抗生素呼吸系統(tǒng)應(yīng)用

1、漢中市三二一醫(yī)院 周慶元主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容1呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)2抗生素的優(yōu)選抗生素的優(yōu)選思維思維3臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制4特殊病理、生理狀況抗菌藥物的應(yīng)用特殊病理、生理狀況抗菌藥物的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)u急性上呼吸道感染及氣管急性上呼吸道感染及氣管- -支氣管炎支氣管炎u(yù)慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性支氣管炎急性發(fā)作及AECOPDAECOPDu肺炎（肺炎（CAPCAP、HAPHAP）u支氣管擴(kuò)張及肺囊腫支氣管擴(kuò)張及肺囊腫u肺膿腫及胸腔感染肺膿腫及胸腔感染2O2O-30-30為細(xì)菌引起為細(xì)菌引起

2、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌球菌等，偶見革蘭陰性桿菌. .7070-8O-8O由病毒引起由病毒引起 鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等. .u與急性上呼吸道感染相似與急性上呼吸道感染相似u近年衣原體、支原體感染明顯增加近年衣原體、支原體感染明顯增加 u病毒病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒u細(xì)菌細(xì)菌 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡

3、他莫拉菌、葡萄球菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌u支原體支原體u主要是細(xì)菌感染主要是細(xì)菌感染u依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒體和病毒u軍團(tuán)菌的檢出率低于西方軍團(tuán)菌的檢出率低于西方, ,歐洲發(fā)病率在歐洲發(fā)病率在2%2%15% 15% u多重感染，混合感染率可達(dá)多重感染，混合感染率可達(dá)15%15%38%38%u細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見，尤其是肺炎鏈細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體球菌合并肺炎衣原體可能病原體可能病原體臨床特征臨床特征細(xì)細(xì) 菌菌支原體、

4、衣原體支原體、衣原體病病 毒毒急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，濃痰或血痰，胸痛，WBC明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音。影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。年齡60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，WBC10109/L。影像學(xué)可表現(xiàn)為雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、磨玻璃影以及支氣管壁增厚。多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，咽痛、肌肉、關(guān)節(jié)痛，WBC正?；驕p低。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦經(jīng)驗(yàn)性

5、抗感染治療推薦中國成人中國成人CAP診斷和治療診斷和治療指南（指南（2016年版）年版）1、門診輕癥、門診輕癥CAP患者：患者：建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素，我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，在耐藥率低的地區(qū)可經(jīng)驗(yàn)性治療；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏患者的替代治療。2、住院的、住院的CAP患者：患者：推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。3、需入住、需入住ICU的的重癥重癥CAP患者

6、：患者：無基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦中國成人中國成人CAP診斷和治療診斷和治療指南（指南（2016年版）年版）4、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者：患者：優(yōu)選阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。5、年齡、年齡65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院的歲或有基礎(chǔ)疾病的住院的CAP患者：患者：要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類患者需進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者可選用頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭

7、孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。6、需入住、需入住ICU的的重癥重癥CAP患者：患者：無基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。CAP目標(biāo)性抗感染治療：目標(biāo)性抗感染治療：一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，參考體外藥一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，參考體外藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)性治療。敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)性治療。u陰性桿菌感染居多陰性桿菌感染居多，占，占60%，多耐藥，多耐藥u大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌u金黃色葡萄球菌、真菌、軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、真菌、軍團(tuán)菌u與年齡、基礎(chǔ)

8、疾病等免疫低下因素有關(guān)與年齡、基礎(chǔ)疾病等免疫低下因素有關(guān) HAP的經(jīng)驗(yàn)用藥最好從G G+ +菌突破；G G+ +菌感染往往體溫39以上，白細(xì)胞明顯增高，肺部很快出現(xiàn)空洞及液平，咳黃色膿痰或膿血痰； 若上述特征不明顯，也沒有相應(yīng)病原體感染的特征，應(yīng)首選抗G G- -菌經(jīng)驗(yàn)治療。u主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫u銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌及金黃色葡萄球菌u潛在多耐藥性潛在多耐藥性u多有細(xì)菌定植多有細(xì)菌定植敏感的抗菌藥物敏感的抗菌藥物 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類（哌拉西林/他唑巴坦）頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟）碳青霉素類（美羅培南、亞胺培南

