DIC分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)

1、彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷與治療的診斷與治療 不同分期、不同治療、不同的適應(yīng)癥和禁忌癥一、一、彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定義定義傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征 新定義新定義指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為指不同原因所致局限性的血管

2、內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS） 強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)調(diào)了微血管體系微血管體系，DIC即可由微血管體系即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 如何理解新的定義？如何理解新的定義？不同原因所致的不同原因所致的DIC終末損害為終末損害為MODS，DIC只只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié) 未強(qiáng)調(diào)未強(qiáng)調(diào)纖溶纖溶為為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)的必備條件，因纖

3、溶屬繼發(fā)性，且性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象早期多無纖溶現(xiàn)象 二、二、DIC的分類的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2 2類類 1 1 非顯性（非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于代償代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC（或或pre-DIC） 2 2 顯性（顯性（over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于失代償失代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC 1 1） 可控顯性可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立

4、即恢復(fù) 2 2） 非控制顯性非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷） Pre-DIC( (DIC前狀態(tài)前狀態(tài)) ) 存在存在DIC的誘發(fā)因素和凝血的誘發(fā)因素和凝血- -纖溶異常纖溶異常, ,但尚未出現(xiàn)典但尚未出現(xiàn)典型的型的DIC癥狀或未達(dá)到癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充, ,（又稱代償期（又稱代償期DIC） 病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及病理特點血液

5、呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLTPLT并不降低并不降低 臨床表現(xiàn)不突出臨床表現(xiàn)不突出, ,有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治對阻止對阻止DICDIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要 醫(yī)源性醫(yī)源性疾病疾病手術(shù)及手術(shù)及創(chuàng)傷創(chuàng)傷惡性腫瘤惡性腫瘤嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染三、三、DIC的主要病因的主要病因病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科外傷外傷其它其它四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血廣泛血管內(nèi)凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙 出血傾向出血傾向PLT粘粘附聚集附聚集

6、PLT減減少消耗少消耗繼發(fā)性繼發(fā)性纖亢進(jìn)纖亢進(jìn)Fib降解降解FDP 低纖維蛋低纖維蛋白質(zhì)血癥白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)抗凝作用抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素促凝物質(zhì)入血或其它因素 “外源性凝血途徑外源性凝血途徑”主導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活主導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活病因病因 組織、血管損傷、組織、血管損傷、WBCWBC激活激活 釋放大量組織釋放大量組織因子（凝血因子因子（凝血因子IIIIII）入血）入血 激活激活VII VII 因子因子 啟啟動外源性凝血途徑。動外源性凝血途徑。臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIaVIIa、基因重、基因重組組織因子途徑

7、抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DICDIC過程并降低死亡率。過程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血的過程。途徑的活化，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血的過程。對對DIC發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識 DICDIC啟動后，啟動后，內(nèi)源性凝血途徑的激活內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致內(nèi)生性抗凝因子內(nèi)生性抗凝因子的

8、大量消耗的大量消耗 DICDIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況況 纖溶酶纖溶酶 表現(xiàn)為出血但無表現(xiàn)為出血但無MODSMODS 凝血酶凝血酶 局部缺血最終發(fā)展成局部缺血最終發(fā)展成MODSMODS對對DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識凝血與纖溶的平衡凝血與纖溶的平衡 DICDIC過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、過程被啟動后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDPFDP、D-D-二二聚體可誘導(dǎo)單核聚體可誘導(dǎo)單核- -巨噬細(xì)胞進(jìn)一步釋放巨噬細(xì)胞進(jìn)一步釋放IL-1IL-1

9、、IL-6IL-6、TNFaTNFa、PAI-1PAI-1等細(xì)胞因子，等細(xì)胞因子，促進(jìn)了凝血過程及微血栓促進(jìn)了凝血過程及微血栓形成形成 促炎因素與機(jī)體相互作用產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，促炎因素與機(jī)體相互作用產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥使炎癥反應(yīng)加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進(jìn)，構(gòu)成惡性）。炎癥與凝血相互作用及促進(jìn)，構(gòu)成惡性循環(huán)，循環(huán)，DICDIC是是SIRSSIRS整個過程的一部分，當(dāng)發(fā)展到整個過程的一部分，當(dāng)發(fā)展到SIRSSIRS或或MODSMODS時均可誘發(fā)時均可誘發(fā)DICDIC對對DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識進(jìn)展機(jī)制的新

