理論課件第15章傳染病

1、第十五章第十五章 傳染病傳染病 (Infectious Disease)(Infectious Disease) 感染源感染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群流行流行往往定位于一定的組織或器官往往定位于一定的組織或器官 目前我國疾病譜兼有發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中目前我國疾病譜兼有發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家疾病譜的雙重特征國家疾病譜的雙重特征梅毒、淋病、結(jié)核病等有上升趨勢(shì)梅毒、淋病、結(jié)核病等有上升趨勢(shì) 傳染病特點(diǎn)傳染病特點(diǎn)第一節(jié)第一節(jié) 結(jié)核病結(jié)核病 (Tuberculosis,TB)(Tuberculosis,TB) 結(jié)核桿菌感染引起的慢性肉芽腫性炎，結(jié)核桿菌感染引起的慢性肉芽腫性炎，全身各器官均可發(fā)生，以肺

2、結(jié)核最為常見全身各器官均可發(fā)生，以肺結(jié)核最為常見典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度干酪樣壞死干酪樣壞死結(jié)核病發(fā)病率上升（艾滋病和耐藥菌結(jié)核病發(fā)病率上升（艾滋病和耐藥菌株），全球現(xiàn)有結(jié)核病人株），全球現(xiàn)有結(jié)核病人20002000萬萬中國結(jié)核病人數(shù)位居世界第二中國結(jié)核病人數(shù)位居世界第二一、一、結(jié)核病結(jié)核病概述概述（一）病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因和發(fā)病機(jī)制傳播途徑：傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道，主要呼吸道，少數(shù)消化道，偶爾皮膚傷口感染偶爾皮膚傷口感染發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：無內(nèi)外毒素，不產(chǎn)生酶類，無內(nèi)外毒素，不產(chǎn)生酶類，由菌體成分由菌體成分免疫和變態(tài)反應(yīng)免疫和變態(tài)反應(yīng)

3、(型型) ) ，OTOT試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)應(yīng)（二）結(jié)核病基本病變（二）結(jié)核病基本病變表現(xiàn)為滲出、增生、變質(zhì)表現(xiàn)為滲出、增生、變質(zhì)三種病變同時(shí)存在，以某一種改變?nèi)N病變同時(shí)存在，以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化，為主，并可互相轉(zhuǎn)化，常形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)常形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)病病 變變 機(jī)體狀態(tài)機(jī)體狀態(tài) 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 病理特征病理特征 免疫力免疫力 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 菌菌 量量 毒毒 力力 滲出為主滲出為主 低低 較強(qiáng)較強(qiáng) 多多 強(qiáng)強(qiáng) 漿液性或漿液性或漿液纖維漿液纖維素性素性 增生為主增生為主 較強(qiáng)較強(qiáng)較弱較弱 少少 較低

4、較低 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 壞死為主壞死為主 低低 強(qiáng)強(qiáng) 多多強(qiáng)強(qiáng) 干酪樣壞死干酪樣壞死 結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) LanghansLanghans巨細(xì)胞巨細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞上皮樣細(xì)胞干酪樣壞死干酪樣壞死 病灶中結(jié)核桿菌病灶中結(jié)核桿菌抗酸染色抗酸染色阿拉明熒光染色阿拉明熒光染色1.1.轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向愈合吸收消散：吸收消散：主要為滲出性病變主要為滲出性病變, ,較小的壞較小的壞死及增生性病變死及增生性病變縮小縮小纖維化、鈣化：纖維化、鈣化：增生性病變和小的干酪壞增生性病變和小的干酪壞死灶可逐漸纖維化死灶可逐漸纖維化疤痕愈合；較大的干酪疤痕愈合；較大的干酪壞死灶壞死灶纖維包裹、鈣化纖維包裹、鈣化2. 2. 轉(zhuǎn)向惡

5、化轉(zhuǎn)向惡化浸潤進(jìn)展：浸潤進(jìn)展：病灶周圍出現(xiàn)滲出病變或壞死病灶周圍出現(xiàn)滲出病變或壞死溶解播散：溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散自然管道、淋巴道、血道播散（三）結(jié)核病轉(zhuǎn)歸（三）結(jié)核病轉(zhuǎn)歸二、肺結(jié)核病二、肺結(jié)核病全國活動(dòng)性肺結(jié)核病全國活動(dòng)性肺結(jié)核病500500萬，每年約萬，每年約1313萬人死于結(jié)核病萬人死于結(jié)核病 初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性不同，肺部病變有不同特點(diǎn)應(yīng)性不同，肺部病變有不同特點(diǎn) 初次感染初次感染原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病再次感染再次感染繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病(Primary Pulmonary tuberculosis)(Prim

