嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的診治策略

1、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的診治策略 主要內(nèi)容 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂鈉代謝紊亂鈉代謝紊亂第一部分第一部分 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂病例一n男，44歲，因“反復(fù)肢體乏力2年，加重1天，意識不清半小時”于2012-3-28日5:40急診入院n入院查體：T36、HR137次/分、R12次/分、BP230/130mmHg，昏迷，呼吸淺慢，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。雙肺（-）。心率137次/分，律齊，無雜音。腹軟，腸鳴音減弱。四肢肌張力減低，肌力不詳，四肢腱反射減弱，病理征（-）病例一輔助檢查n入院血常規(guī)示：WBC15109/L、HGB176g/l、NEUT0.82n生化示：Cr71.2mol/L、CO219m

2、mol/L、Glu18mmol/L、K1.5mmol/L、Na146mmol/Ln血?dú)夥治鍪荆篜H7.074、PO253.6mmHg、PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/Ln心電圖示：室性心動過速病例一入院診斷1.低鉀血癥 2.心律失常 室性心動過速 3.型呼吸衰竭病例一病情變化及治療（第一次CPR）n糾正室性心律失常（利多卡因微量泵入）n補(bǔ)鉀n糾酸等治療n入院后40min出現(xiàn)心跳驟停，立即予n胸外心臟按壓n氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣n腎上腺素及阿托品靜脈推注n約5min患者恢復(fù)自主心律，仍室性心動過速，繼續(xù)予利多卡因泵入抗心律失常病例一病情變化及治療（第一次CPR）n入院后8

3、0min出現(xiàn)抽搐，心室顫動q予電除顫，胸外心臟按壓q藥物復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品q碳酸氫鈉靜滴q去甲腎上腺素升壓n入院115min患者室速室顫情況控制，血壓110/60mmHg，心率150次/分病例一第一次CPR后續(xù)治療（3-28）n維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（補(bǔ)鉀、糾酸、降糖）n呼吸支持n腦、肝、腎功能保護(hù) 注：CPR后當(dāng)天靜脈補(bǔ)鉀7g，口服補(bǔ)KCl 2g，枸櫞酸鉀12g，15:00復(fù)查血鉀6.3mmol/L，停用所有含鉀液體，同時開始給予降鉀處理。病例一病情變化及治療（第二次CPR）n患者于3-29日5:55突然心率下降至38次/分，隨后出現(xiàn)室速、室顫q給予電擊除顫，共3次q心肺復(fù)蘇n患者約于6:05恢

4、復(fù)竇性心律，HR120-135次/分，BP106/60 mmHg，SPO2 98%n后續(xù)治療：CRRT病例一入院3天內(nèi)血鉀情況病例一分析兩次心肺復(fù)蘇的原因n第一次CRP：嚴(yán)重低鉀血癥n第二次CRP：高鉀血癥病例一兩次心肺復(fù)蘇之后的治療n防治復(fù)蘇后綜合征（心搏驟停后綜合征）q急性腎功能衰竭（少尿期2周）n液體管理，電解質(zhì)酸堿平衡n保護(hù)腎臟藥物q腦保護(hù)n低溫n脫水降顱壓n神經(jīng)營養(yǎng)藥物q其他：肝、胰腺、胃腸功能、心臟n控制感染n尋找低鉀原因病例一低鉀原因n攝入不足（胃腸道）n排除過多：q胃腸道（吐、瀉）q腎臟q其他途徑損失：燒傷、腹腔引流、透析n鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：q周期性麻痹（低鉀型）q胰島素治療（D

5、KA）q堿中毒病例一甲狀腺功能異常n甲功五項(xiàng)結(jié)果q總甲狀腺素83.1ng/mlq游離T3 15.6pmol/Lq游離甲狀腺素 36.8pmol/LqTSH 0.034mIU/L 病例一低鉀原因n甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性麻痹q支持點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者有甲狀腺功能亢進(jìn)n高血糖引起的低血鉀q 高糖和胰島素會促使鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)n腎小管性酸中毒q支持點(diǎn)包括：患者低鉀合并酸中毒q不支持點(diǎn)：患者血氯濃度正常n原發(fā)性醛固酮增多癥病例一診治經(jīng)過及預(yù)后n患者入院后多次發(fā)生低鉀-高鉀情況n第9天尿量恢復(fù)，血液凈化治療2周n3周左右肝功能正常n4周左右腸道功能恢復(fù)，成功脫機(jī)n入院時甲狀腺功能亢進(jìn)，5周

