抗菌藥物的合理用藥

1、抗菌藥物的選擇、使用和管理目目 錄錄 “選選” 擇 使“用用” “管管” 理抗菌藥物發(fā)展與現(xiàn)狀 不良反應(yīng)發(fā)生率增加耐藥情況不斷惡化二重感染危險(xiǎn)增多醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)專家預(yù)測專家預(yù)測2050年全球年全球1000萬人將死于超級(jí)細(xì)萬人將死于超級(jí)細(xì)菌感染菌感染如何如何選選好抗菌藥物？好抗菌藥物？抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌、真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2.根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥； 4.治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程 聯(lián)合應(yīng)用給藥劑量治療重癥感染（如

2、血流感染、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） 而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限） 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72729696小時(shí)。小時(shí)。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯?shù)牵瑪⊙Y、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。結(jié)核病等需較長的療程方能

3、徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物；不必采用 靜脈 或 肌肉 注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）給藥療程 凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種。的時(shí)，不要使用第二種和第三種。1.1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.3

4、.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。敗血癥等）。4.4.需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。5.5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。( (如兩性霉素如兩性霉素B B和氟胞嘧啶聯(lián)用和氟胞嘧啶聯(lián)用后抗菌藥活性增強(qiáng)，且因減少了后抗菌藥活性增強(qiáng)，且因減少了兩性霉素兩性霉素B B的劑量減輕了毒副反的劑量減輕了毒副反應(yīng)應(yīng)) ) 正確的病人（Right patient）

5、 正確的藥物（Right antibiotic）正確的方案（Right plan）無指征“有益無害”不夠謹(jǐn)慎，濫選擇起點(diǎn)過高“廣譜安全”思路不清，亂劑量、次數(shù)“大劑量1次/日”無效易耐藥，差選15發(fā)熱的原因發(fā)熱的原因感染感染( (細(xì)菌細(xì)菌/ /病毒等病毒等) )炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)腫瘤腫瘤壞死物吸收壞死物吸收( (手術(shù)手術(shù)) )中樞中樞其它其它發(fā)熱感染的患者一定發(fā)熱？感染的患者一定發(fā)熱？答案：否答案：否.選選抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策 1. 要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎） 2. 用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染） 3.

6、用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染） 4. 細(xì)菌對(duì)所選藥物是否敏感？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何） 5. 用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD） 6. 靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度） 7. 藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度） 8. 藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎） 9. 病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能是否正常）10.有沒有更便宜且療效又好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）11. 用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）12. 會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）13. 會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度） 預(yù)防性應(yīng)用

7、預(yù)防性應(yīng)用 手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 非手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物抗菌藥物 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 選選應(yīng)用原則應(yīng)用原則1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。選通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、

8、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；-2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況 手術(shù)范圍大、時(shí)間長 /手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科外科圍圍手術(shù)期預(yù)防用藥手術(shù)期預(yù)防用藥選選選選感染診斷病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)性治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)評(píng)估評(píng)估調(diào)整調(diào)整選感染存在感染存在是社區(qū)？還是院內(nèi)？是社區(qū)？還是院內(nèi)？感染部位

9、感染部位院內(nèi)感染院內(nèi)感染住院住院48小時(shí)后小時(shí)后 出院出院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主細(xì)菌為主致病力弱致病力弱耐藥性強(qiáng)耐藥性強(qiáng)社區(qū)（院外感染）社區(qū)（院外感染）細(xì)菌細(xì)菌/病毒病毒/支原體支原體致病力強(qiáng)致病力強(qiáng)通常不耐藥通常不耐藥選使抗菌藥物選擇更為合理，更有針對(duì)性避免廣譜抗菌藥物的過分使用，以免耐藥的惡化可確定特殊病原體重癥難治性感染，具有重要意義積累感染性疾病的治療經(jīng)驗(yàn)具有重要價(jià)值選選 在未獲得病原學(xué)檢查結(jié)果前，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)、前期治療、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果以及指南推薦來選擇最適當(dāng)?shù)目咕幬?考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD) 考慮患者的生理和病理