6、ary Pulmonary tuberculosis)初次感染結(jié)核菌初次感染結(jié)核菌肺結(jié)核病肺結(jié)核病多見于兒童，偶見青少年或成人（未感染過結(jié)多見于兒童，偶見青少年或成人（未感染過結(jié)核桿菌或免疫功能受抑制）核桿菌或免疫功能受抑制）病變特點(diǎn)形成病變特點(diǎn)形成原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征（Primary complexPrimary complex）（肺原發(fā)（肺原發(fā)TBTB病灶病灶+TB+TB性淋巴管炎性淋巴管炎+ +肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)TBTB）原發(fā)原發(fā)(Ghon)(Ghon)灶右肺多見，上葉下部或下葉上部灶右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑近胸膜處，直徑1-1.5cm, 1-1.5cm, 多為干酪樣

7、壞死多為干酪樣壞死肺門肺門LNLN腫大和干酪樣壞死，腫大和干酪樣壞死，X X線啞鈴形陰影線啞鈴形陰影肺原發(fā)綜合征肺原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)向愈合：轉(zhuǎn)向愈合：細(xì)胞免疫建立，細(xì)胞免疫建立，95%95%病灶纖維病灶纖維化和鈣化（自然愈合）化和鈣化（自然愈合）轉(zhuǎn)向惡化：轉(zhuǎn)向惡化：極少數(shù)抵抗力低下極少數(shù)抵抗力低下播散播散淋巴道播散淋巴道播散支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病灶擴(kuò)大、病灶擴(kuò)大、干酪樣壞死和空洞形成干酪樣壞死和空洞形成血道播散血道播散全身性或肺粟粒性結(jié)核全身性或肺粟粒性結(jié)核支氣管播散支氣管播散干酪性肺炎（較少見）干酪性肺炎（較少見）結(jié)局結(jié)局原發(fā)性肺結(jié)核病播散原發(fā)性肺結(jié)核病播散（二）繼發(fā)性肺結(jié)核?。ǘ├^

8、發(fā)性肺結(jié)核病再次感染結(jié)核菌再次感染結(jié)核菌肺結(jié)核病，多見成人肺結(jié)核病，多見成人對(duì)結(jié)核桿菌已有免疫力，病變局限肺內(nèi)對(duì)結(jié)核桿菌已有免疫力，病變局限肺內(nèi)多位肺尖部，病變多樣，新舊病灶并存多位肺尖部，病變多樣，新舊病灶并存以支氣管播散為主以支氣管播散為主空洞空洞病程長，需治療病程長，需治療局灶型肺結(jié)核病局灶型肺結(jié)核病浸潤型肺結(jié)核病浸潤型肺結(jié)核病慢性纖維空洞型肺結(jié)核病慢性纖維空洞型肺結(jié)核病干酪性肺炎干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病類型（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病類型局灶型肺結(jié)核病局灶型肺結(jié)核病早期病變，非活動(dòng)性肺早期病變，非活動(dòng)性肺TBTB多位于肺尖，右肺較多多位于肺尖，右肺較多

9、境界清楚，直徑境界清楚，直徑0.5-1cm0.5-1cm病變以增生為主，中央為病變以增生為主，中央為干酪樣壞死干酪樣壞死纖維化、鈣化纖維化、鈣化痊愈痊愈蔓延蔓延浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核病浸潤型肺結(jié)核病最常見類型，為活動(dòng)性肺最常見類型，為活動(dòng)性肺TBTB病變以滲出為主，中央有干病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍炎癥包繞酪樣壞死，周圍炎癥包繞合理治療合理治療吸收纖維化鈣化吸收纖維化鈣化進(jìn)展進(jìn)展急性空洞急性空洞支氣管播支氣管播散散干酪樣肺炎干酪樣肺炎急性空洞經(jīng)久不愈急性空洞經(jīng)久不愈慢性纖慢性纖維空洞型肺結(jié)核維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核晚期類型，開放性肺晚期類

10、型，開放性肺TBTB厚壁空洞形成，內(nèi)層干酪厚壁空洞形成，內(nèi)層干酪樣壞死，中層樣壞死，中層TBTB性肉芽組織，性肉芽組織，外層纖維結(jié)締組織外層纖維結(jié)締組織病灶新舊不一，大小不等病灶新舊不一，大小不等X X線多個(gè)厚壁空洞，蜂窩狀線多個(gè)厚壁空洞，蜂窩狀結(jié)局：結(jié)局：硬化性肺硬化性肺TBTB，肺源，肺源性心臟病性心臟病干酪性肺炎干酪性肺炎（大葉性）（大葉性）浸潤型或急、慢性空洞內(nèi)浸潤型或急、慢性空洞內(nèi)細(xì)菌播散所致細(xì)菌播散所致主要為大片干酪樣壞死主要為大片干酪樣壞死分為小葉性和大葉性分為小葉性和大葉性起病急，病情重，病死率起病急，病情重，病死率高，稱高，稱“百日癆百日癆”，“奔馬奔馬癆癆”肺結(jié)核球肺結(jié)核球

