意識障礙的判斷

1、意識障礙的判斷意識障礙的判斷李杰 意識障礙有意識障礙有 哪幾種類型？哪幾種類型？嗜睡嗜睡昏睡昏睡 昏迷昏迷 -輕度 -中度 -重度腦死亡腦死亡 -過度昏迷 -不可逆性昏迷錯！這只是覺醒障礙的錯！這只是覺醒障礙的表現(xiàn)表現(xiàn)正確的是正確的是1、意識內(nèi)容障礙；、意識內(nèi)容障礙；2、覺醒障礙；、覺醒障礙；3、特殊類型障礙、特殊類型障礙意識的概念v大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級神經(jīng)活動的表現(xiàn)。v是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。 意識的清醒有賴于大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的完整性及其認(rèn)知功能與腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺醒機制的完善整合。分兩層含義分兩層含義v1、

2、意識水平（覺醒狀態(tài)）：覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)。v2、意識內(nèi)容和范圍（認(rèn)知功能）：包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經(jīng)活動，可通過語言、軀體運動和行為等表達(dá)出來。維持意識的解剖結(jié)構(gòu) 皮層覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)v1、大腦皮層v2、特異性上行投射系統(tǒng)：全身軀體深淺感覺的總稱。v3、非特異性上行投射系統(tǒng) ARAS（腦干結(jié)構(gòu)中的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)） 上行激活性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性核團(tuán)、緊 張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)。 ARIS（腦干結(jié)構(gòu)中的 上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)） 腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹側(cè)部，其范圍在腦橋中部（三叉神經(jīng)根水平）以下及延髓的低位腦干內(nèi)。維持意識的解剖結(jié)構(gòu) 皮層下覺醒調(diào)節(jié)

3、系統(tǒng) 1、丘腦下部生物鐘（內(nèi)側(cè)交叉上核）。 2、腦干非特異性上行投射系統(tǒng)。 3、丘腦下部行為覺醒激活系統(tǒng)。意識相關(guān)的解剖與生理基礎(chǔ)v各種感覺沖動經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo)，途經(jīng)腦干時發(fā)出側(cè)枝至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性神經(jīng)核、前腦基底部核團(tuán)和丘腦下部等），上傳沖動激活大腦皮層，維持覺醒狀態(tài)。 大腦皮層 丘腦 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)外感覺沖動覺醒分兩層含義v意識覺醒皮層性覺醒 v無意識覺醒皮層下覺醒 意識障礙的分類意識障礙的分類1、意識水平異常，覺醒障礙為特點意識水平異常，覺醒障礙為特點 嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、意識內(nèi)容部分改變意識內(nèi)容部分改變 急性意識

4、模糊狀態(tài)（慢性酒精中毒、戒斷綜合征、頭部外傷、肝性腦病等） 譫妄狀態(tài)（急性見于高熱或藥物中毒；慢性見于慢性酒精中毒）3、意識范圍部分改變意識范圍部分改變 朦朧狀態(tài)、漫游性自動癥4、覺醒狀態(tài)存在，意識內(nèi)容完全喪失（醒狀昏迷）覺醒狀態(tài)存在，意識內(nèi)容完全喪失（醒狀昏迷） 去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài)5、特殊類型特殊類型 去大腦綜合征、腦死亡、最低意識狀態(tài)6、容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài)容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài) 癔病、木僵、閉鎖綜合征 嗜睡嗜睡somnolentv是意識障礙早期表現(xiàn)，輕度刺激后可喚醒，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激后進(jìn)入入睡狀態(tài)。 昏睡昏睡Stuporv處于較深

5、睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，喚醒后模糊地作答，停止刺激后進(jìn)入入睡狀態(tài)。 昏迷Comav意識水平嚴(yán)重下降v是一種睡眠樣狀態(tài)v任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒v在閉目的狀態(tài)下，對外部的刺激和內(nèi)部的需要無意識反應(yīng)，不能被喚醒v淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。 v中昏迷中昏迷： 對重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)

6、輕度變化。v深昏迷深昏迷：意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常?；杳苑诸愐砸庾R內(nèi)容部分改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 急性意識模糊狀態(tài)急性意識模糊狀態(tài)Confusionv表現(xiàn)嗜睡，意識范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。v以激箬為主或與困倦交替，可伴心動速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經(jīng)改變，以及震顫、撲翼樣震顫或肌陣攣等運動異常。v常見于癔病發(fā)作等。 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)Deliriumv以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。v較意識模糊嚴(yán)

7、重，意識范圍嚴(yán)重縮小，定向力和自知力均有障礙，不能與外界交流。v常有躁動不安，言語錯亂。v常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。v急性常見于高熱或藥物中毒，慢性常見于慢性酒精中毒。以意識范圍部分改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)v意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)的反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊性行為。v朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時，少數(shù)可長至幾天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識恢復(fù)后對病中體驗僅能片斷回憶，或全部遺忘。v多見于癲癇和癔病 漫游

8、性自動癥漫游性自動癥v是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c。v患者意識障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動作。v如無目的徘徊，機械重復(fù)簡單動作。v持續(xù)時間短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。v如夢游癥和神游癥v多見于癲癇和癔病，也可見于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷去皮質(zhì)綜合征apallic syndromev 大腦皮層廣泛損害,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損,故保持覺醒-睡眠周期。v無意識地睜眼閉眼,光反射、角膜反射存在，可無意識地咀嚼和吞咽，無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征,對外界刺激無意識反應(yīng)。v常見于缺

