急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南

1、急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南l2001年急性心肌梗死診斷的治療指南l2007心肌梗死全球統(tǒng)一會(huì)議l20072009更新后的ST段抬高型心肌梗死治療指南l2008年ST段抬高型心肌梗死處理指南l2010ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南l證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：lA:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。lB：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。lC：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。l 建議分類：建議分類：l類：

2、已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)類：已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)l 用。用。l類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存l 在不同觀點(diǎn)。在不同觀點(diǎn)。la類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施l 或操作時(shí)適當(dāng)?shù)??；虿僮鲿r(shí)適當(dāng)?shù)?。lb類：有關(guān)證據(jù)和（或類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效，有效，l 需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮

3、應(yīng)用。l類類: 已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對(duì)某已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對(duì)某 l 些些 病例可能傷害，不推薦使用。病例可能傷害，不推薦使用。l 一、急診快速診斷與處理策略l 二、STEMI最重要的治療是盡快再l 灌注治療l 三、雙重抗血小板和抗凝治療l 四、其它藥物治療（B受體阻滯劑、l ACEI/ARB、他汀類）l 五、科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防l急性心臟事件第一月總死亡率高達(dá)30%50%：l大約一半死于2小時(shí)以內(nèi)，為院外猝死：lAMI（STEMINSTEMI）住院患者的1個(gè)月總死亡率6%7%：l其中ST段抬高性的急性冠脈綜合征第1個(gè)月的死亡率為8.4%。ST

4、EMI的死亡原因猝死泵衰竭原發(fā)性心律失常再灌注心律失常心功能不全心臟破裂竇性停滯高度AVB室顫心源性休克急性左心衰自由壁破裂定間隔穿孔乳頭肌斷裂lCCU的建立，除顫、起搏、心臟監(jiān)測(cè)、IABP等醫(yī)療器材的進(jìn)步，使STEMI猝死和心律失常的死亡率降低了30%。但是泵衰竭仍是影響死亡率的主要因素。l恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)l 降低死亡率改善預(yù)后時(shí)間就是心肌l牢記“黃金1小時(shí)”如果在癥狀發(fā)生1小時(shí)內(nèi)治療，每治療1000例患者多挽救65例患者生命！l來院前的時(shí)間“壓縮”的越短，病人心臟功能的受損程度也就降得越低。Delay in Initiation of Rdperfusion Therap

5、yIncreasing Loss of MyocytcsSymptomSymptomrecognitionrecognitionCall to medical Call to medical systemsystemPre HospitalPre Hospital ED EDCath labCath labl評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)ECG10minl就診開始溶栓（door to needle)30minl就診開始PCI（door to balloon)90min 就診胸痛診斷流程疑為ACSECG持續(xù)ST段抬高ST、T異常ECG正?；虿荒艽_定生化檢查肌鈣蛋白陽(yáng)性肌鈣蛋白2次陰性風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)高 風(fēng)險(xiǎn)低診斷S

6、TEMINSTEMI 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 治療再灌注侵入性治療 非侵入性治療 風(fēng)險(xiǎn)高lA:缺血性胸痛的臨床病史lB：心電圖的動(dòng)態(tài)演變lC：心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變lA：建議于入院即刻、24小時(shí)、69小l 時(shí)、1224小時(shí)測(cè)定。lB：肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏l 感的標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后24l 小時(shí)開始升高，1024小時(shí)達(dá)到峰l 值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌l 缺血證據(jù)即可診斷AMI。lC：肌酸激酶同工酶（CKMB）對(duì)判斷l(xiāng) 心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)l 其測(cè)值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。l磷酸肌酸激酶（CK）廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM

7、I。l天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。l肌紅蛋白測(cè)定有助于早期診斷，但特異性較差。l危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況下不斷更新最初的評(píng)估。l1、獨(dú)立危險(xiǎn)因素：高齡、女性、killip分級(jí)l 級(jí)、既往心肌梗死、心房顫動(dòng)（房顫）前壁l 心肌梗死、肺部羅音、血壓100mmHg、心率l 100/min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高l2、溶栓治療失?。ㄐ赝床痪徑狻T段持續(xù)抬高）：l3、血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMIl4、STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提示可能有室間隔穿孔l 或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診lA:休息lB:吸氧、靜

8、脈通道、18導(dǎo)ECGlC：心電與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)lD：補(bǔ)充血容量lE：止痛lF：加強(qiáng)生活護(hù)理lA:緩解疼痛、呼吸困難與焦慮lB：抗血小板藥物lC：肝素（抗凝治療）lD：硝酸脂類lE：ACEIlF：抗心律失常藥lG：他汀類藥物lA：阿司匹林：300mg嚼服后很快發(fā)揮作 用，100mg/d（，B）lB：氯吡格雷：300mg嚼服后，75mg/d,無 論是否PCI：（，A）未置入支架者，75mg/d,至少28天，條件允許者可用 1年（a,C);支架植入術(shù)后，75mg/d,至少12個(gè)月（，B）.lC: GPB/a受體拮抗劑：替羅非班 （欣維寧）1213ml負(fù)荷后，8ml/h維持。所有STEMI急性期均進(jìn)行