9、、比阿培南、帕尼培南）氨曲南 不單獨(dú)用于抗PA喹諾酮類喹諾酮類（環(huán)丙沙星）氨基糖苷類氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）該類藥物不單獨(dú)用于抗PA磷霉素磷霉素 不單獨(dú)用于抗PA 多粘菌素多粘菌素銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識（2014版）抗抗PA療程：療程：對于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3 d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8 d療程。如果分離的PA為多重耐藥菌株，或者為重癥PAHAP，則推薦1014 d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長。歐美指南中通常推薦2周療程。銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識（2014版）非多重耐藥或病情較輕：非多重耐藥或病情較輕：推薦單藥治療。多重耐藥或重癥患者

10、：多重耐藥或重癥患者：抗PA - -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類； 抗PA - -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類； 抗PA的喹諾酮類+氨基糖苷類聯(lián)合；也可采用雙- -內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南。而對碳青霉烯類耐藥（CR)尤其是范耐藥PA肺部感染，國外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物與抗PA有效藥物聯(lián)合應(yīng)用對PA生物被膜相關(guān)感染具有協(xié)同作用?？股氐膬?yōu)選思維抗生素的優(yōu)選思維 肺部感染肺部感染 ：口唇皰疹、：口唇皰疹、呼吸急促、痰液增多、膿性痰、胸片改變、低氧血癥 靜脈插管處感染：靜脈插管處感染：環(huán)形紅斑、疼痛、膿性分泌物1、發(fā)熱38或低溫36 ；2、白細(xì)胞

11、增多（計(jì)數(shù)大于10.0109/L，特別有“核左移”時(shí)）；3、降鈣素原計(jì)數(shù) 0.5ng/mL；(新近認(rèn)為內(nèi)科感染值小于外科術(shù)后感染，要重視重復(fù)檢測觀察升高值2倍以上意義更大）4、血壓降低，C反應(yīng)蛋白明顯升高；胸片或CT有明顯的實(shí)變病灶血培養(yǎng)或漿膜腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽性、肺泡灌洗液找到感染細(xì)菌痰培養(yǎng)不做診斷證據(jù)藥物對細(xì)菌MIC感染部位濃度感染部位濃度藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生結(jié)果病人因素藥物因素微生物相關(guān)因素l選擇藥物不當(dāng)l給藥途徑不當(dāng)l給藥劑量不當(dāng)l藥物失活l病原體確立錯誤l治療中出現(xiàn)耐藥l抗菌活性不足l依從性差l免疫功能下降l病灶l非

12、感染（誤診）l基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬┲劐N猛擊（一）重錘猛擊對重癥感染患者對重癥感染患者初始初始即經(jīng)驗(yàn)性使用最佳即經(jīng)驗(yàn)性使用最佳廣譜廣譜抗生素以覆蓋抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，迅速打擊，狂轟亂炸，一步到位。所有可能的致病菌，迅速打擊，狂轟亂炸，一步到位。（亞胺培南西司他丁、美羅培南，高度懷疑（亞胺培南西司他丁、美羅培南，高度懷疑G+菌可聯(lián)合去甲菌可聯(lián)合去甲萬古霉素）萬古霉素）（二）降階梯治療（二）降階梯治療初始治療（初始治療（48-72小時(shí)）后根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整使用小時(shí)）后根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的窄譜抗生素。更有針對性的窄譜抗生素。臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用

13、機(jī)制作用機(jī)制 青霉素類 頭孢菌素類 內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 抗生素抗生素 單環(huán)菌素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 四環(huán)素類抗菌藥物抗菌藥物 利福霉素類 糖肽類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 合成抗菌藥物合成抗菌藥物 磺胺類 合成抗真菌藥結(jié)構(gòu)分類 -內(nèi)酰胺類青霉素類1、青霉素青霉素: :對對G幾乎沒有作用，對幾乎沒有作用，對G球菌效果最佳。球菌效果最佳。對對G桿菌也有效果。桿菌也有效果。適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等菌等G G球菌球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。 2、廣譜青霉素廣譜青霉素（阿莫西林、哌拉西林）：抗（阿莫西林、哌拉西