10、生理狀態(tài) 其它因素 獲得可靠的病原學(xué)依據(jù)后，經(jīng)驗(yàn)性針對(duì)性治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 相對(duì)窄譜、更有針對(duì)性的抗菌藥物 選用用各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 藥物的分類藥物的分類 藥物的特點(diǎn)藥物的特點(diǎn)用廣譜廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：對(duì)對(duì)部分腸桿菌科部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林（林（腸球菌感染的首選用藥腸球菌感染的首選用藥） 、阿莫西林；、阿莫西林；對(duì)對(duì)多數(shù)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌具抗菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替

11、卡西林卡西林 注意：注意：大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。ㄇ嗝顾啬X?。┯?阿莫西林阿莫西林 對(duì)化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素臨床應(yīng)用指證： 用于敏感大腸埃希菌、腸球菌、奇異變形桿菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支氣管炎急性細(xì)菌感染，B-溶血鏈球菌咽炎和小兒中耳炎 阿莫西林聯(lián)合甲硝唑可有效清除幽門螺桿菌，預(yù)防消化性潰瘍用哌拉西林哌拉西林 對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對(duì)腸球菌的作用低于氨芐西林 臨床適應(yīng)證： 銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，

12、中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用用 第一代:頭孢唑林、頭孢替唑、頭孢氨芐、頭孢硫脒 特點(diǎn)：對(duì)G+（除腸球菌、 MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性，對(duì) -內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，血半衰期大多較短，不易進(jìn)血腦屏障，對(duì)腎臟有一定毒性 第二代:頭孢呋辛 頭孢替安 頭孢孟多 頭孢丙烯 特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，頭孢呋辛用于腹腔和盆腔感染時(shí)需要與抗厭氧菌藥合用用頭孢菌素類第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢

13、哌酮、頭孢克肟和頭孢地尼松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢地尼等，等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌均口服品種對(duì)銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌均無作用。無作用。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腦脊液中達(dá)一定濃度，腎毒性較小。用第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅特點(diǎn)：與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對(duì)G G菌作用強(qiáng)，對(duì)腸桿菌屬等G G菌產(chǎn)生的AmpCAmpC酶穩(wěn)定 對(duì)銅綠假單胞菌有活性，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、 MSSAMSSA作用強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)，幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量

14、適應(yīng)證： 多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染 中性粒細(xì)胞減少致難治性感染 耐藥肺鏈炎球菌感染用頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟有何區(qū)別？孢噻肟有何區(qū)別？抗腸抗腸桿菌桿菌抗非發(fā)抗非發(fā)酵桿菌酵桿菌對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性排泄排泄其他其他分布分布T1/2T1/2頭孢頭孢曲松曲松 +穩(wěn)定30%-40%肝膽半衰期長、易透入腦脊液腦脊液、肝膽、肺、心、骨骼等7-8h頭孢頭孢他啶他啶+ +穩(wěn)定腎可用于免疫缺陷患者的感染骨、心、膽汁、痰等2.2h頭孢頭孢哌酮哌酮+ + 不太穩(wěn)定70%肝膽難過血腦屏障、影響凝血功能炎性腦脊液、尿、肝、膽、肺、心耳、腎等2h頭孢頭孢噻肟噻肟

15、+ +穩(wěn)定腎需體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝支氣管、中耳、胸腔、腹水、膽汁、骨等1.5h用39 頭霉素頭霉素-甲氧基頭孢霉素。 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7甲氧基，可提高其對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對(duì)產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如類桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。用頭孢西丁、頭孢美唑?qū)兕^霉素類，對(duì)G+、G-性菌作用同二代頭孢厭氧菌厭氧菌脆弱糞桿菌脆弱糞桿菌其他厭氧菌其他厭氧菌是否是否透過透過血腦屏障血腦屏障二代頭孢二代頭孢較差-只有頭孢呋辛頭孢西丁頭孢西丁較好較強(qiáng)有效可以頭孢美唑頭孢美唑較好有效

16、較強(qiáng)不可以用65適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于對(duì)內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物：臨床常用的藥物：阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦 用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為何要加酶抑制劑？-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以保護(hù)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物免受細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶破壞，兩者聯(lián)合有協(xié)同作用，擴(kuò)大抗菌譜。抑菌抑菌強(qiáng)度強(qiáng)度抑菌抑菌廣度廣度血腦屏障血腦屏障穿透力穿透力優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)舒巴坦舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌作用強(qiáng)對(duì)產(chǎn)kpc型碳青霉烯酶的細(xì)菌無效克拉維酸克拉維酸鉀鉀對(duì)金葡菌，肺炎球菌，奇異變形桿菌作用強(qiáng)不

