放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進措施記錄

1、放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年1月 檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。2、科務(wù)會召開時間不確定，人員小齊全，缺之相應(yīng) 討論及決議記錄。預(yù)期目標完善科務(wù)會制度，形成有效、機制的科務(wù)會管理。改進措施1、為傳達醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須 建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題， 促進 科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會由科主任主持，副主任、技師長及其 它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請 其它有關(guān)人員臨時參加，并作好記錄。3、科務(wù)會一般一月一次， 特殊情況可臨時召開。4、

2、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必 須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加 X線投照準確度： 按“基本要求”填寫并加填原 X線號碼；扼要填寫主要癥 狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診 斷；申請檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明 碘過敏試驗結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年2月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科交接班W利度落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“

3、下班”,出現(xiàn) 漏崗現(xiàn)象。2、部分夜班報告存在漏寫、漏報現(xiàn)象。預(yù)期目標落實交接班制度，不漏崗、不漏才氏告。改進措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需 與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責(zé)透視，到寫片室 接班，并負責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作， 協(xié)助完成中 午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負 責(zé)門診各機房、暗房及登記室接班，負責(zé)完成各室留下的工作及 中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜 班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當班工 作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后 完成當晚急診，協(xié)助

4、技術(shù)員理片及登記當天差錯廢片和交班日 志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作 及夜班急診，統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志， 晚9- 10時必須到科內(nèi)查斤-次，并記錄查房情況。7、夜班過程 中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不 清楚，中班負責(zé)堅守崗位二或處埋遺留問題冉卜班。8、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度：按 “基本要求”填寫，包括CT號；也要填寫主要癥狀、病史（包 括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān) 的X線、超聲、化驗檢查等

5、檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強者 應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；申請檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年3月 檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒后意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得 的學(xué)習(xí)機會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機會，學(xué)為己用。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進

6、一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床 放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加 MRI操作準確度：一般 資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； MRI禁忌癥應(yīng)填寫¥青楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身

7、體 內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管火和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬 假體，如內(nèi)固定鋼板等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細 填寫；術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時間；與此次MRI檢查吾B位 相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT X線、核醫(yī)學(xué)等）和化 驗結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI醫(yī)生檢 查前心中后數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具 體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標明以第幾椎體為中心掃描。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年4月檢查人員劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評片落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1

8、、個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下， 存在無證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質(zhì) 量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級率55%、良級率40%、廢片率0 2%改進措施1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線 的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片 制，以使本科技術(shù)人員在每日的實踐中取長補短， 以資達到共同 提高。2、優(yōu)劣照片評比標準甲類片：位置擺直正確無人為之異 常陰影對比度適當黑化度滿意理想良好的清晰度失真 度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置止確無人 為之異常陰影對比度，黑化

9、度均不理想適當失真度增大 丙類片位置偏斜失真增大對比度、黑化度、清晰度均不 理想，細微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但/、影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影 響診斷3、差錯及事故左右位置顛放片號擺錯要求的部位投掉或 投錯自然光曝面引起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照 片嚴重粘連造成不能診斷。4、每星期1 6上午89時為投照組集體評片時間，由技師長或 組長主持評片。5、跟班進修（未單獨）實習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成 廢片及差錯事故，具責(zé)任由當天當班人員負責(zé)，并予記載，進修 實習(xí)人員不追具責(zé)任。6、每月底由技師長將評片按每人進行統(tǒng)計甲、乙、丙、廢片結(jié) 果，上報科主任備

10、案。圖像質(zhì)量改進措施備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年5月 檢查人員王悅中、戴放、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告追蹤落實（CK MRk介入、放療）醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認 真的情況，不能起到積累經(jīng)驗、學(xué)習(xí)資料之用。2、介入、放療的記錄米用打印的方式，記錄比較準確，且專人 負責(zé)，不失為一個詳細的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標將診斷報告追蹤記錄當做一個學(xué)習(xí)、強化的過程，而不是 敷衍了事。改進措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實者，均 列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤

11、之列）。2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬 7 8號。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應(yīng)在備注中 說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗教 訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。圖像質(zhì)量改進措施普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄 和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些 體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV攝影時 也可用小焦點。在條件許可的情況卜，盡量選用小焦點，以提 高照片銳利度。備注：醫(yī)

12、務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年6月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會制度是對前f全科工作的總結(jié)和評價， 包括注意一些 相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達。但是一些同志對此不重視， 經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。預(yù)期目標每日朝會制度是對前f全科工作的總結(jié)和評價， 包括注意一些 相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達， f要保證全科每個同志的改進措施1、每周1 5早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。2、全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫 工作