6、左右復(fù)查甲功正常n預(yù)后：住院46天出院，有簡單認(rèn)知能力病例一最后診斷n周期性麻痹 鉀代謝異常n惡性心律失常n呼吸心跳驟停 n心搏驟停后綜合征（腦、肝、腎、胃腸、肺、血液系統(tǒng)）n肺部感染n膿毒癥休克n甲狀腺功能異常 病例二n患者男性，22歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識不清2h”于2011-9-2下午于我院急診就診，無抽搐等不適n最低SPO2為50%左右，入院予面罩吸氧能夠升至85%90%n既往有類似發(fā)作1次，未做治療自行好轉(zhuǎn)n查體：體態(tài)稍胖，血壓血壓200/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射良好，頸軟，心率130次/分，律齊，無雜音，四肢軟癱，病理征陰性病例二n診斷？處理？氣管插管呼

7、吸機(jī)輔助通氣？n急診搶救室醫(yī)師的處理： 1.面罩吸氧+心電監(jiān)護(hù)+開通靜脈通道 2.NS+10%KCl 15ml +門冬鉀鎂20ml靜脈滴注 3.心電圖+血常規(guī)+生化+心肌酶 4.插胃管、尿管病例二-輔助檢查輔助檢查n血常規(guī)血常規(guī)：WBC24.8109/L、Hb148g/l、PLT360 109/L、NEUT0.821n血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯簆H6.926、PaO2103.4 mmHg、PaCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5，SB12.4mmol/L， PO2/FIO2263，TCO220.1，乳酸1.1mmol/Ln生化生化： Cr100mol/L、Glu18.75m

8、mol/L、K1.4 mmol/L 、Na138mmol/L、Cl 110 mmol/L；CTNI0.05ng/ml病例二n初步診斷初步診斷q嚴(yán)重低鉀血癥q型呼吸衰竭q代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒q高血壓、高血糖查因n進(jìn)一步處理進(jìn)一步處理q口服補(bǔ)鉀q鎖骨下靜脈穿刺q中心靜脈微量泵泵鉀q復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)鈗甲功、皮質(zhì)醇等病例二n予補(bǔ)鉀治療后患者呼吸情況改善，進(jìn)一步治療后患者入院約2小時神志清醒n但呼吸仍費(fèi)勁，復(fù)查血?dú)馊杂卸趸间罅羟闆r（65mmHg），嚴(yán)重酸中毒，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣n追問病史，有長期服用聯(lián)邦止咳露病史約有長期服用聯(lián)邦止咳露病史約6年年，近3月體重明顯增加約15kg病例二n患者低

9、鉀血癥合并高氯性代謝性酸中毒患者低鉀血癥合并高氯性代謝性酸中毒，必須考慮腎腎小管酸中毒（小管酸中毒（RTA）qRTA患者是由于近端及（或）遠(yuǎn)端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，尿酸化或?qū)μ妓釟涓闹匚照系K，氯離子重吸收增加以維持機(jī)體的陰離子間隙（AG），表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒，而腎小球功能正?；驌p害輕微q臨床特征：高氯性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀血癥或高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥及多飲、腎性佝僂病或骨軟化癥，腎結(jié)石等n進(jìn)一步可查尿pH值、尿HCO3-、尿NH4+陳楠，重視低鉀性腎小管疾病的診治病例二n止咳藥水是一種含磷酸可待因及甘草成份的鎮(zhèn)咳藥n當(dāng)大劑量服用止咳藥水后q當(dāng)磷酸進(jìn)入體內(nèi)