10、認(rèn)識多種細(xì)胞因子的參與多種細(xì)胞因子的參與SIRS 人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征具有高度可變性癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀基本癥狀 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性）低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性）栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）溶血（微血管性）DIC特殊體征特殊體征出血點出血點紫癜紫癜血泡血泡周圍性紫癜周圍性紫癜爆發(fā)性壞爆發(fā)性壞疽疽外科傷口出血外科傷口出血外傷傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血動脈滲血皮下血腫皮下血腫 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊

11、亂皮膚皮膚 7070肺肺 50 50腎腎 50 50垂體后葉垂體后葉 50 50肝臟肝臟 35 35腎上腺腎上腺 30 30心臟心臟 20 20 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng) 發(fā)病率（發(fā)病率（% %）六、實驗室檢查六、實驗室檢查1 1、消耗性凝血障礙（、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子及凝血因子） 1 1）PLT 2 2）PT延長延長3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5 5）血漿因子血漿因子VIII:C活性活性2 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1 1）纖溶酶原含量及活性纖溶酶原含量及活性 2 2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯明顯 3 3）3

12、P實驗實驗+ + 4 4）乙醇膠實驗乙醇膠實驗+ + 5 5）D- -二聚體二聚體 如何正確分析實驗結(jié)果？如何正確分析實驗結(jié)果？ 急性急性DIC時，有時，有85-100%85-100%病人病人FDP升高，但升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC 3 3P P實驗實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（診斷實驗（+ +有幫助，有幫助，- -不能排除）不能排除） 乙醇實驗乙醇實驗陽性率較低，但特異性較陽性率較低，但特異性較3 3P P實驗強(qiáng)實驗強(qiáng) 抗凝血酶抗凝血酶III實驗實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性已成為診斷和監(jiān)測急慢性D

13、IC患者療效的關(guān)鍵實驗患者療效的關(guān)鍵實驗DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%） 診斷效率（診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n敏感性敏感性 特異性特異性 診斷效率診斷效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT

14、+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定1 1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)記物、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)記物內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1（ET-1） 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM） 七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定2 2、反映血小板激活的分子標(biāo)記物、反映血小板激活的分子標(biāo)記物 -血小板球蛋白血小板球蛋白PLT因子因子-4血小板顆粒膜糖蛋白血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白 3 3、反映凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)記物、反映凝血系統(tǒng)激

15、活的標(biāo)記物七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定組織因子（組織因子（TF） 凝血酶原片斷凝血酶原片斷1+2（F1+2） 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A （FPA） 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFM） 纖維蛋白單體（纖維蛋白單體（ FM） 4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III 復(fù)合物（復(fù)合物（TAT）蛋白蛋白C C活化肽活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFP1）七、重要的分子標(biāo)記物水平的測定七、重要的分子標(biāo)記物

16、水平的測定5 5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-D-二聚體二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、）、纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶纖溶酶- -抗纖溶酶復(fù)合物抗纖溶酶復(fù)合物（PIC/PAP） 凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D 纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的證據(jù)：抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白、蛋白C或或S 器官損傷或衰竭的證據(jù)：器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、

17、PH、Pa2DIC實驗室實驗室診斷的新理念診斷的新理念八、八、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第六屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標(biāo)準(zhǔn)第六屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制訂標(biāo)準(zhǔn) 存在易致存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性，如感染、惡性 腫瘤、病腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等等 有下列有下列2 2項以上臨床表現(xiàn)項以上臨床表現(xiàn) 實驗室檢查符合下列條件實驗室檢查符合下列條件1 1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2 2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3 3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性

18、缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效1 1）PLT100109/L（白血病、肝病白血病、肝病505010109 9/L/L）或進(jìn)行或進(jìn)行性性或下列或下列2 2項以上項以上PLT活化分子標(biāo)志物血漿水平活化分子標(biāo)志物血漿水平TG PF4 TXB2 GMP-140 2 2）Fib 1.5 g/L或進(jìn)行性或進(jìn)行性（腫瘤腫瘤1.8；肝病肝病4 4.0）3 3）3P+/FDP20mg/L（肝病肝病6060）/ /D-D-二聚體二聚體正常正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝病（肝病5 5S S）；

