內(nèi)分泌科教學(xué)查房PPT精選文檔

1、12 2型糖尿病教學(xué)查房型糖尿病教學(xué)查房內(nèi)分泌二科：王濤副主任醫(yī)師內(nèi)分泌二科：王濤副主任醫(yī)師2017.2.232017.2.232教學(xué)查房的目的教學(xué)查房的目的 今天我們安排的是一例2型糖尿病的教學(xué)查房，目的是讓大家對(duì)2型糖尿病的胰島素治療胰島素治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)大家如何進(jìn)行臨床決策如何進(jìn)行臨床決策。3n第一階段：第一階段：（示教室）（示教室）匯報(bào)病史匯報(bào)病史n第二階段第二階段：（病房）核對(duì)病史及體格檢查：（病房）核對(duì)病史及體格檢查n第三階段第三階段：（示教室）修改病歷：（示教室）修改病歷 總結(jié)臨床特點(diǎn)總結(jié)臨床特點(diǎn) 病例分析討論病例分析討論4第一階段：示教室第一階段：示教室 規(guī)培醫(yī)師

2、匯報(bào)病史規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史5病例匯報(bào)（示教室）病例匯報(bào)（示教室） 患者趙患者趙XXXX，男，男，4545歲，務(wù)農(nóng)。歲，務(wù)農(nóng)。 主訴：間斷雙下肢水腫主訴：間斷雙下肢水腫6 6年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月。月。 6病例匯報(bào)病例匯報(bào) 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 6 6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無多尿、多飲、年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無多尿、多飲、多食、體重減輕，無乏力、胸悶、氣短，無尿沫增多，于多食、體重減輕，無乏力、胸悶、氣短，無尿沫增多，于當(dāng)?shù)夭殡S機(jī)血糖當(dāng)?shù)夭殡S機(jī)血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，診斷為，診斷為“糖尿病糖尿病”，給予，給予“二甲雙胍、格列齊特片二甲雙胍、格列齊

3、特片”（具體量不詳）治療，規(guī)律飲（具體量不詳）治療，規(guī)律飲食，未規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，食，未規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉，F(xiàn)PGFPG控制于控制于8-9mmol/L8-9mmol/L左右，水腫癥左右，水腫癥狀逐漸減退。狀逐漸減退。2 2月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，當(dāng)時(shí)查月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，當(dāng)時(shí)查Hb70g/LHb70g/L，對(duì)癥處理后未再嘔血，隨后血糖控制不佳，加用對(duì)癥處理后未再嘔血，隨后血糖控制不佳，加用“阿卡波阿卡波糖糖50mg tid”50mg tid”降糖，降糖，F(xiàn)PGFPG波動(dòng)于波動(dòng)于14-1614-16mmol/Lmmol/L。來我院，門。來我院，門診查診查F F。7病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)n門診以門診以“糖尿病

4、糖尿病 繼發(fā)磺脲類藥物失效繼發(fā)磺脲類藥物失效”收住我科。患病來，收住我科?；疾?，神志清，精神尚可，飲食以及睡眠尚可，大小便無明顯異常，神志清，精神尚可，飲食以及睡眠尚可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。體重?zé)o明顯變化。8病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)既往史：既往史： 平素體健。平素體健。家族史：家族史： 無明顯異常。無明顯異常。9病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)入院查體：入院查體： T T：36.5 P36.5 P：7575次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 Bp Bp：136/100mmHg 136/100mmHg W W：62kg H62kg H：175cm BMI175cm BMI：20.2kg/m2

5、0.2kg/m2 2 心肺腹查體未見明顯異常。心肺腹查體未見明顯異常。 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，。 10病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)入院診斷：入院診斷： 1.2 1.2型糖尿病并型糖尿病并 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病？糖尿病腎??？ 2. 2.嘔血查因：嘔血查因： 消化道潰瘍？消化道潰瘍？ 糜爛性胃炎？糜爛性胃炎？ 食管胃食管胃底靜脈曲張破裂？食管胃食管胃底靜脈曲張破裂？ 11病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)輔助檢查：輔助檢查： 血、血、電解質(zhì)、肝功能電解質(zhì)、肝功能、糞常規(guī)、腎功、心電圖、胸部正位、糞常規(guī)、腎功、心電圖、胸部正位（- -）。）。 尿常規(guī)：尿常規(guī)： ； 尿微量白蛋白尿微量白蛋白/

6、 /尿肌酐：尿肌酐：2mg/mmol2mg/mmol12病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)腦血管超聲：（腦血管超聲：（- -）。）。彩超示：彩超示： 無散瞳眼底檢查：無散瞳眼底檢查：。13病歷匯報(bào)病歷匯報(bào)胰島功能檢查胰島功能檢查()()：14第二階段病房部分第二階段病房部分 核對(duì)病史及進(jìn)行體格檢查核對(duì)病史及進(jìn)行體格檢查15第三階段病歷修改（示教室）第三階段病歷修改（示教室）n此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？ 現(xiàn)病史鑒別診斷描述不詳細(xì)：水腫分為全現(xiàn)病史鑒別診斷描述不詳細(xì)：水腫分為全身性水腫及局部水腫；水腫原因有肝源性、身性水腫及局部水腫；水腫原因有肝源性、腎源性、心源性、藥物性、血