10、后分解成H+及HPO4-離子，使腎小管H+主動分泌減少， H+ -K +交換競爭性增強(qiáng)，尿K +增多，而磷酸可待因及甘草大部分經(jīng)腎排泄，因分子量略大于甘露醇，產(chǎn)生類似滲透性利尿而帶走K+q藥物在腎小管內(nèi)90%離子化，成為不被吸收的有機(jī)陰離子，改變了細(xì)胞內(nèi)外電位差而利于K+自細(xì)胞內(nèi)移入腎小管腔，促進(jìn)排K+n而據(jù)報(bào)導(dǎo)甘草所含甘草次酸鹽有擬糖皮質(zhì)激素樣活性而致低鉀血癥病例二n腎小管疾病可導(dǎo)致腎性失鉀，而長期低鉀血癥又可加重腎小管空泡變性，加重腎小管損傷n繼發(fā)性近端腎小管酸中毒（繼發(fā)性近端腎小管酸中毒（型）治療型）治療：q首先糾正代酸（補(bǔ)充碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉）q糾正低鉀血癥n枸櫞酸鉀合劑（Albrig

11、hts溶液，由枸櫞酸鉀98g，枸櫞酸140g加水溶解至1000ml配成，1015ml/次，3次/d）q低鈉飲食，適當(dāng)HCT（減少容量，促進(jìn)碳酸氫鈉重吸收）q有骨病者適當(dāng)補(bǔ)充vitD3和磷酸鹽 病例二 經(jīng)過n患者口服枸櫞酸鉀合劑后，血鉀情況穩(wěn)定，呼吸力量恢復(fù)，酸中毒糾正n治療3天后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步治療討 論如何快速安全補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn)n低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/Lq輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少q中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀q嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀q致死性低鉀血癥：血清鉀1mmol/L，隨時

12、具有生命危險n患者癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)q當(dāng)血清K 濃度3.0 3.5 mmol/Ln往往沒有任何癥狀q當(dāng)血清K 濃度2.5 3.0 mmol/Ln虛弱無力、疲倦、便秘或者更為普通的癥狀q當(dāng)血清K 濃度 2.5 mmol/L時n肌壞死q當(dāng)血清K 濃度 2.0 mmol/L時n肌無力、呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸功能不全低鉀血癥的臨床表現(xiàn)n心血管系統(tǒng)q心電傳導(dǎo)的異常；即使當(dāng)血清K 濃度 3.0 mmol/L時，如果患者有心肌缺血、心衰、左室肥厚，易發(fā)生心律失常 q低鉀會加重地高辛所致心律失常q當(dāng)攝入Na 不受限制時，鉀的喪失和低鉀血癥能夠引起收縮壓

13、和舒張壓的升高低鉀血癥-對心臟的影響對心臟的影響EKG異常：異常：T波和波和ST段段低鉀血癥的臨床表現(xiàn)n其他q長期、慢性失K 患者，可能發(fā)生腎功能障礙，病理變化主要為腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重時有纖維性變等 q低鉀還可致腸電圖頻率、振幅顯著低于血鉀正常者 q低鉀血癥患者可合并有血肌酸激酶升高經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則n不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量30ml/h）n不宜過濃：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜過快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜過多：每日100-200 mmol ( 7-15g) n 禁止靜脈推注1.5g氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于20mmol鉀鉀每

14、克氯化鉀每克氯化鉀=13.4mmol/l鉀鉀1g枸櫞酸鉀含鉀約枸櫞酸鉀含鉀約9mmol治療治療補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量n輕度缺鉀：血清鉀3.03.5mrnolL，可補(bǔ)充鉀100mmol(相當(dāng)于氯化鉀8g)n中度缺鉀：血清鉀2.53.0mmolL，可補(bǔ)充鉀300mmol(相當(dāng)于氯化鉀24g)n重度缺鉀：血清鉀2.02.5mmolL水平，可補(bǔ)充鉀500mmol(相當(dāng)于氯化鉀40g)n但一般每日補(bǔ)鉀以不超過200mmol(15g氯化鉀)為宜治療治療補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量 補(bǔ)鉀公式補(bǔ)鉀公式n補(bǔ)鉀公式：不推薦使用q需補(bǔ)入總K量(mmol)=(4.5-實(shí)測值)0.3體重kgq（期望值實(shí)測值）體重（kg）0.3/1.34 =所需

