急性胸痛診治流程

1、急診外科急診外科 閆昌葆急性胸痛診治流程急性胸痛診治流程病例分析病例分析 患者馬某某，男性，49歲，主因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”由120送入急診搶救室。 急性冠脈綜合癥急性肺栓塞張力性氣胸主動(dòng)脈夾層病例分析病例分析病例分析病例分析胸片血常規(guī)血?dú)夥治鲂墓Ｈ?xiàng)D-Dimer生化病例分析病例分析 補(bǔ)充病史 現(xiàn)病史 患者于4小時(shí)前干活時(shí)出現(xiàn)突發(fā)胸痛，位于胸骨下段右側(cè)，范圍約拳頭大小，呈刀刀割樣割樣痛，向腰背部放射，伴胸悶、出汗，無(wú)惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)喘憋，無(wú)喘憋，能平臥，癥狀持續(xù)無(wú)緩解 。病例分析病例分析 補(bǔ)充病史既往史 高血壓病高血壓病病史2年，最高血壓200/100m

2、mHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不血壓控制不佳佳，否認(rèn)糖尿病，心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史20余年，每日20支，偶飲酒，量不多。 病例分析病例分析 補(bǔ)充病史查體 體溫35.6攝氏度，脈搏74次/分，呼吸18次/分,血壓右血壓右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平臥位，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心率74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及，雙下肢無(wú)水雙下肢無(wú)水腫腫。 病例分析病例分析CTA血管科CT室專人護(hù)送穩(wěn)定生命體征收入ICU或血管科急性胸痛急性胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)引言引

3、言急診科是各種危重急癥的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，包括了最多威脅生命的危急重癥。沒(méi)能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。 對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識(shí)別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。 在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ 對(duì)急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，避免造成病

4、人的誤診及漏診。 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng) 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)高 各種胸痛治療差異大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)少目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題安全、有效、經(jīng)濟(jì)的診治流程勢(shì)在必行 A 篩選可能危及生命的高危患者 B 剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費(fèi)用 急性胸痛診治基本思路急性胸痛診治基本思路急性胸痛處理原則1.快速識(shí)別高?；颊?.迅速進(jìn)入快速救治綠色通道3.剔除幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者4.對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛診療流程急性胸痛處理原則急性胸痛處理原

5、則急性胸痛診治流程急性胸痛診治流程急性胸痛的診治流程對(duì)于患者救治來(lái)說(shuō)至關(guān)重要急性胸痛患者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識(shí)；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識(shí)誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；院前溶栓； 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問(wèn)題 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時(shí)予救治措施的指導(dǎo) 4.救護(hù)車：院前監(jiān)測(cè)急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)急性胸痛診治思路急性胸痛診治思路 盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危高危到低危； 高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病先救命，后診病；立即吸氧、

6、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、開(kāi)放靜脈通道；動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化； 對(duì)生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征； 進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查急性胸痛診治思路急性胸痛診治思路 建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查，并留觀6小時(shí) 慎用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 高?；颊咝枰虏∥＃骱媒忉寽贤üぷ鞲呶；颊咝枰虏∥＃骱媒忉寽贤üぷ骷毙孕赝吹牟∫蚣毙孕赝吹牟∫蚱つw帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管

7、病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深20急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性急性ST段抬高的心梗段抬高的心梗（STEMI） 非非ST段抬高的心梗段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層（急性主動(dòng)脈夾層（AAD）張力性氣胸張力性氣胸危及生命的胸痛危及生命的胸痛其他常見(jiàn)胸痛其他常見(jiàn)胸痛胸膜炎-疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史肋軟骨炎-肋軟骨處明顯壓痛胃食道反流-胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來(lái)或腹部用力時(shí)加重膽囊炎-右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性結(jié)合B超帶狀皰疹-早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛精神障礙，驚恐發(fā)作-既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷

8、時(shí)短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過(guò)1h，即可自行緩解急性胸痛病情評(píng)估急性胸痛病情評(píng)估1.1.首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病疾?。? 1）突發(fā)暈厥或呼吸困難）突發(fā)暈厥或呼吸困難（2 2）血壓）血壓90/60 mmHg90/60 mmHg（3 3）心率）心率100100次次/min or /min or 6060次次/min /min （4 4）雙肺啰音）雙肺啰音2.2.立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征，心肺復(fù)蘇。穩(wěn)定生命體征，心肺復(fù)蘇。胸痛病人的處理流程3. 3. 詢問(wèn)病

9、史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。詢問(wèn)病史，查體，迅速做好相應(yīng)檢查。(1)(1) 10min內(nèi)內(nèi)完成第一份ECG，首先除外心源性，首先除外心源性(2)體查（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）(3)了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）(4)盡快完善血常規(guī)、心肌標(biāo)志物（TNT、TNI、心肌酶譜）、生化、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲檢查1.起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)2.有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素3.胸痛的部位、性質(zhì)4.伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、進(jìn)行性消瘦等1.生命體征：雙上肢血壓雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率

10、2.皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3.頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置4.胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5.肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6.心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7.腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))8.下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹q血、尿常規(guī)qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血?dú)夥治?、生化?最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明確診斷的檢查 最便捷的檢查 如何檢查對(duì)病人最安全 生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮決定檢查的順序時(shí)要考慮生命體征生命體征胸片，血常規(guī)、胸片，血常規(guī)、生化、血?dú)夥治錾?、血?dú)夥治觥-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè)提示提示PE，進(jìn)入，進(jìn)入PE流

11、程流程提示提示AD，進(jìn)入，進(jìn)入AD流程流程疼痛與呼吸有關(guān)，近期上感病史-胸膜炎*肋軟骨處明顯壓痛-肋軟骨炎胸骨后燒灼樣疼痛，躺下來(lái)或腹部用力時(shí)加重-胃食道反流，右上腹壓痛，墨菲氏征陽(yáng)性結(jié)合B超-膽囊炎既往多次發(fā)作，發(fā)作突然，意識(shí)清晰，歷時(shí)短暫，一般520min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過(guò)1h，即可自行緩解-精神障礙，驚恐發(fā)作早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛，觸痛-帶狀皰疹留觀至少留觀至少6小小時(shí)，對(duì)癥處理，時(shí)，對(duì)癥處理，必要時(shí)復(fù)查相必要時(shí)復(fù)查相關(guān)檢查關(guān)檢查 胸痛胸痛120或者自行來(lái)院就地?fù)尵?，就地?fù)尵龋碾妶D等心電圖等簡(jiǎn)便易行檢查簡(jiǎn)便易行檢查不平穩(wěn)不平穩(wěn)聯(lián)系聯(lián)系eicu或或icu10min內(nèi)完成首份心電圖內(nèi)完成首份心電圖 較平穩(wěn)較平穩(wěn)提示提示ACS，進(jìn)，進(jìn)入入ACS流程流程心電圖表現(xiàn)，心肌酶心電圖表現(xiàn)，心肌酶癥狀體征癥狀體征 排除排除ACS 提示氣胸，進(jìn)提示氣胸，進(jìn)入氣胸流程入氣胸流程癥狀體征癥狀體征 胸片胸片 D-dimmer異常升高異常升高排除氣胸排除氣胸下肢腫脹下肢腫脹/外外傷手術(shù)史傷手術(shù)史/腫腫瘤史等瘤史等 血?dú)猱惓Ｑ獨(dú)猱惓８哐獕焊?/p>