9、氧性腦病，腦血管疾病及外傷等無動性緘默癥Akinetic Mutism v腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害。覺醒-睡眠周期保留或呈過度睡眠。v常伴自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫生高、心律或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁等。v無目的睜眼或眼球運動，四肢不能動，肌肉松弛，無錐體束征,對外界刺激無意識反應(yīng)。植物狀態(tài)Persistent vegetative statev常為彌漫性軸索損傷 、彌漫性皮層樣壞死 、丘腦壞死 。丘腦下部及腦干功能基本保存 。睡眠-覺醒周期可全部或部分存在。v對外界刺激無意識反應(yīng)。v常見于急性顱腦外傷、缺氧缺血性腦病。v持續(xù)植物狀態(tài)顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12

10、月以上非外傷性病因?qū)е轮参餇顟B(tài)3個月以上去大腦綜合征v 中腦紅核與下丘結(jié)構(gòu)的聯(lián)系中斷v呈四肢強直性伸展、頸后仰、角弓反張的去腦強直特殊表現(xiàn)。v常伴有全身抽搐和呼吸不規(guī)則。v病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)化為去大腦皮層綜合征； 轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，四肢呈遲緩性癱瘓，提示病變已波及橋腦以下，預(yù)后不良。最低意識狀態(tài)Minimally conscious statev是一種意識的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺醒的行為證據(jù)。v存在于下述兩種情況：作為意識改善或惡化的過度狀態(tài)；頭部外傷后的長期結(jié)局。MCS的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn) 以下的一種或后幾種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)。 1. 執(zhí)行簡單指令。 2. 無論對錯

11、，能用手勢或語言活動表示“是/否” 3. 語言表達(dá)可以被理解。 4. 在情景下可能發(fā)生的動作或情感反應(yīng)并非由反射性活動引起。腦死亡 臨床表現(xiàn)：1、過度昏迷：病人對外界環(huán)境刺激如口語或疼痛毫無反應(yīng)，無任何自發(fā)性運動；2、自主呼吸停止，須用呼吸機維持換氣；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具頭試驗眼球無運動、眼前庭反射消失、咽反射等五項重要的腦干反射障礙，持續(xù)時間至少12小時；4、腦電圖呈一條直線，對任何刺激無反應(yīng)，至少維持30分鐘；腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；5、腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失，也可存在；6、須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。有去大腦或去皮層強直發(fā)作說

12、明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。腦死亡 所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。v1、無反應(yīng)：必須對感覺輸入無反應(yīng)，包括疼痛和語言刺激。v2、腦干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用頭眼試驗和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運動。v3、呼吸反應(yīng)缺失：窒息試驗仍無通氣功能。（將Pco2升至60mmHg，同時通過氣管內(nèi)插管給予100%氧氣）閉鎖綜合征locked-in syndromev橋腦基底部病變，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致幾乎全部運動功能喪失，橋腦及以腦神經(jīng)均癱瘓。v表現(xiàn)為四肢癱，不能講話和吞咽，可自主睜眼或用眼球垂直活動示意，看似昏迷，實為神志清晰。v腦電圖正常，多見于腦

13、血管病。容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài)容易與意識障礙混淆的行為狀態(tài) 癔病發(fā)作癔病發(fā)作v起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。 木僵木僵v見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟樣屈曲、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶。鑒別診斷類別類別意識意識覺醒覺醒-睡睡眠周期眠周期運動運動聽覺聽覺視覺視

14、覺交流交流情感情感昏迷昏迷無無缺乏缺乏原始反射活動原始反射活動姿勢反射活動姿勢反射活動無無無無無無無無植物狀植物狀態(tài)態(tài)無無存在存在姿勢反射活動姿勢反射活動痛刺激回避動作痛刺激回避動作偶爾無目的動作偶爾無目的動作反射性驚覺反射性驚覺短暫循聲短暫循聲反射性驚覺反射性驚覺短暫注視短暫注視無無無無反射性強反射性強哭笑哭笑最低意最低意識狀態(tài)識狀態(tài)部分部分存在存在痛刺激定位痛刺激定位觸摸握物動作觸摸握物動作適應(yīng)物體的大小形態(tài)適應(yīng)物體的大小形態(tài)自主運動（如撓癢）自主運動（如撓癢）聲源定位聲源定位間斷執(zhí)行指令間斷執(zhí)行指令凝視凝視視覺追蹤視覺追蹤由意義發(fā)聲由意義發(fā)聲間斷有意義間斷有意義的言語或姿的言語或姿勢勢有

15、意義苦有意義苦笑笑閉鎖綜閉鎖綜合癥合癥清楚清楚存在存在四肢癱四肢癱保留保留保留保留失音或構(gòu)音失音或構(gòu)音障礙障礙垂直眼動或垂直眼動或眨眼眨眼存在存在 客觀地描述體征v呼喚是否有反應(yīng)v是否能睜眼v是否有持久的追隨和注視v翻動眼瞼是否有抵抗v疼痛刺激是否有躲避反應(yīng)v反射是否存在意識與CT的對比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:2. 當(dāng)四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。意識與CT的對比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。格拉斯哥昏迷評分量表睜眼語言反應(yīng)運動反應(yīng)Gl