9、抗凝治療（I,A）lA：低分子量肝素：應(yīng)用方便，不l 需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小l 板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用l 低分子量肝素代替普通肝素。lB：依諾肝素：年齡75歲，血肌酐l 221umol/L，先靜脈推注30mg,15分鐘后l 開始1mg/kg皮下注射, ：75歲者，不用l 靜脈負(fù)荷量，0.75mg/1kg皮下注射， 1次/12l 小時(shí)，最長(zhǎng)使用8天l縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效 l適應(yīng)癥：l 1、持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛l 2、快速心律失常（Af)l 3、AMI延展l 4、所有無禁忌癥的早期AMI患者l強(qiáng)調(diào)早用

10、、快速完全B受體阻斷化l禁忌癥lA：HR60bpmlB:SBP100mmhglC：中至重度左心衰lD：PR0.24秒或AVBlE：嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病，活動(dòng)性哮喘或l 反應(yīng)性氣道疾病lF:老年、尤其下壁MI不主張?jiān)缙趹?yīng)用（一周內(nèi)）lACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。 l適用癥：lA：LVEF0.40或肺淤血lB:高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMIl 患者，若無此禁忌證，應(yīng)盡早使用（I,A）lC：發(fā)病24小時(shí)后，如無禁忌癥，所有l(wèi) STEMI患者應(yīng)均給予ACEI長(zhǎng)期治療l禁忌癥：lA:STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓265umol/l)lC:雙側(cè)

11、腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴l 腎功能不全lD:對(duì)ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及l(fā) 妊娠、哺乳婦女 l除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平(I,A) STEMI再灌注治療溶栓治療PCI治療急診外科直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI補(bǔ)救PCI溶栓后PCI盡早盡早完全完全持續(xù)持續(xù)再灌注再灌注l溶栓治療？l直接PCI？l溶栓l血流TIMI3比例60%l再梗死發(fā)生率4%l卒中總發(fā)生率2%lICH發(fā)生率1%l任何地點(diǎn)（院前）l任何時(shí)間l所有醫(yī)生l無時(shí)間延遲l大規(guī)模臨床試驗(yàn)l直接PCIl血流T

12、IMI 3比例8090%l再梗死發(fā)生率2%l卒中總發(fā)生率1%lICH發(fā)生率0.2%l受導(dǎo)管室數(shù)量限制l白天與夜晚l有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組l時(shí)間延遲（1h)l步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性l癥狀發(fā)作后的時(shí)間lSTEMI危險(xiǎn)分層l溶栓危險(xiǎn)l轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間l步驟2：決定應(yīng)首選溶栓還是PCIl如果時(shí)間少于3小時(shí)，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以，二者在減少梗死面積，減低死亡率方面效果相似。但傾向PCI，因可降低出血與卒中。l312小時(shí)患者，PCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。l如無PCI條件，且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)院l23個(gè)隨機(jī)研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中通暢率，心功

13、能等指標(biāo)優(yōu)于靜脈溶栓。包括心源性休克排除心源性休克再次心梗（n=7739）l一般考慮：lA：發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)lB：患者就診到球囊開通血管時(shí)間90minlC: 術(shù)者PCI手術(shù)量75例/年lD：導(dǎo)管室手術(shù)量200例/年，直接PCI36例/l 年lE：有胸外科支持l4個(gè)高危亞組直接PCI療效優(yōu)于溶栓組lA：心源性休克lB：前壁心梗和再發(fā)心梗lC：心力衰竭lD：老年人70歲l癥狀發(fā)作時(shí)間 3小時(shí)，預(yù)計(jì)：l 就診-球囊開通血管時(shí)間（D-B）減去就診-開始溶栓時(shí)間（D-N）l 1小時(shí)，直接PCI更好l 1小時(shí)，溶栓療法更好l癥狀發(fā)作時(shí)間3小時(shí)，直接PCI更好。l不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院。l不具備急診

14、PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院。l具備急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)3h）；1.具備急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴(kuò)張的時(shí)間）。l如果患者有證據(jù)顯示血管持續(xù)閉塞、開通后在閉塞或下降的ST段再次抬高?；颊邞?yīng)該立即進(jìn)行PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，此外，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。(1)發(fā)病12 h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)