15、10% kcl的毫升數(shù)n 舉例：如果病人重50公斤，血鉀2.0mmol/L 則需靜脈補(bǔ)k=(4.5-2.0) 0.350/1.34=27.98mln每日鉀的生理需要量：常按10%氯化鉀每日30ml補(bǔ)充治療治療補(bǔ)鉀種類補(bǔ)鉀種類n氯化鉀氯化鉀：含鉀13.4mmolg，有一定的胃腸道副作用，引起血氯升高，加重酸中毒n枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀：含鉀約9mmolg，可經(jīng)肝代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒，但肝功能損害明顯者不宜n谷氨酸鉀谷氨酸鉀：含鉀約4.5mmolg，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者nL_門冬氨酸鉀鎂溶液門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmolg，鎂3.5mmol g，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)治療

16、治療補(bǔ)鉀途徑補(bǔ)鉀途徑n首選口服補(bǔ)鉀：口服補(bǔ)鉀75mmol可在60-90min內(nèi)使血鉀上升11.4mmol/Ln不能進(jìn)食、口服吸收差、嚴(yán)重低鉀血癥者需靜脈補(bǔ)鉀 n較高濃度補(bǔ)鉀或較快速度補(bǔ)鉀應(yīng)選擇中心靜脈補(bǔ)鉀速度及濃度n速度：一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以2040mmol/h為宜，不能超過5060mmol/hn濃度：靜注以含鉀2040mmol/L或氯化鉀1.53.0g/L為宜 “不論血清不論血清K+ 水平如何低，不論心律失常如水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會發(fā)生危及生命的有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這

17、樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡。高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡。”對靜脈補(bǔ)鉀的警告鉀鉀溶溶液液（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 n有心律失?；驀?yán)重低鉀（血鉀2.5mmol/L）是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。n在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗(yàn)性的，有補(bǔ)鉀指征時，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以達(dá)到10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測。如果中心靜脈開放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房n低鉀血

18、癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時），常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。 第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常 治療重度低血鉀n重度低鉀血癥是嚴(yán)重威脅患者生命的一種急危重癥，必須盡快實(shí)施超常規(guī)的中心靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀升至安全水平以上n補(bǔ)充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因?yàn)殡S后增高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過性低鉀血癥加重n頑固性低血鉀，除尋找鉀繼續(xù)丟失的因素外，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等n動態(tài)監(jiān)測血鉀，血鉀正常之后仍需口服補(bǔ)充治療重度低血鉀n過于積極補(bǔ)鉀，是導(dǎo)致高鉀血癥的主要原因。故在少尿和腎功不全患

19、者謹(jǐn)慎而積極的靜脈補(bǔ)鉀治療n無尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L）n鉀離子進(jìn)入細(xì)胞為一緩慢的過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的平衡約需15小時，故需防止血鉀補(bǔ)充過快導(dǎo)致的高血鉀以及隨后的低血鉀高血鉀n定義：血清K+5.5mmol/Ln臨床表現(xiàn)：q心律變慢并心律不齊，最危險時可心跳驟停q心電圖：波高尖，間期延長，波增寬，-間期延長n治療q治療原發(fā)病q去除引起血漿繼續(xù)升高的因素q藥物：對抗K+的心肌毒性；促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移； 促進(jìn)K+的排泄q透析療法是降低血清鉀最有效的方法高鉀血癥心電圖高鉀血癥心電圖治療體會-微量泵泵入氯化鉀n適應(yīng)癥：嚴(yán)重低鉀需快速糾正；低鉀，腸道補(bǔ)鉀不能保

20、證，而液體入量需控制的患者n具體方法：q開放中心靜脈q濃度：2030ml10%氯化鉀與生理鹽水配成50ml微量泵泵入q速度：具體速度由患者低鉀程度決定，最大速度遵從每小時不超過20mmol鉀（即10%氯化鉀量最大量為每小時15ml） 安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度q泵入過程中持續(xù)心電監(jiān)測，定期監(jiān)測血鉀第二部分第二部分鈉代謝紊亂鈉代謝紊亂病例三n患者，男，37歲，因“反復(fù)全身無力3月，加重1周，呼吸困難1天”2010-4-20由外院轉(zhuǎn)入n曾行頭顱MR檢查考慮腦干腦炎n外院帶入氣管插管，簡易球囊輔助呼吸收入ICU；入院當(dāng)天神志不清，予大劑量激素沖擊治療，機(jī)械通氣，補(bǔ)液升壓，使用血管活性藥，營養(yǎng)神