19、）；APTT/10S5 5）AT-III活性活性60%或蛋白或蛋白C C活性活性（不適用于肝病）（不適用于肝?。? 6）血漿纖溶酶原抗原（）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/ /凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同時有下列同時有下列3 3項以上實驗異常項以上實驗異常2 2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列疑難或特殊病例應(yīng)有下列2 2項以上異常項以上異常1 1） 血漿凝血酶原碎片血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽或纖維蛋白肽A A（FPA）水平水平

20、2 2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平水平3 3） 血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -纖溶酶抑制物復(fù)合物（纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平水平4 4） 血漿組織因子（血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因水平增高（陽性）或組織因 子途徑抑制物（子途徑抑制物（TFPI）水平水平Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)1 1、存在易致、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病2 2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：1 1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2 2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙）原發(fā)病不易解釋的微循

21、環(huán)障礙/ /皮膚蒼白皮膚蒼白/ /濕冷濕冷/ /紫紺等紫紺等3 3） 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4 4） 抗凝治療有效抗凝治療有效3 3、有下列三項以上實驗指標(biāo)異常有下列三項以上實驗指標(biāo)異常1 1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或PTPT33S S或或APTTAPTT55S S2 2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量TG PF4 TXB2 GMP-140 3 3）凝血激活分子標(biāo)志物含量凝血激活分子標(biāo)志物含量F1+2 TAT TAT FPAFPA SFM SFM 4 4）抗凝活性抗凝

22、活性 AT-III活性活性 PC活性活性5 5）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物 ET-1 TM 可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMCSFMC） 凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶IIIIII復(fù)合物（復(fù)合物（TATTAT） D-D-二聚體（二聚體（D-DD-D） 纖溶酶纖溶酶- -抗纖溶酶復(fù)合物（抗纖溶酶復(fù)合物（PICPIC）目前認(rèn)為對目前認(rèn)為對Pre-DIC最具價最具價值的分子標(biāo)志物值的分子標(biāo)志物結(jié)合醫(yī)院實際情況，結(jié)合醫(yī)院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（推薦較為實用的實驗室檢查（3 3h h內(nèi)）內(nèi)） PLT計數(shù)計數(shù)需動態(tài)觀察，需動態(tài)觀察， 15

23、15萬可排除萬可排除DIC PT較正常對照延長較正常對照延長3 3秒秒以上有價值以上有價值 Fib定量定量產(chǎn)婦產(chǎn)婦DIC早期早期Fib減少可不明顯減少可不明顯 3P實驗實驗早期陽性率達(dá)早期陽性率達(dá)90%90%，需排除假需排除假+ +與假與假- - + +對診斷有幫助，對診斷有幫助，- -不能排除不能排除 D- -二聚體實驗二聚體實驗 + +對診斷有幫助對診斷有幫助 紅細(xì)胞碎片紅細(xì)胞碎片10%10%有幫助有幫助DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表表1 1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況膿毒血癥膿毒血癥/ /嚴(yán)重感染（任何微生物）嚴(yán)重感染（任何

24、微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/ /淋巴增殖，惡性疾病）淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/ /輸血反應(yīng)、輸血反應(yīng)、GVHD）表表2 2 顯性顯性DIC記分診斷方案記分診斷方案1.1.危險估算：患者有無導(dǎo)致顯性危險估算：患者有無導(dǎo)致顯

25、性DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 2.2.進(jìn)行進(jìn)行GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)ibFib，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs） ? 3.3.記分記分 * * BPC BPC（ 100=0100=0，100=1100=1，50=250=2） ? * * FbFb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFbsFb/ /FDPsFDPs） * * PT PT延長（延長（3s33s6s=1s66s=2s=2） ? * * Fib Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g/L=122 100=0 100=0 100=1 + 100=1 + 升高升高=-=-1 1 穩(wěn)定穩(wěn)定=0

