風(fēng)濕病科大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生出版社2009年出版）。凡癥見(jiàn)腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見(jiàn)由上而下者），或見(jiàn)生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見(jiàn)腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸；或見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見(jiàn)“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷可參考國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)病評(píng)估工作組發(fā)布的2009年中軸型脊柱關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)和2010年外周型脊柱

2、關(guān)節(jié)病分類標(biāo)準(zhǔn)。（二）證候診斷1.腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無(wú)力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見(jiàn)男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見(jiàn)脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治1.腎虛督寒證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕（1）推薦方藥：桂枝附子湯合獨(dú)活寄生湯加減

3、。狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、炙山甲等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥熱敷與離子導(dǎo)入：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用藥物（如寒痹外用方：川烏、桂枝、透骨草、乳香、沒(méi)藥、制元胡）煎煮成100ml，采用離子導(dǎo)入設(shè)備，將藥物通過(guò)低中頻電流導(dǎo)入疼痛部位，使用導(dǎo)入的藥物控制在37度左右，每日1次，每次30分鐘。（3）超聲中藥透入：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥采用超聲導(dǎo)入設(shè)備，將藥物通過(guò)超聲導(dǎo)入疼痛部位，每日1次，每次20分鐘。（4）中藥熏蒸：運(yùn)用熏蒸設(shè)備將驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥對(duì)腰背疼痛局部進(jìn)行熏

4、蒸治療，每日1次每次30分鐘，熏蒸溫度為4060為宜。（5）中藥藥罐與電磁治療：選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)外用中藥煎煮至200ml浸泡雙足及雙下肢，外用藥罐和電磁治療設(shè)備輔助藥物吸收，調(diào)節(jié)水溫低于45為宜，每日一次，每次30分鐘。2.腎虛濕熱證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕（1）推薦方藥：四妙湯合桂枝芍藥知母湯加減。狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡(luò)石藤、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥濕敷：酌情選用清熱利濕外用藥物（如熱痹外用方：黃柏、知母、大黃、冰片、忍冬藤、地?。┘逯蠹s50ml，用敷布浸濕后縛于腫痛關(guān)節(jié)，

5、也可加用場(chǎng)效應(yīng)治療設(shè)備包裹于外促進(jìn)藥物透皮吸收，每日1次每次30分鐘。（3）半導(dǎo)體激光照射治療：對(duì)關(guān)節(jié)腫痛部位采用半導(dǎo)體激光照射治療，治療儀距離腫痛部位5cm，照射時(shí)間每日1次，每次小于10分鐘，激光功率小于1500毫瓦。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.針灸治療：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位，或根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血等。2.體育醫(yī)療：進(jìn)行脊柱和關(guān)節(jié)的功能鍛煉及康復(fù)，可進(jìn)行太極拳、八段錦，或參照強(qiáng)直性脊柱炎體育醫(yī)療操（閻小萍. 中國(guó)農(nóng)影音像出版社,2000年

6、）進(jìn)行體育醫(yī)療鍛煉。3.推拿療法：根據(jù)病情，可配合手法按摩治療：取穴腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位。4.針刀治療：局部關(guān)節(jié)、脊背疼痛者，根據(jù)病情可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）。（三）西藥治療根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南，當(dāng)患者疼痛明顯、影響睡眠及生活質(zhì)量，可應(yīng)用非甾體抗炎藥；合并外周關(guān)節(jié)受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等；疾病嚴(yán)重活動(dòng)、炎癥指標(biāo)高時(shí)，可酌情選用生物制劑；同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及合并癥，如脊柱骨化、髖關(guān)節(jié)受累、骨質(zhì)疏松骨折、眼部受累等；外周關(guān)節(jié)（如膝、踝、髖等關(guān)節(jié)）紅腫熱痛、活動(dòng)受限者，可選用關(guān)節(jié)腔穿刺注射藥物治療：若注藥為糖皮質(zhì)激素，每年應(yīng)少于3次，且

7、頻繁注射可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、強(qiáng)直或畸形者可行外科手術(shù)治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.情志調(diào)護(hù)：與患者多進(jìn)行面對(duì)面的溝通，給患者予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情，了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活調(diào)護(hù)：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽(yáng)的居室居住，保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對(duì)于有髖關(guān)節(jié)病變患者，在無(wú)負(fù)重的情況下進(jìn)行肢體活動(dòng)，病變嚴(yán)重者應(yīng)借助腋拐行走。對(duì)于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助患者床上進(jìn)食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)常幫助患者翻身，防止褥瘡

8、及墜積性肺炎的發(fā)生。3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還可多進(jìn)些溫補(bǔ)性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進(jìn)含鈣質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚(yú)、奶制品等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。（1）臨床緩解:中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少70%。（2）顯效:中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少50%。（3）有效:中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn),證候積分減少20%。（4）無(wú)效: 中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。2.疾病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ASAS制定的ASAS

9、20療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）依據(jù)ASAS制定的疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）評(píng)價(jià)方法1.中醫(yī)證候療效評(píng)估方法參考1988年昆明全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定療效判定方法如下：中醫(yī)證候（腎虛督寒證）積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分腰、臀、髖疼痛0分：無(wú)疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生活晨僵0分：無(wú)晨僵1分：晨僵30分鐘，程度較輕2分：晨僵30分鐘，且60分鐘，程度較重3分：晨

10、僵60分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0分：無(wú)夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解怕風(fēng)怕涼0分：無(wú)怕風(fēng)怕涼1分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短2分：中度，癥狀時(shí)作，需加衣被才能減輕3分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被尚不能緩解倦怠乏力0分：無(wú)1分：有四末不溫0分：無(wú)1分：有中醫(yī)證候（腎虛濕熱證）積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分腰、臀、髖疼痛0分：無(wú)疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生活晨僵0分：無(wú)晨僵1分：晨僵30分鐘，程度較輕2分

11、：晨僵30分鐘，且60分鐘，程度較重3分：晨僵60分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0分：無(wú)夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解身熱不揚(yáng)0分：無(wú)1分：輕度，身熱時(shí)作，持續(xù)時(shí)間短，體溫37.5 2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，37.5體溫383分：重度，身熱纏綿難愈，體溫38外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛0分：無(wú)1分：有口干口渴0分：無(wú)1分：有計(jì)算公式：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%2.疾病療效評(píng)估方法ASAS20包括以下四項(xiàng)：病人的總體評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）、脊柱疼痛（VAS評(píng)分）、功能指數(shù)（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項(xiàng)的平均值）。達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)的患者比例（ASAS20），應(yīng)界定為：（1）與初診值相比，以上4個(gè)指標(biāo)中有3個(gè)改善至少達(dá)到20，并且絕對(duì)分值至少有1分的進(jìn)步；（2）上述指標(biāo)中未能達(dá)到20改善的一項(xiàng)，與初診相比無(wú)惡化。3.疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）評(píng)估方法包括6個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題15用VAS水平視力表評(píng)分，0端代表沒(méi)有，10代表非常嚴(yán)重，讓患者根據(jù)自己的判斷，分別記作010分。問(wèn)題6用晨僵持續(xù)時(shí)間VAS水平視力表評(píng)估，晨僵時(shí)間無(wú)為0分，2小時(shí)或2小時(shí)以上為10分。問(wèn)題5和問(wèn)題6平均分?jǐn)?shù)為晨僵得分，與前4題共05