17、能透過血腦屏障他唑巴坦他唑巴坦目前臨床最有效的-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)產(chǎn)kpc型碳青霉烯酶的細(xì)菌？用哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦區(qū)別抗菌譜抗菌譜體內(nèi)代謝體內(nèi)代謝其他其他哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦銅綠假單胞菌、厭氧、鏈球菌屬主要經(jīng)腎排泄，10%-20%隨膽汁排泄白細(xì)胞、血小板降低，真菌檢查GM試驗(yàn)假陽性頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌主要經(jīng)肝膽影響VK1合成用抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G G+ +、G G（包括銅綠假單胞菌）、衣（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，作用，但對(duì)但對(duì)M

18、RSAMRSA無效，無效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥為抗結(jié)核的二線用藥禁用于禁用于1818歲以下未成年患者歲以下未成年患者 可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；對(duì)血糖有影響；偶可引起心電圖引起皮膚光敏反應(yīng)；對(duì)血糖有影響；偶可引起心電圖QTQT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察 用用分類分類第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代喹啉類喹啉類諾氟沙星諾氟沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星蘆氟沙星洛美沙星洛美沙星氟

19、羅沙星氟羅沙星魯利沙星魯利沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星巴洛沙星巴洛沙星萘啶類萘啶類萘啶酸萘啶酸依諾沙星依諾沙星帕珠沙星帕珠沙星吉米沙星吉米沙星嘧啶并吡啶嘧啶并吡啶吡哌酸吡哌酸67對(duì)對(duì)G G- -桿菌有效桿菌有效，革蘭陽性，革蘭陽性只對(duì)青霉素敏感的金只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效，葡菌有效，且對(duì)所有的厭氧菌無效且對(duì)所有的厭氧菌無效鏈霉素對(duì)鏈霉素對(duì)銅綠假單胞菌無效銅綠假單胞菌無效，但對(duì)結(jié)核分枝桿，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星對(duì)對(duì)銅綠假單胞菌有效銅綠假單胞菌有效用68 特別注意：特別注意：具腎毒性、耳毒性（耳蝸

20、、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加與第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性腎毒性是是嚴(yán)重嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）首選） 對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死 用69第一代大環(huán)內(nèi)酯類：作為青霉素過敏患者的第一代大環(huán)內(nèi)酯類：作為青霉素過

21、敏患者的替代替代藥物藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類：除上述適應(yīng)證外，尚可用于第二代大環(huán)內(nèi)酯類：除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸社區(qū)獲得性呼吸道感染道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染桿菌感染用70用71第一代：以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，第一代：以四環(huán)素和土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱抗菌作用弱第二代：以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素為第二代：以多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）和米諾環(huán)素為代表

22、，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，代表，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，t t為為18h18h第三代：以第三代：以替加環(huán)素替加環(huán)素為代表，屬于米諾環(huán)素的衍為代表，屬于米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)生物，對(duì)MRSAMRSA、PRSPPRSP、VREVRE及多數(shù)及多數(shù)G G桿菌桿菌等具有良等具有良好抗菌活性，該藥好抗菌活性，該藥t t為為36h36h，屬于長效四環(huán)素族抗屬于長效四環(huán)素族抗生素。生素。20052005年年7 7月月FDAFDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染。感染和復(fù)雜性腹腔感染。用51克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性

23、需氧菌的陽性需氧菌的雙重廣譜作用雙重廣譜作用可單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽可單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染合感染用73 特別注意：特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用用對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大抗微生物活性強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用臨床常用

24、于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等用63抗菌譜：對(duì)各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、美羅培南適應(yīng)癥：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療 用64 特別注意：特別注意：最突出的優(yōu)勢是具有最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)的特點(diǎn)，對(duì)很