11、孤立纖維包裹的境界清楚孤立纖維包裹的境界清楚的球形干酪樣壞死灶，又稱的球形干酪樣壞死灶，又稱結(jié)核瘤（結(jié)核瘤（TuberculomaTuberculoma）直徑直徑2-5cm2-5cm，多單個(gè)，常，多單個(gè)，常位于肺上葉位于肺上葉X X線球形陰影，需與肺癌線球形陰影，需與肺癌鑒別鑒別分為濕性和干性結(jié)核性胸膜炎，濕性多見分為濕性和干性結(jié)核性胸膜炎，濕性多見濕性：濕性：又稱又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，滲出性結(jié)核性胸膜炎， 漿液纖維素性炎漿液纖維素性炎胸水。滲出纖維素較多，胸水。滲出纖維素較多，可因機(jī)化而使胸膜增厚粘連可因機(jī)化而使胸膜增厚粘連, ,多見青年多見青年干性：干性：又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎又稱增殖性

12、結(jié)核性胸膜炎, , 病變以增生為主，胸膜下病變以增生為主，胸膜下TBTB病灶直接蔓延所病灶直接蔓延所致，致，局部胸膜纖維化、增厚、粘連局部胸膜纖維化、增厚、粘連結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性肺結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染結(jié)核桿菌感染初次初次再次再次發(fā)病人群發(fā)病人群兒童兒童成人成人對(duì)結(jié)核桿菌的對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力或過敏性免疫力或過敏性無無有有病理特征病理特征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征病變多樣，較局限，新病變多樣，較局限，新舊病灶并存舊病灶并存起始病灶起始病灶上葉下部下葉上部上葉下部下葉上部;近肺膜處近肺膜處肺尖部肺尖部主

13、要播散途徑主要播散途徑淋巴道或血道淋巴道或血道支氣管支氣管病病程程短，大多自愈短，大多自愈長，需治療長，需治療 3%3%結(jié)核病新病例與結(jié)核病新病例與HIVHIV感染有關(guān)感染有關(guān) AIDSAIDS病人結(jié)核病發(fā)病率明顯增高，且有病人結(jié)核病發(fā)病率明顯增高，且有不同的臨床特征不同的臨床特征 常見縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，像原發(fā)性肺結(jié)核常見縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，像原發(fā)性肺結(jié)核 50%50%以上病例有結(jié)核菌擴(kuò)散，以上病例有結(jié)核菌擴(kuò)散，60-80%60-80%病例病例有肺外結(jié)核?。ㄒ话銉H有肺外結(jié)核?。ㄒ话銉H15%15%左右）左右）AIDSAIDS相關(guān)結(jié)核病相關(guān)結(jié)核病原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核可經(jīng)血道或淋巴管原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核可

14、經(jīng)血道或淋巴管- -胸導(dǎo)管入血播散，引起粟粒性結(jié)核病和肺外胸導(dǎo)管入血播散，引起粟粒性結(jié)核病和肺外結(jié)核病結(jié)核病分為以下類型：分為以下類型：急性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病急性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病慢性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病慢性全身性（肺）粟粒性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺外結(jié)核病結(jié)核菌短時(shí)間一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支結(jié)核菌短時(shí)間一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支 全身各器官（肺、肝、脾、腦膜）全身各器官（肺、肝、脾、腦膜）肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，經(jīng)右心沿肺動(dòng)脈播散于兩肺大靜脈，經(jīng)右心沿肺動(dòng)脈播散于兩肺- -（肺）（肺） 病變大小一

15、致、粟粒大小、分布均勻，以增生為主病變大小一致、粟粒大小、分布均勻，以增生為主多見于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展多見于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展若能及時(shí)治療，預(yù)后仍良好若能及時(shí)治療，預(yù)后仍良好; ;少數(shù)可因結(jié)核性腦膜少數(shù)可因結(jié)核性腦膜炎而死亡炎而死亡 A.A.急性全身性粟粒性結(jié)核病模式圖急性全身性粟粒性結(jié)核病模式圖B.B.急性肺粟粒性結(jié)核急性肺粟粒性結(jié)核C.C.急性脾粟粒性結(jié)核急性脾粟粒性結(jié)核 急性期病程遷延急性期病程遷延3 3周以上，或結(jié)核菌長期少量反周以上，或結(jié)核菌長期少量反復(fù)多次入血復(fù)多次入血慢性慢性全身性全身性粟粒性粟粒性TBTB肺外器官結(jié)核灶內(nèi)結(jié)核桿菌間歇入血肺外器官結(jié)核灶內(nèi)結(jié)核桿菌間歇入血-