21、經(jīng)藥物，深靜脈營養(yǎng)，鼻飼能全力等等n甲強(qiáng)龍1g3d500mg3d250mg3d白蛋白速尿10-20mg靜推，q12h，營養(yǎng)神經(jīng)藥物深靜脈營養(yǎng)等等n經(jīng)皮膚大量失汗，飲食予20/4-7/5鼻飼能全力500ml/d1000ml/d，補(bǔ)鈉量約1015g/d病例三患者血清鈉氯變化日期10/511/512/513/514/515/516/517/518/5Na+133135129126119116119121125CL-9210092928075808287日期19/520/521/522/523/524/525/526/527/5Na+126132128130129140121133135CL-9096

22、919097849099病例三n10/5出現(xiàn)尿量增多，6230ml，血鈉下降，n治療上予補(bǔ)鈉，補(bǔ)液，補(bǔ)液量前一天尿量1000mln最高補(bǔ)鈉為口服濃鈉20ml，q4h，靜滴濃鈉200+ml，其他溶液均改用NS，補(bǔ)鈉量達(dá)40-60g/dq補(bǔ)鈉公式：鈉需要量（mmol）=（目標(biāo)血清鈉濃度-實(shí)際血清鈉濃度）體重0.6。（0.6為體液占體重的比例，女性為0.5）q每升血清Na1mmol/L，需Na0.6(女性0.5) mmol/kg，約氯化鈉0.03g/kgq按17 mmol Na1g鈉鹽q該病人需補(bǔ)鈉mmol=（140-120）70 0.6=1080mmol=63.5g鈉鹽（1080/17）病例三n尿

23、滲透壓：600mosm/L(正常范圍)n27/5 24h尿生化檢查 n多次尿比重 ： 5.010病例三n診斷：低鈉血癥q中樞性尿崩癥？q抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征？q腦性鹽耗綜合征（CSWS） ？n治療中加用垂體、HCT無效，停用病例三低鈉的鑒別診斷n尿崩癥 :是指血管加壓素又稱抗利尿激素（ADH） 分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥侯群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿n尿崩癥特點(diǎn)q尿量多，一般4-10L/dq低滲尿，尿滲透壓小于血漿滲透壓，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005-1.003以下q禁水試驗(yàn)不能使尿滲透

24、壓和尿比重增加qADH或去氨加壓素治療有明顯效果病例三 低鈉的鑒別診斷n抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征q是指內(nèi)源性抗利尿激素（ADH,即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對于液體滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征nSIADH的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是q低血鈉（135mmol/L）q低血漿滲透壓（20mmol/L）q尿滲透壓/血漿滲透壓1q正常的腎及腎上腺功能q無脫水或肢體末梢的水腫 病例三低鈉的鑒別診斷n腦性耗鹽綜合征（CSWS)是一種較少見的以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起n CSWS的發(fā)病原因

25、與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)nCSWS的主要臨床表現(xiàn)是低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量，鈉和血容量的補(bǔ)充有效CSWS治療n對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量n盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高0.7mmol /L/hr，或使血鈉的變化幅度不超過20mmol/L/dayCSWS治療nCSWS病人重度低鈉者（血鈉120mmol/L）時，應(yīng)先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水20

26、0ml+生理鹽水300ml，再按計(jì)算量補(bǔ)鈉，先補(bǔ)高滲鹽水，然后補(bǔ)充膠體液n也可考慮采用透析法，在短時間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂nCSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補(bǔ)鈉、補(bǔ)液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰注意事項(xiàng)n治療過程中應(yīng)密切隨訪血清鈉，判斷容量狀態(tài)，以評估治療反應(yīng)、防止副作用n嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快時，可引起腦尤其是腦橋的脫髓鞘病變n注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂n糾正酸、堿平衡失調(diào)n注意避免發(fā)生高氯性代謝性酸中毒病例三分析n本例患者原發(fā)病在腦干，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，血鈉降低，尿鈉增高，低血容量，鈉和血容量的補(bǔ)充有效，尿比重正常，最后診斷腦性鹽耗綜合征n本例預(yù)后：q患者原