13、日志及值班情況）。4、朝會時間全科人員應(yīng)嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交 班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報告前日工作統(tǒng)計，機器使用，科內(nèi) 安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時 提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進行。圖像質(zhì)量改進措施改進關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應(yīng)盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量 增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年7月檢查

14、人員放射科各黨小組長主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題作為一個部隊醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在 政治上、思想上與黨保持TW生的法寶和勝利保證。 個別人員沒 有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不 及時，筆記記錄不完全。預(yù)期目標把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內(nèi) 組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處布置學(xué) 習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績 在科內(nèi)存檔。4、凡

15、院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年8月檢查人員戴放、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握/、牢固，不重視。預(yù)期目標加強全科同志的 基本理論

16、，基本知識，基本操作 學(xué)習(xí)。改進措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核 制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦 專題講座，以助知識更新。3、為加強科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項目開展， 特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實際操作，但必須書寫申請 報告上報院醫(yī)務(wù)處，獲準后方可進行。4、科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進措施改進濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過70

17、KV以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。體厚超過15 cm或60KV以上管電壓時需 用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年9月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能 追蹤落實到人。改進措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一， 必須妥善保管，為加強檔案管理 工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，什卡。3、當時檢查的X線片未經(jīng)評片或

18、/和未寫報告的影片均不辦理借片 手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進修醫(yī)師，必 須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若 有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，具錄盤必須編號，有 序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)?X線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停

19、止借片或賠償 X線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或/和 辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范X線攝影時管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患 者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放 或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后，將管固定。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年10月 檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)

20、師都忽略了。預(yù)期目標報告診斷與臨床診斷符合率90%改進措施1、X線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通 順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名 止確無證。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報 告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外，其余 的書寫報告均須由上級醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報 告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報告時，必須認真 修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范X線攝影時照射量的

21、選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和 機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作 者盡量用圖KV ,圖mA,短S。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年11月檢查人員或放主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和 適應(yīng)癥。預(yù)期目標規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度改進措施1、凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進行 檢查。2、各科需申請放射介入或血管造影病例， 必須認真填寫申請單， 并由特檢醫(yī)師卜病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須

22、在科內(nèi)作術(shù)前討論， 由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合 討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準備，術(shù) 前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實驗室檢查。4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科一同討論，然后 在科主任主持嚇，開展新項目檢查工作。圖像質(zhì)量改進措施改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對質(zhì)量有 重要影響。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣曝光； 有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、 緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運

23、轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年12月 檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減 少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、月由內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占包性病變，有生命危險者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；

24、6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病，盾變化，必須 就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護理員負責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標 桿是否平行，使兩桿平行才方長測得正確的數(shù)字，然后選擇適當?shù)?測量點，如取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年1月 檢查人員李雪昆主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實醫(yī)

25、療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實/、嚴密，紫外線消毒 制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒 有進行記錄。預(yù)期目標針對無菌技術(shù)掌握/、嚴格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。改進措施1、進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦 干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，/、可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清¥吉干 燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至一周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品/

26、、能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可 使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用 。圖像質(zhì)量改進措施明確CT掃才而前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年2月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科會診制度落實醫(yī)療質(zhì)

27、量存在問題需要介入手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補寫 會診小票。預(yù)期目標規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會診的會診流程。改進措施1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任 簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即 報告科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人 員，必須隨請隨到。4、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診 前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員， 被邀請人員必須按時5、院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，

28、必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診 時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實施。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處 辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。圖像質(zhì)量改進措施CT、MRI、X線等掃才而前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年3月檢查人員劉錦波、李巖主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超 載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要， 部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機記錄沒

29、有按時填寫。預(yù)期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進措施1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責(zé)。2、科內(nèi)儀器分配到人，負責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機，必須向科主任報告。4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作， 在使用前， 必須檢查電源并須行試機工作。5、檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查 機器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前"，由技師長安排作定時維修。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范在C

30、T掃描時眼眶CI掃描前要囑咐病人直視前方，閉 上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年4月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作， 但是 工程師在看護機器時,總是不能做到提醒他科人員在出入介入室 時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進措施1 .嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程2 . DS顏由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。3 .技術(shù)操作參數(shù)

31、，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4 . DSA未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5 . DSA每周保一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6 .在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴格遵守?zé)o菌操作原則。保 持室內(nèi)肅靜和整潔。7 .進入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)肩關(guān)部門批準。在房間內(nèi) 不得隨意游走和出入。8 .入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi) 鞋。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范在CI掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中 不作吞咽動作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年5月檢查人員王悅中主要檢

32、查內(nèi)容放射科防護醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉 機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進行床邊機的投照時，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請單的 情況。預(yù)期目標1、規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療 X線感染情況發(fā)生。2、對臨 床放射科的床邊 X線機申請進行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請， 本科 技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進措施1、放射科安裝X線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房回枳，控制室 防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝 后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時，應(yīng)在控制室