26、 =0 下降下降=1 =1 ?PT 3sPT 3=0 3s=1 s=1 ?sFbsFb/ /FDPs FDPs 正常正常=0 =0 升高升高=1 =1 ?* *3.3.特殊標(biāo)準(zhǔn)特殊標(biāo)準(zhǔn) AT AT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 蛋白蛋白C C（PCPC） 正常正常=-1 =-1 降低降低=1=1 ?TAT TAT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 4.4.總分總分 ?九、鑒別診斷九、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病重癥肝病原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥易見易見 多見多見 罕見罕見 發(fā)生率發(fā)生

27、率 PLT計數(shù)計數(shù) RBC形態(tài)形態(tài) 出血時間出血時間 3P實驗實驗 優(yōu)球蛋白優(yōu)球蛋白溶解時間溶解時間 正?；蛘；蛘Ｕ＜瑺睢⒚⒋?、碎片棘狀、芒刺、碎片 正常正常正常正常延長延長正?；蜓娱L正常或延長正常正常+ +- -+ +輕度縮短輕度縮短正常正常明顯縮短明顯縮短VIII :C 減少減少正?；蛘；蛘ＵＪ?、治療原則（顯性十、治療原則（顯性DIC）1 1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2 2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)抗血小板聚集及疏通微循環(huán) 3 3、抗凝治療抗凝治療 8 8、其它非抗凝療法其它非抗凝療法 4 4、凝血因子補充凝血

28、因子補充 6 6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用 5、抗纖溶治療抗纖溶治療7 7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用皮質(zhì)激素的應(yīng)用肝素應(yīng)用指征肝素應(yīng)用指征1 1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用. . 2 2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/ /后促凝物質(zhì)入血，可短期用后促凝物質(zhì)入血，可短期用 3 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效 4 4、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前5 5、亞急性亞急性/ /慢性較安全，急性慢性較

29、安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用伴血管破損或新創(chuàng)慎用. .6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 1 1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥肝素治療禁忌癥 2 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4 4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者 5 5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者嚴(yán)重肝病，多

30、種凝血因子合成障礙者肝素治療幾點原則肝素治療幾點原則1 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2 2、經(jīng)常查血經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3 3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4 4、監(jiān)測肝素血中濃度監(jiān)測肝素血中濃度, ,劑量盡量個體化劑量盡量個體化 5 5、臨床常以臨床常以APTT( (正常值正常值405S) )和和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo)為監(jiān)護(hù)指標(biāo), ,以以使前者延長使前者延長60-100%,60-100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d肝素的用法與用量肝素的用法與用量小劑

31、量肝素應(yīng)用（小劑量肝素應(yīng)用（12.5萬萬U/d）是當(dāng)前是當(dāng)前DIC治療新觀點治療新觀點50100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點可間歇靜脈給藥或靜點可較長時間給藥可較長時間給藥可防止輸液過多和出血的副作用可防止輸液過多和出血的副作用不需實驗室監(jiān)測不需實驗室監(jiān)測對內(nèi)外科疾病并發(fā)的對內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好效果好近年有人采用近年有人采用微量肝素微量肝素治療治療DIC取得較好療效，方法：取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時間試管法凝血時間 20分則停藥分則停藥 有作者主張采用皮下注射有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險性，

32、無反應(yīng)時仍可大劑量安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量低分子量肝素低分子量肝素（ 分子量分子量 400mg/L較治療前較治療前 50 109/L較治療前較治療前 1/41/4較治療前較治療前縮短縮短5 5S S以上以上轉(zhuǎn)為正常轉(zhuǎn)為正?；厣厣?停用肝素指征停用肝素指征誘發(fā)誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正?？s短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐漸回升逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過倍以上或超過30分鐘分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常體征及實驗

33、室檢查異常 如何判斷肝素過量？如何判斷肝素過量？2h內(nèi)內(nèi)iv 100mg，觀察觀察4h，經(jīng)補充凝血因子，出血無改，經(jīng)補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法善或加重，試管法CT3030 緊急情況下測定緊急情況下測定APTT 100s非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間試管法凝血時間肝素過量如何處理？肝素過量如何處理？輕度過量輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量明顯過量，用魚精蛋白中和（，用魚精蛋白中和（1 1mgmg中和中和1 1mgmg）原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制原發(fā)病未去除，誘因未得到有效