27、發(fā)病穩(wěn)定后，尿量逐漸控制，血鈉情況穩(wěn)定q轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療病例四嚴(yán)重低鈉血癥致心跳呼吸驟停n患者，女，64歲,因“尿頻、尿急、尿痛、腰痛20余天，發(fā)熱5天”于2012-9-26入住腎內(nèi)科n既往有風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心功能不全、房顫、亞急性心內(nèi)膜炎、口腔白色念珠菌感染、急性腎盂腎炎等病史n入院后患者尿量明顯增多，5000ml/天以上，存在低鉀、低鈉、低氯等，垂體MR平掃示“垂體前份膨隆”，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉等處理后，電解質(zhì)紊亂未糾正病例四嚴(yán)重低鈉血癥致心跳呼吸驟停n4/10出現(xiàn)全身抽搐、神志淡漠，病情加重，轉(zhuǎn)我科,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管呼吸機(jī)輔助通

28、氣n轉(zhuǎn)入診斷q呼吸心跳驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后 缺血缺氧性腦病q電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯血癥q亞急性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心功能級q肺部感染q口腔白色念珠菌感染q多尿查因 病例四 電解質(zhì)情況時間鉀鈉氯時間鉀鈉氯26/93.11249106/10 3.013410201/10 3.21278907/10 3.513810102/10 2.91229008/10 3.51349803/10 2.71178509/10 4.613410204/10 2.51208612/10 4.214010204/10 2.71309707/11 3.314010105/10 2.913

29、210020/11 4.013498腎內(nèi)科補(bǔ)鈉鉀情況腎內(nèi)科補(bǔ)鈉鉀情況囑病人飲食中加鹽滴注生理鹽水約1000-2500ml/d補(bǔ)鉀：靜脈約30ml氯化鉀ICU補(bǔ)鈉鉀情況（第一個補(bǔ)鈉鉀情況（第一個24小時）小時）補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉：口服濃鈉40ml 滴注氯化鈉21g補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀：微量泵勻速泵入60ml氯化鉀 口服分次補(bǔ)鉀40ml病例四 患者診治情況n患者經(jīng)過長時間治療后，內(nèi)環(huán)境情況大致穩(wěn)定q每日口服補(bǔ)10%氯化鉀20mlq濃氯化鈉20mlq速尿20mg 靜推，bidn治療3月脫離呼吸機(jī)病例五低鈉糾正過快1例n患者女性，33歲，因“剖宮產(chǎn)、子宮全切術(shù)后10天，精神異常4天，發(fā)熱2天”于2011年11月29日急診入

30、院 n既往體健，2007年生一健康男孩 n患者11月18日在外院行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)大出血，失血性休克；予輸血、子宮全切止血后患者情況好轉(zhuǎn)病例五n25日起（產(chǎn)后1周）患者出現(xiàn)精神異常，精神委靡，意識障礙，間斷有煩躁，全身發(fā)麻，不能入睡等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)n28日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3，仍伴有煩躁、意識不清等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì)示鈉106.3 mmol/L，氯78.4 mmol/L，予補(bǔ)高滲鹽水等處理后患者情況有好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)鈉、氯在正常水平病例五入院查體nT38.2、P80次/分、R20次/分、BP124/76 mmHgn神志清，淡漠，自主體

31、位，查體尚配合。雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5毫米，對光反射靈敏。頸軟，雙肺（-）。心臟（-）。 腹（-）。 雙下肢無浮腫。NS（-）病例五n發(fā)熱查因：產(chǎn)褥感染？n缺血缺氧性腦病n精神異常查因：產(chǎn)褥期精神綜合征？n子宮全切除術(shù)后 入院診斷病例五入院處理n抗感染q美平0.5g，q8h（29/113/12）q阿昔洛韋0.5g q8h（3/12 ）q頭孢曲松2g q8h（3/12 5/12）q特治星4.5g q8h（5/12 ）n改善循環(huán)n營養(yǎng)神經(jīng)q維生素B1、B12、q胞二磷膽堿（1/12已停用）神經(jīng)節(jié)苷脂n脫水降顱壓（甘露醇、甘油果糖）n對癥支持治療 病例五輔助檢查結(jié)果生化n肝腎功大致正常n電解質(zhì)：