16、(-(肺肺) )病變性質(zhì)、新舊和大小均不一致，成人多見病變性質(zhì)、新舊和大小均不一致，成人多見同時(shí)可見增生、壞死及滲出性病變，增生為主同時(shí)可見增生、壞死及滲出性病變，增生為主肺結(jié)核病的發(fā)展肺結(jié)核病的發(fā)展淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴道播散淋巴道播散消化道結(jié)核：消化道結(jié)核：咽下含菌食物或痰液咽下含菌食物或痰液直接感染直接感染皮膚結(jié)核外：皮膚結(jié)核外：損傷的皮膚感染損傷的皮膚感染其他器官結(jié)核病：其他器官結(jié)核?。憾酁樵l(fā)性肺結(jié)多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散核病血源播散潛伏病灶潛伏病灶發(fā)展發(fā)展原發(fā)性：原發(fā)性：少見，常見小兒，一般由飲用含少見，常見小兒，一般由飲用含結(jié)核桿菌的牛奶或乳制品而感染。結(jié)核桿菌的牛奶或乳

17、制品而感染。形成形成腸原發(fā)綜合征：腸原發(fā)綜合征：腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)性：繼發(fā)性：活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病人反復(fù)咽活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病人反復(fù)咽下含結(jié)核菌的痰液所致下含結(jié)核菌的痰液所致好發(fā)于回盲部好發(fā)于回盲部( (約約85%)85%)。潰瘍型：潰瘍型：此型多見此型多見結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生干酪樣壞死破潰后形成潰瘍發(fā)生干酪樣壞死破潰后形成潰瘍潰瘍多呈環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直潰瘍多呈環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直，邊緣不齊，一般較淺，底部為干酪樣壞死，邊緣不齊，一般較

18、淺，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織潰瘍愈合后由于疤其下為結(jié)核性肉芽組織潰瘍愈合后由于疤痕形成和纖維收縮而致痕形成和纖維收縮而致腸腔狹窄腸腔狹窄腸漿膜可見纖維素滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，腸漿膜可見纖維素滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，后期纖維化可致后期纖維化可致粘連粘連腸結(jié)核病腸結(jié)核?。冃蜐冃停┰錾停涸錾停荷僖?，少見， 腸壁大量結(jié)核性肉芽組織、纖維組腸壁大量結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生織增生腸壁高度增厚、息肉形成腸壁高度增厚、息肉形成腸腔狹窄及腹部包塊腸腔狹窄及腹部包塊不完全低位腸不完全低位腸梗阻，臨床需與腸癌相鑒別。梗阻，臨床需與腸癌相鑒別。（二）結(jié)核性腹膜炎（二）結(jié)核性腹膜炎 多見青少年，繼

19、發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，多見青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，腸系膜腸系膜LNLN結(jié)核或輸卵管結(jié)核結(jié)核或輸卵管結(jié)核 濕型：以滲出為主，腹膜上密布無濕型：以滲出為主，腹膜上密布無 數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹 水（草黃色或血性）、腹痛、水（草黃色或血性）、腹痛、 腹脹、腹瀉、結(jié)核中毒癥狀腹脹、腹瀉、結(jié)核中毒癥狀干型：以增生、壞死為主，腹膜上有干型：以增生、壞死為主，腹膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出機(jī)化機(jī)化腹腔器官廣泛粘腹腔器官廣泛粘連，瘺管形成連，瘺管形成臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力韌感或橡皮樣抗力（三）結(jié)核性腦膜炎（三）結(jié)核性腦膜炎l 兒童多見，顱底病變明顯兒童多見，顱底病變明顯l 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出 物，可見灰白色物，可見灰白色TBTB結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)l 嚴(yán)重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內(nèi)膜嚴(yán)重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內(nèi)膜 炎、腦軟化、蛛網(wǎng)膜粘連炎、腦軟化、蛛網(wǎng)膜粘連腦積水腦積水 顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高腦疝腦疝結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核（四）泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核1.1.腎結(jié)核：干酪樣壞死腎結(jié)核：干酪樣壞死空洞空洞 輸尿管結(jié)核輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核 常見于常見于20-4020-