15、進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早(發(fā)病3 h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差60 min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。(3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(II b，C)。(4)對(duì)發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)”段抬高01 mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(1I a，B)。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(，C) 禁忌

16、癥：1：既往任何時(shí)間腦出血病史。2：腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。3：顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。4：6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3 h內(nèi)的缺血性卒中)。5：可疑主動(dòng)脈夾層。6：活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)。l7：3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面l 部創(chuàng)傷。l8：慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高l 血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮l 壓180 mmHg或者舒張壓1 10 l mmHg)。l9：癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。l10：創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)10 main的心l 肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)l11：近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。l12：近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部

17、位的大血管穿刺。l13：感染性心內(nèi)膜炎。l14：5 d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥l 物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。l15：妊娠。l16：活動(dòng)性消化性潰瘍。l17：目前正在應(yīng)用抗凝劑 由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡175歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。l非特異性纖溶酶原激活酶l鏈激酶（SK）l尿激酶（UK）l特異性纖溶酶原激活酶lA、人重組織型纖溶酶原激活酶（rtPA)lB、基因工程改良的組織性纖溶酶激活劑：瑞替普酶（RPA）蘭提普酶（NPA）替奈普酶（TNKTPA）溶栓藥物溶栓藥物常規(guī)劑量常規(guī)劑量纖維蛋白纖維蛋白特異

18、性特異性抗原性及過抗原性及過敏反應(yīng)敏反應(yīng)纖維蛋白纖維蛋白原消耗原消耗90分鐘再分鐘再通率通率(%)#TIMI 3級(jí)血級(jí)血流流(%)尿激酶150萬(wàn)單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位3060分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg 90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU2每次2分鐘是無中度8360替奈普酶3050mg根據(jù)體重*是無極小7563l我國(guó)溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑著僅占2.7%。l應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國(guó)急性ST段抬高心梗的再灌注治療的比例和成功率。l1、就地溶栓治療？l2、轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI？Time to R

19、andomization轉(zhuǎn)運(yùn)PCI和就地溶栓治療對(duì)死亡率的影響（發(fā)病時(shí)間考慮）P0.027.4%7.3%15.3%6.0%擬行再灌注治療的擬行再灌注治療的STEMI患者患者可行直接可行直接PCI醫(yī)院醫(yī)院送導(dǎo)管室，行送導(dǎo)管室，行直接直接PCI(I,A)未開展或不能獨(dú)立開未開展或不能獨(dú)立開展直接展直接PCI醫(yī)院醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)醫(yī)院行直接院行直接PCI（I，A);或或請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有硬件但不能獨(dú)立進(jìn)行直接但不能獨(dú)立進(jìn)行直接PCI治療醫(yī)院，進(jìn)行治療醫(yī)院，進(jìn)行PCI治療治療（ II b，C）開始溶栓治療開始溶栓治療高危患者應(yīng)及高?；颊邞?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至可行時(shí)轉(zhuǎn)診

20、至可行直接直接PCI的醫(yī)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、脈造影、PCI或或CABG(II a，C）非高?；颊呓ㄗh轉(zhuǎn)非高危患者建議轉(zhuǎn)診至可行直接診至可行直接PIC的醫(yī)院，尤其是缺的醫(yī)院，尤其是缺血癥狀持續(xù)存在，血癥狀持續(xù)存在，懷疑溶栓失敗的懷疑溶栓失敗的患者患者（ II b，C）lA. Aspirin A. Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 anti-anginals anti-anginals 抗心絞痛抗心絞痛, ,lB. -blocker B. -blocker ： -阻滯劑阻滯劑, ,預(yù)防心律失常預(yù)防心律失常, ,l 減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 blood pressure co

21、ntrol blood pressure control 血壓控制血壓控制 ACEI ACEIlC. Cholesterol lowering drugs C. Cholesterol lowering drugs 控制血脂控制血脂l 水平水平 cigarettes quiting cigarettes quiting 戒煙戒煙lD. diet control D. diet control 控制飲食控制飲食 diabetes treatment diabetes treatment 治療糖尿病治療糖尿病lE. education E. education 健教健教 exercise exercise 鍛煉鍛煉l阿司匹林：所有STEMI患者若無阿司匹林l 禁忌癥，出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用l受體：若無禁忌,癥均應(yīng)長(zhǎng)期服用,并根據(jù)患者的耐l 受情況確定個(gè)體化治療劑量；lACEI：若無禁忌癥并伴有心力衰竭（LVEF0.45），l 高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾?。籰他汀類：出院后應(yīng)堅(jiān)持使用，將LDL-C控制達(dá)標(biāo)后不可l 停藥也不宜減少劑量。l1、STEMI最重要的治療應(yīng)盡快再灌注治 療，盡量縮短發(fā)病至就診時(shí)間及就診至再