25、穩(wěn)定，且與一般典型很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性之間很少有交叉耐藥性 不宜用于治療不宜用于治療輕癥輕癥感染，更不可作為感染，更不可作為預(yù)防用藥預(yù)防用藥 亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南尼培南- -倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 用亞胺培南亞胺培南美洛培南美洛培南厄他培南厄他培南抗菌譜共性抗菌譜共性對(duì)G+、G-、厭氧菌以及多重耐藥菌具有很強(qiáng)的廣譜抗菌藥活性；對(duì)銅綠有差異，對(duì)MRSA、嗜麥芽、非典型菌無效；最突出的特點(diǎn)在于耐酶，對(duì)產(chǎn)ESBL穩(wěn)定。G+腸桿菌科腸桿菌科+厭

26、氧菌厭氧菌（與甲硝唑相仿）（與甲硝唑相仿）+銅綠假單胞銅綠假單胞+無效腸球菌（糞腸）腸球菌（糞腸）嗜麥芽嗜麥芽非典型病原體非典型病原體無效ESBL（超廣譜（超廣譜內(nèi)內(nèi)酰胺酶）酰胺酶）穩(wěn)定，首選；厄他培南作用最強(qiáng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；萬古霉素及去甲萬古霉素適用于萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥耐藥G G+ +球菌球菌所致的嚴(yán)重所致的嚴(yán)重感染，特別是感染，特別是MRSAMRSA及腸球菌屬及腸球菌屬所致感染所致感染去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的效的艱難梭菌艱難梭菌所致所致假膜性腸炎假

27、膜性腸炎患者患者 本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性本類藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用藥物合用 用用用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20042008關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（48號(hào)文）號(hào)文） 2009 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問題的通知關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)問題的通知（38號(hào)文）號(hào)文）2010 全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案 2012 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號(hào)令）及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)號(hào)令）及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 201

28、1 全國、省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案全國、省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案 管管點(diǎn)擊查看附件：武漢長動(dòng)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素 有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用者；有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用者； 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥者；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥者； 療效、安全性方面臨床資料較少；價(jià)格昂貴的。療效、安全性方面臨床資料較少；價(jià)格昂貴的。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。頭孢唑林頭

29、孢呋辛左氧氟沙星頭孢硫脒頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦萬古霉素氨曲南亞胺培南西司他丁管抗菌藥物處方權(quán)限的管理具有高級(jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)具有中級(jí)以上中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)管接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不

30、低于50%加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)管第二十六條第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）管第二十七條第二十七條 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應(yīng)用：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指

31、證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處。 會(huì)診人員會(huì)診人員 ：具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第二十八條第二十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）管抗菌藥物管理措施抗菌藥物管理措施相關(guān)控制指標(biāo)相關(guān)控制指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌

32、藥物使用率不超過不超過60%門診患者抗菌藥物處方比門診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比急診患者抗菌藥物處方比例不超過例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)不超過抗菌藥物使用強(qiáng)不超過40DDDI類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過藥物不超過30% 抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)原則 抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物購用管理制度抗菌藥物購用管理制度 細(xì)菌耐藥預(yù)警措施細(xì)菌耐藥預(yù)警措施 抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：抗菌藥物臨床應(yīng)用原則： 安全、有效、經(jīng)濟(jì)安全、有效、經(jīng)濟(jì).臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理 抗菌藥物管理抗菌藥物管理 抗

33、菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 管管加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2018】9號(hào)）1、繼續(xù)實(shí)施抗菌藥物專檔管理。在碳青霉烯類及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)行含酶抑制劑復(fù)合制劑的專檔管理。2、落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整和備案管理。要求正確認(rèn)識(shí)內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)，鼓勵(lì)將青霉素等經(jīng)典抗菌藥物納入供應(yīng)目錄，規(guī)范合理使用，逐步提高其使用比例，達(dá)到或接近國際平均水平。3、加強(qiáng)兒童等重點(diǎn)人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 在加強(qiáng)兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的同時(shí)，鼓勵(lì)各地積極探索，針對(duì)老年患者、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群特點(diǎn)，采取有效措施，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，進(jìn)一步體現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化管理。 1. 確定抗菌藥物的限定日劑量(DDD)：為藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）。如：某藥品1日3次，每次0.10.3g，取平均劑量0.2g3次，則DDD為0.6g 2.將限定時(shí)間段內(nèi)各種抗菌藥物的銷售數(shù)量均折合成與DDD值相