及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理及記錄 成分輸血成分輸血 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。 成分輸血成分輸血 成分輸血的目的：1.補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；2.補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3.補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。成分輸血成分輸血 成分輸血的原則：1

16、.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，對可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血； 2.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。 輸血不良反應(yīng)一、輸血不良反應(yīng)的定義二、輸血不良反應(yīng)的分類三、常見輸血不良反應(yīng)四、輸血不良反應(yīng)處理一 輸血不良反應(yīng)的定義 輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。 輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二 輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時(shí)間分為:即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫

17、學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)分類即發(fā)即發(fā)反應(yīng)反應(yīng)遲發(fā)遲發(fā)反應(yīng)反應(yīng)免疫性反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷溶血反應(yīng)移植物抗宿主病輸血后紫癜血細(xì)胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)循環(huán)超負(fù)荷空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鹽中毒非免疫性溶血反應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺血管栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關(guān)性疾病三 常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.輸血相關(guān)性移植物 抗宿主病4.輸血相關(guān)的急性肺 損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負(fù)荷過重8.肺微血管栓塞9.溶血性輸血反應(yīng)10.細(xì)菌污染性輸血 反應(yīng)一、輸血反應(yīng)的預(yù)防二、發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理三、

18、臨床輸血不良反應(yīng)的回報(bào)一 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防在實(shí)施臨床輸血過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床臨床輸血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范1.對符合自身輸血條件的患者，應(yīng)盡可能的實(shí) 施自體輸血（最安全的輸血治療）。2.了解患者既往病史、輸血史、過敏史及妊娠 史，如有必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行意外抗體篩選試驗(yàn)。3.嚴(yán)格掌握輸血指針，避免不合理的用血。4.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，實(shí)施成分輸血。5.完善各類輸血表單記錄，保證臨床輸血記錄 的完整和可溯源性。6.嚴(yán)格按照”采供血三統(tǒng)一”的原則,由縣級 以上衛(wèi)生主管部門指定的血站提供合格的血液。7.嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)操作規(guī)程，特別是交 叉配血，ABO血型和Rh（D）定型。8.在驗(yàn)收、

19、貯存、發(fā)血的全過程中，嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對”制度。一 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防一 輸血不良反應(yīng)的預(yù)防 9.輸血前臨床醫(yī)護(hù)人員對交叉配血報(bào)告單及血 袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容、血袋外觀完整性，血液顏色 等檢查是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。10.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。11.血液內(nèi)不得加入其他藥物，每袋血在輸注 前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。12.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年 齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)時(shí)處理。 輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)輸血科、懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。立即采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；抽取加肝素抗凝劑受血者血液，用于觀察血漿顏色，及時(shí)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)（第一次）膽紅素及尿血紅蛋白含量。 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測血清膽紅素含量。輸血不良反應(yīng)處理 輸血科（血庫）收到發(fā)生“輸血反應(yīng)”的樣本后，應(yīng)立即分析復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄；復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；復(fù)核輸血前留置的獻(xiàn)