34、控制肝素治療肝素治療DIC無效的可能原因？無效的可能原因？病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期后期DIC實驗室指標(biāo)不敏感，未早期確診實驗室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時病情嚴(yán)重確診時病情嚴(yán)重DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)PLT大量破壞，大量破壞，PF4大量釋放，大量釋放，PF4可中和肝素可中和肝素 DIC時患者血中時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱消耗太多，肝素作用減弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用肝素?zé)o作用合并出血或有并發(fā)癥危險或須進(jìn)行侵襲性操作的合并出血或

35、有并發(fā)癥危險或須進(jìn)行侵襲性操作的DICFib 0.8g/L，PLT 300300% %正常血漿正常血漿AT-III水平）可減少水平）可減少DICDIC死亡率及多臟器衰竭死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III） 用法：用法：1500-2000U/d1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，持續(xù)靜滴，57d 當(dāng)當(dāng)AT-III水平水平 正常正常80%時，則應(yīng)用肝素時，則應(yīng)用肝素有效；有效； 30%肝素治療失效肝素治療失效 無無AT-III可用新鮮血漿或全血替代，可用新鮮血漿或全血替代，1U相當(dāng)于相當(dāng)于12mL新鮮血漿中新鮮血漿中AT-III含量含量抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III）

36、 其他抗凝藥物的應(yīng)用其他抗凝藥物的應(yīng)用組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI）：與與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物復(fù)合物結(jié)合，抑制結(jié)合，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少IL-6產(chǎn)生，不易產(chǎn)生，不易引起出血，引起出血， II期臨床正在進(jìn)行，與期臨床正在進(jìn)行，與AT-III有協(xié)同作用有協(xié)同作用C1抑制物（抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，有希望用于感染方面的治療，以對抗感染性休克病人以對抗感染性休克病人FXII明顯活化及明顯活化及C1抑制物下降抑制物下降重組重組a1-抗凝蛋白酶抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶

37、，F(xiàn)XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進(jìn)入臨床實驗激肽釋放酶，未進(jìn)入臨床實驗己酮可可堿己酮可可堿：抑制：抑制TNF、IL-6、TF相關(guān)基因的早期活化相關(guān)基因的早期活化二巰基氨基甲酸酯二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄?；蜣D(zhuǎn)錄。 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）拮抗劑拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的的TNF產(chǎn)生產(chǎn)生鏈激酶及鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血作用有限，易出血抑肽酶抑肽酶：通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適

38、量肝素合用易致血栓，需與適量肝素合用脈酸酯（加貝酸）脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對產(chǎn)科疾患可與肝素合用，對產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致如羊水栓塞所致DIC療效達(dá)療效達(dá)80%MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐屬抗凝血酶藥物，不依耐AT- III，多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性期和期和DIC的抗凝治療，用量的抗凝治療，用量25-3

39、0mg/d, ,vd 硫酸皮膚素（硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg .h,連續(xù)連續(xù)vd蛋白蛋白C（PC）濃縮物濃縮物：Levi首先報道首先報道PC濃縮物成功治濃縮物成功治療療DIC，Colvin及及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆或爆發(fā)性紫癜使用發(fā)性紫癜使用PC濃縮物（濃縮物（100U/kg，Q6h）合并合并AT-III 而活化蛋白而活化蛋白C能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報能抑制凝血酶的產(chǎn)生及加速纖溶活性，有報道道APC（500010000U/d，共共2d）治療胎盤早剝引起的治療胎盤早剝引起的急性急性DIC安全有效安全有效 重組水蛭素重組水蛭素：不依耐不依耐AT-III 就能抑制凝血酶，動物實驗就能抑制凝血酶，動物實驗對繼發(fā)于血液腫瘤的對繼發(fā)于血液腫瘤的DIC有效，臨床對照研究在進(jìn)行有效，臨床對照研究在進(jìn)行重組線蟲抗凝蛋白（重組線蟲抗凝蛋白（rNAPc2）：從線蟲抗凝蛋白從線蟲抗凝蛋白家族分離而得，是一種強(qiáng)有利的特異家族分離而得，是一種強(qiáng)有利的特異TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物抑制劑，目前正進(jìn)行復(fù)合物抑制劑，目前正進(jìn)行II III 期臨床研究期臨床研究抗抗TF