14、林）：抗G菌菌作用與天然青霉素幾乎一致，其優(yōu)點(diǎn)集中體現(xiàn)在對作用與天然青霉素幾乎一致，其優(yōu)點(diǎn)集中體現(xiàn)在對G菌的抗菌作用上。菌的抗菌作用上。 阿莫西林阿莫西林u作用是氨芐西林的四倍；作用是氨芐西林的四倍；u臨床上主要用于治療臨床上主要用于治療“三個慢三個慢”： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 慢性尿路感染慢性尿路感染u氨芐西林和阿莫西林氨芐西林和阿莫西林對銅綠假單胞菌無效對銅綠假單胞菌無效 哌拉西林哌拉西林u抗銅綠假單胞菌效最好；抗銅綠假單胞菌效最好；u不耐酶，但是加上他唑巴坦后其療效僅次于泰能不耐酶，但是加上他唑巴坦后其療效僅次于泰能分代臨床常用品種抗菌活性對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G

15、+菌G-菌一代頭孢唑林/噻吩/噻啶/拉定/硫脒+差二代頭孢呋辛/孟多/替安/克洛+中三代頭孢噻肟/他啶/唑肟/曲松/哌酮+強(qiáng)四代頭孢吡肟/匹羅/克定+更強(qiáng) -內(nèi)酰胺類頭孢菌素類腎臟毒性：三代二代一代，第四代基本沒有腎臟毒性1、交叉過敏，需皮試。、交叉過敏，需皮試。 2、頭孢菌素類為頭孢菌素類為時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型抗菌藥物，大多采用一日多抗菌藥物，大多采用一日多 次給藥，但是由于頭孢曲松半衰期長，推薦一日給藥次給藥，但是由于頭孢曲松半衰期長，推薦一日給藥 一次即可。一次即可。3、中度肝功損害，頭孢哌酮、頭孢曲松應(yīng)注意劑量。、中度肝功損害，頭孢哌酮、頭孢曲松應(yīng)注意劑量。4、氨基糖苷類和一、二代頭孢

16、菌素合用加重腎毒性，應(yīng)注意、氨基糖苷類和一、二代頭孢菌素合用加重腎毒性，應(yīng)注意 監(jiān)測腎毒性。監(jiān)測腎毒性。5、頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，可使用維生素、頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，可使用維生素K； 雙硫侖反應(yīng)雙硫侖反應(yīng)最重。最重。單環(huán)類 : 氨曲南頭霉素類 : 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類 : 亞胺培南、美羅培南、厄他培南 -內(nèi)酰胺/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、 阿莫西林/克拉維酸 抗菌特點(diǎn)： 對超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定 對厭氧菌有效適應(yīng)證： 超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染 需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染 圍手術(shù)期預(yù)防用藥頭霉素類 （西丁、美唑、

17、米諾）-內(nèi)酰胺酶抑制劑使內(nèi)酰胺酶抑制劑使-內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)性增強(qiáng)。常見品種常見品種：阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦適適 用用 于于：對：對因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染 ，需氧菌與厭氧菌的混合感染。廣譜：抗G為主，對 G+菌，衣原體，支原體、軍團(tuán)菌等也有效適用于下呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、膽道感染，左氧氟沙星可作為抗結(jié)合分枝桿菌的二線用藥口服生物利用度較高，分布廣細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥抽搐、癲癇、神志改變、視神經(jīng)損害等光敏反應(yīng)關(guān)節(jié)損害與肌腱斷裂等心臟毒性：心電圖

18、QT 間期延長 肝毒性：ALT/AST升高溶血反應(yīng)18歲以下避免使用適應(yīng)癥不良反應(yīng) 2016年年7月月26日，日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽。提示（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽。提示其越來越多的潛在風(fēng)險(xiǎn)。其越來越多的潛在風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證和用法：適應(yīng)證和用法：增加了新的限制使用說明：增加了新的限制使用說明：急性細(xì)菌性鼻竇炎（急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABS）、慢）、慢性支氣管炎的急性細(xì)菌感染性惡化（性支氣管炎的急性細(xì)菌感染性惡化（ABECB）、單純性尿路）、單純性尿路感染感染患者使用氟喹諾酮類抗菌藥品治療引發(fā)相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)通常大于效益，因