7、管特發(fā)性、內(nèi)腎源性、心源性、藥物性、血管特發(fā)性、內(nèi)分泌源性。分泌源性。 既往史描述不詳細(xì)；既往史描述不詳細(xì)； 患者無明顯陽性體征，查體手法不標(biāo)準(zhǔn)患者無明顯陽性體征，查體手法不標(biāo)準(zhǔn)16病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) 1. 1.中年男性，長期慢性高血糖病史，中年男性，長期慢性高血糖病史，無自發(fā)酮癥傾向。，無自發(fā)酮癥傾向。 2. 2.。 4. 4.實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病特點(diǎn)。 3. 3.曾有嘔血病史。曾有嘔血病史。17鑒別診斷鑒別診斷 1.1 1.1型糖尿病型糖尿病: :多見于青少年，起病急，多見于青少年，起病急，“三多一少三多一少”癥狀明顯，自發(fā)酮癥傾癥狀明顯，自發(fā)酮癥傾向明顯，發(fā)病即需

8、胰島素治療，向明顯，發(fā)病即需胰島素治療，Ins-AbIns-Ab及及GAD-AbGAD-Ab多陽性，該多陽性，該患者病史不支持?；颊卟∈凡恢С?。 2. 2.特殊類型糖尿?。禾厥忸愋吞悄虿。涸摶颊唧w型勻稱，無胰腺炎、胰腺手術(shù)、胰腺外傷史，無服用該患者體型勻稱，無胰腺炎、胰腺手術(shù)、胰腺外傷史，無服用激素，可排除。激素，可排除。18治療選擇治療選擇n循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David SackettDavid Sackett教授在教授在20002000年年新版新版 怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué) 中，再次定義循證中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)為 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲

9、得的慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施美地結(jié)合制定出病人的治療措施 。 19EducationSMBGDrugExerciseDietDMDM的治療總策略是什么？的治療總策略是什么？20中國中國2 2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治療路徑圖21餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對(duì)-細(xì)胞功能7.0 mmol/l糖尿病發(fā)病時(shí)間2 2型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)異常型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)異常22Postprandial Hyperglycemia Po

10、stprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Results From Loss of Early Insulin ReleaseInsulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 180 240 3008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300

11、Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180240 300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min23Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 細(xì)胞功能細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDS24HbA1cHbA1c逐年升高逐年升高25機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。平

12、的一種現(xiàn)象。由于早期由于早期細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成262 2型糖尿病胰島型糖尿病胰島細(xì)胞功能異常細(xì)胞功能異常n胰島的胰島的4 4種細(xì)胞種細(xì)胞細(xì)胞：胰島素細(xì)胞：胰島素細(xì)胞：胰高血糖素細(xì)胞：胰高血糖素D D細(xì)胞：生長抑素細(xì)胞：生長抑素PPPP細(xì)胞：胰多肽細(xì)胞：胰多肽27糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響n“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象”n“黃昏現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象”n藥物劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響藥物劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響28進(jìn)食對(duì)餐后血糖的影響進(jìn)食對(duì)餐后血糖的影響n食物總熱量食物總熱量n食物中碳水化合物的結(jié)構(gòu)食物中碳水化合物的結(jié)構(gòu) 升糖指數(shù)升糖指數(shù)n食

13、物加工對(duì)血糖的影響食物加工對(duì)血糖的影響n進(jìn)食速度對(duì)餐后血糖的影響進(jìn)食速度對(duì)餐后血糖的影響n腸道消化吸收功能對(duì)血糖的影響腸道消化吸收功能對(duì)血糖的影響29應(yīng)激對(duì)血糖的影響應(yīng)激對(duì)血糖的影響n感染感染n疼痛疼痛n貧血貧血n心理應(yīng)激心理應(yīng)激30肝臟疾病時(shí)的糖代謝特點(diǎn)肝臟疾病時(shí)的糖代謝特點(diǎn)n急性肝損傷急性肝損傷n肝硬化肝硬化n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝31面對(duì)高糖患者的思考面對(duì)高糖患者的思考n餐后高為主餐后高為主n空腹高為主空腹高為主n空腹餐后均升高明顯空腹餐后均升高明顯n胰島素不足胰島素不足n胰島素抵抗胰島素抵抗n胰島素不足同時(shí)胰島素抵抗胰島素不足同時(shí)胰島素抵抗32啟動(dòng)胰島素治療時(shí)的思考啟動(dòng)胰島素治療

14、時(shí)的思考n啟動(dòng)時(shí)機(jī)啟動(dòng)時(shí)機(jī)n補(bǔ)充還是替代補(bǔ)充還是替代n可采取的胰島素治療方案可采取的胰島素治療方案 風(fēng)險(xiǎn)和利益風(fēng)險(xiǎn)和利益 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +口服藥、預(yù)混口服藥、預(yù)混1 1針針+ +口服藥、預(yù)混口服藥、預(yù)混2 2針針 預(yù)混預(yù)混3 3針針 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時(shí)餐時(shí) 胰島素泵胰島素泵n患者的意愿及能力患者的意愿及能力33 模擬生理性胰島素分泌108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌餐時(shí)胰島素分泌胰島素治療的病理生理學(xué)目標(biāo)胰島素治療的病理生理學(xué)目標(biāo)34常用胰島素制劑的藥代動(dòng)力學(xué)常用胰島素制劑的藥代動(dòng)力學(xué)n普通胰島素普通胰島素 動(dòng)物動(dòng)物 人人n中效胰島素中效胰島素 動(dòng)物動(dòng)物 人人n長效胰島素長效胰島素n超短效胰島素超短效胰島素 門冬胰島素門冬胰島素 賴脯胰島素賴脯胰島素n超長效胰島素超長效胰島素 甘精胰島素甘精胰島素 地特胰島素地特胰島素n預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素35影響胰島素藥代動(dòng)力學(xué)的因素影響胰島素藥代動(dòng)力學(xué)的因素n注射技術(shù)：輪替、溫度、針頭注射技術(shù)：輪替、溫度、針頭n注射部位注射部位