32、K Na Cl 29/11 4.4 127 104 30/11 4.6 126 96 01/12 4.1 126 88 02/12 3.7 132 97 03/12 3.1 139 109 04/12 2.8 144 106 05/12 3.4 144 110口服補(bǔ)鈉為主口服補(bǔ)鈉為主濃鈉濃鈉 10ml bidqid病例五治療經(jīng)過n患者入院后神志情況逐漸變差，2/12起出現(xiàn)頻繁抽搐，自主排痰能力差，氧合差，于3/12行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣n加魯米那及安定抗癲癇治療病例五輔助檢查：n04/12大便常規(guī)：大便OB+n01/12 CSF：葡萄糖4.02，氯108，微量總蛋白57.5；n測壓力250m

33、mH2O n2/12腦電圖：中度異常病例五輔助檢查結(jié)果甲功項(xiàng)目名稱20111130G0320072T3三碘甲狀腺原氨酸0.780 T4總甲狀腺素62.30 F-T3游離三碘甲狀腺原氨酸2.360FT4游離甲狀腺素10.01TSH3-UL促甲狀腺激素1.1890 COR皮質(zhì)醇34.77病例五輔助檢查結(jié)果頭顱磁共振病例五輔助檢查結(jié)果頭顱CT病例五輔助檢查結(jié)果頭顱磁共振病例五 診斷及預(yù)后n診斷q缺血缺氧性腦病 n繼發(fā)性癲癇q滲透性脫髓鞘綜合征？q肺部感染q子宮全切除術(shù)后 n預(yù)后q植物狀態(tài)出院滲透性脫髓鞘綜合征 n也稱滲透性髓鞘溶解綜合征,是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病,主要是由于慢性低鈉血癥

34、時腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時一旦給予迅速補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘 n腦橋中央髓鞘溶解癥 n腦橋外髓鞘溶解癥n腦橋中央髓鞘溶解癥+腦橋外髓鞘溶解癥 滲透性脫髓鞘綜合征診斷n相關(guān)病史：慢性酒精中毒、低鈉血癥的過快糾正、肝移植等n臨床表現(xiàn)：四肢癱和不同程度的腦干功能障礙，如假性延髓麻痹，偶有閉鎖綜合征、緘默癥 ；昏迷；運(yùn)動障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等 nMRI：早期可無異常，對稱性腦橋中央的T1WI低信號、T2WI和DWI高信號的三角形到蝙蝠翼形的病灶具有診斷意義 低鈉血癥n指血清鈉低于135mmol/L，常伴有血漿滲透壓下降q低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）q正

35、常容量性低鈉血癥q高容量性低鈉血癥n根據(jù)其發(fā)病的緩急而分為q急性低鈉血癥（指在48小時內(nèi)，由血清鈉正常而降低到135mmolL以下）q慢性低鈉血癥臨床表現(xiàn)n臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于Na+下降的速度和程度n主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：惡心、嘔吐、乏力、頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等n當(dāng)血鈉迅速下降至125mmol/L以下或下降速度0.5mmol/L/h時：抽搐、昏迷、呼吸停止、死亡n慢性低鈉血癥可無明顯癥狀n當(dāng)伴有血容量不足或水潴留時，可有相應(yīng)表現(xiàn) n血清鈉濃度的高低，與臨床表現(xiàn)的關(guān)系大致如下：血清鈉濃度的高低，與臨床表現(xiàn)的關(guān)系大致如下： 125mmolL:多無低鈉血癥的臨床表現(xiàn)多無低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 125mmolL:食欲不振、惡心、嘔吐、食欲不振、惡心、嘔吐、 疲乏疲乏無力無力 120mmolL:凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、 木僵木僵 1l0mm