19、此針對上述疾病，氟喹諾酮類藥品應(yīng)該僅用于那些沒有其他方案可供選擇的患者。此外氟喹諾酮類藥物可用于治療炭疽病、瘟疫、細(xì)菌性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染患者，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。新增黑框警告新增黑框警告：氟喹諾酮類藥物可能致殘及并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不良反應(yīng)。FDA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽抗菌譜抗菌譜： G菌、厭氧菌、肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等。適用于適用于： 阿奇霉素（15元環(huán)）可用于可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；對肺部感染伴肺纖維化有一定作用。 克拉霉素（14元環(huán)）敏感菌所致的皮膚軟組織感染，

20、或與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌治療。由于我國由于我國肺炎支原體肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高耐藥率高，對于成人已經(jīng)不作為，對于成人已經(jīng)不作為首選，推薦多西環(huán)素首選，推薦多西環(huán)素/米諾環(huán)素，但是在耐藥率低的地區(qū)以及兒童米諾環(huán)素，但是在耐藥率低的地區(qū)以及兒童患者仍可選用大環(huán)內(nèi)脂類治療?；颊呷钥蛇x用大環(huán)內(nèi)脂類治療。u抗抗菌菌譜窄譜窄，僅對大多數(shù)，僅對大多數(shù)需氧需氧G G菌有很強(qiáng)的抗菌活性。菌有很強(qiáng)的抗菌活性。u耐酶、低毒、易透過腦脊液（耐酶、低毒、易透過腦脊液（CSFCSF）u對對銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種種-內(nèi)酰胺

21、酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。u與其他與其他-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)，應(yīng)，不必皮試。不必皮試。單環(huán) - -內(nèi)酰胺類氨曲南氨曲南適應(yīng)癥： 1、耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，包括MRSA或MRCNS， 對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重G+菌感染。 2、粒細(xì)胞缺乏癥并高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3、口服（去甲）萬古霉素對難辨梭菌所致的偽膜性腸炎具極好的療效。不良反應(yīng)： 腎毒性、耳毒性腎毒性、耳毒性、紅人綜合癥（組胺釋放，、紅人綜合癥（組胺釋放，面部面部, ,頸及軀干紅斑性充血頸及軀干紅斑性充血, ,瘙癢）等。瘙癢）等。萬古霉素萬古霉素替考拉寧替考拉寧利奈唑胺利奈唑胺分子結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)糖

22、肽類糖肽類噁唑烷酮類作用機(jī)制作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成組織穿組織穿透力透力差，不宜透過血腦屏障，腦組織有炎癥時(shí)可部分透過差，不宜透過血腦屏障強(qiáng)，可透過血腦屏障，在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度高優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)腎毒性、耳毒性大腎毒性較萬古霉素小，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害對耐萬古霉素的屎腸球菌有效，對肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，可引起骨髓抑制適適應(yīng)應(yīng)癥癥二者的優(yōu)缺點(diǎn)二者的優(yōu)缺點(diǎn)u 美羅培南對美羅培南對G G菌，尤其銅綠假單胞菌比泰能好對，菌，尤其銅綠假單胞菌比泰能好對，G G菌不如泰能；菌不如泰能；u 對對甲氧西林耐藥葡萄球菌甲氧西林耐藥葡萄球菌和和嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單

23、胞菌等抗菌作用等抗菌作用差差( (天然耐藥）天然耐藥）；u 毒性較強(qiáng)的是泰能毒性較強(qiáng)的是泰能，可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不，可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。u 用用于重度細(xì)菌感染；于重度細(xì)菌感染；u 多多重耐藥菌混合感染；重耐藥菌混合感染；u 醫(yī)醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；u 病原菌尚未查明的免病原菌尚未查明的免疫缺陷患疫缺陷患者中重者中重癥感染癥感染的經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)治療驗(yàn)治療。甘氨酰環(huán)素類 替加環(huán)素(為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌

24、作用。 替加環(huán)素對葡萄球菌屬（甲氧西林敏感及耐藥株）、糖肽類中介的金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和鏈球菌屬具高度抗菌活性。棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、單核細(xì)胞增生李斯特菌等其它革蘭陽性菌也對替加環(huán)素敏感。對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌具有良好的抗菌作用，同時(shí)甘氨酰環(huán)素類對鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性，對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌具有良好抗菌活性。對于擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及微小消化鏈球菌等厭氧菌有較好作用。對支原體屬、快速生長分枝桿菌亦具良好抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐藥。 腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或用藥周期。 Cc

25、r=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性按計(jì)算結(jié)果0.85。 注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐） 例如：患者男性，7 2歲，體重70kg， Scr值160 umol/L Ccr=(140-72)70(kg)/0.818Scr(umol/L)=36 ml/min（中度損害）輕度腎功能損害： 50 70 ml/min中度腎功能損害： 31 50 ml/min重度腎功能損害： 30 ml/min 以下腎功能減退時(shí)腎功能減退時(shí)的應(yīng)用的應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物按按原始劑量原始劑量應(yīng)用應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、氯霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、氯霉素、

26、克林霉素、頭孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬凈、頭孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液輕、中、重度腎功能減輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需退時(shí)均需減量減量應(yīng)用應(yīng)用青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美羅培南頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美羅培南避免使用避免使用，確有指征時(shí)，確有指征時(shí)需按嚴(yán)格按照肌酐清除需按嚴(yán)格按照肌酐清除率調(diào)整給藥劑量率調(diào)整給藥劑量氨基糖苷類（阿米卡星等）、糖肽類（萬古霉素等）、氨基糖苷類（阿米卡星等）、糖肽類（萬古霉素等）

27、、兩性霉素兩性霉素B B、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四環(huán)素、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四環(huán)素老年患者的生理特點(diǎn)： 肝血流量減少，腎臟萎縮、腎功能減退。給藥原則：（1）可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（2）具有耳、腎毒性的氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。（去甲）萬古霉素、替考拉寧 ，應(yīng)在有確有用藥指時(shí)慎用，調(diào)整劑量，使給藥方案個體化。 抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制氯霉素氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素增多?；前匪幓前匪幠X性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置。喹諾酮類喹

28、諾酮類軟骨損害不明。四環(huán)素類四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼上。氨基糖苷類氨基糖苷類腎及耳毒性腎清除能力差，致血藥濃度增高。萬古霉素萬古霉素腎及耳毒性同上，僅在有明確指征時(shí)選用。磺胺藥及呋喃類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶。8歲以歲以下禁用下禁用18歲以歲以下禁用下禁用u治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥 。u哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。暫停哺乳。 中性粒細(xì)胞缺乏的標(biāo)準(zhǔn)：中

29、性粒細(xì)胞缺乏的標(biāo)準(zhǔn)： 成人外周血成人外周血 2.0109/L，稱為，稱為中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少減少。中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 0.5109/L，稱為，稱為中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞缺乏缺乏。 0.1109/L，稱為，稱為嚴(yán)重嚴(yán)重中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞缺乏缺乏。 中性粒細(xì)胞缺乏患者，由于免疫功能低下，感染的癥狀和體征不明顯，感染灶也不明確，發(fā)熱可能是潛在感染的唯一表現(xiàn)。其病情兇險(xiǎn)，感染相關(guān)死亡率高。治療原則：（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。（2）選擇藥物應(yīng)覆蓋可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。（3）常規(guī)推薦使用抗G菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌）的內(nèi)酰胺類藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林

30、/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類可作為首選藥物。對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，可聯(lián)合抗G球菌的藥物。（4）療程：一般用于整個粒細(xì)胞缺乏期間。 v給藥方案給藥方案 給藥途徑：大部分為給藥途徑：大部分為靜脈靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥藥 萬古霉素萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)小時(shí)開始開始給藥給藥 v給藥方案給藥方案 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程 手術(shù)時(shí)間較短