33、內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者， 必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等 敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護，曝光時f 要關(guān)好機房鉛門，防止射線對 其他人員的損傷。5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周 圍其他病人的防護。6、進入機房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機房，必須留在機房者，需 穿鉛衣，并盡可能遠離射線源。7、工作人員每季度定期進一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停 接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機器操作，如 復(fù)查仍不止常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個

34、人妥善保存，/、止常項目及休息治療情況，由 放射 科一登記保管。9、本科設(shè)防護監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向 科主任匯報。圖像質(zhì)量改 進措施規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT掃描時， 叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年6月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容患者檢查防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要 的檢查防護知識。預(yù)期目標在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要 的X線照射。改進措施1、身母，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊

35、 需要時加鉛橡皮防護。2、人應(yīng)在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內(nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、早孕當避免X線檢查。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增 強CT掃描者于檢查前須空腹46小時。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情 況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年7月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別放療、MRI的

36、醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視， 認為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會 議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的 學(xué)習(xí)制度。改進措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合 讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智， 以求診斷的準確。2、及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗 教訓(xùn)。3、對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對 疾病的認識。4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖

37、像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部和盆腔CT掃描者應(yīng)于掃描前口 服2%復(fù)方泛影葡胺5001000m1,造影劑的服法和劑量因部 位而異。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年8月檢查人員王悅中、劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標每天進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。改進措施1、每天早上由技師長組織進行技術(shù)讀片。2、對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。3、按X線照片等級標準對照片進行質(zhì)量等級評判。4、對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意 見并及時

38、進行整改。5、登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前后腹痛或腹瀉， 應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕 動所產(chǎn)生的偽影。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年9月 檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會 上進行討論。預(yù)期目標按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片,使全科同志增強疑 難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進一次 疑難病例、

39、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃才而前囑病人飲水，待膀胱脹 滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃才而前應(yīng)放置陰道塞子。對直 腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或%2% 復(fù)力泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注

40、：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年10月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。2、放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標按照改進措施逐一落實放療室工作制度。改進措施1、實行科主任負責(zé)制，健全 放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心， 提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極 開展醫(yī)教研，作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責(zé)，分工明確， 人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前"適當輪換。3、 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施

41、，定期檢查。 每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會，傳達周會內(nèi) 容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。6、 開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當派中、高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明 確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病 例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)， 解決疑難問題，不斷提局診療質(zhì)量。9、治療前認真核對治療計 戈選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者 非照射的敏感器官和組織進行屏敝防護。10、對擬行放射治療的 病人

42、應(yīng)當要求病人簽署知情同意書。11、加強與各放射科的 聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng) 驗。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負責(zé)。13、建立差錯事故登 記制度。圖像質(zhì)量 改進措施CT掃描時，為增強圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年11月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負責(zé)。2、影像診斷隨訪記錄不詳細。預(yù)期目標專人負責(zé)影像隨訪診斷記錄。

43、改進措施1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2、每月派專人到臨床 放射科進行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、 病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以 備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為 積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由CK普放組共同分析，總結(jié)經(jīng) 驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7、隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報 放射科 以便整改。圖像質(zhì)量 改進措施在CT掃描時，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野 掃描，以資

44、對比。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年12月檢查人員李巖、劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護醫(yī)療質(zhì)量 存在問題個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時 安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標按改進措施逐條落實放射科輻射防護。改進措施1、機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測 （主、副防護應(yīng)達2、0和1、0鉛當量），合格后方可正式投入使用。2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以 使用。4、操作人員在

45、機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極 采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保 護。8、無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡 可能遠離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷 電源，并立即向科主任匯報。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射 劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。

46、12、放射科設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。圖像質(zhì)量改 進措施用數(shù)字化X線機進行攝影時，應(yīng)注E而的問題：如果機器的 電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程 中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；不要擅 自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修； 在有易爆氣體的環(huán)5,嚴禁使用 X線設(shè)備；在機器活動范圍 內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞； 準備必要的放射防護措施；注意設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及校準； 出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日

47、期2011年1月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放療室查對和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、部分放療人員，對“五查”的考核回答不清。2、部分放療申請單書寫不規(guī)范。預(yù)期目標在接受放療申請單時“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。改進措施1、接受放療申請單時，做到五查：查姓名、部位、物理條件、 劑量及是否交費。2、查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審 簽。3、查對治療劑量是否經(jīng)過物理師計算核對。4、各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認X線攝影部位和要求。根 據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件

48、，確定采用的攝影體 包。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛 苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人 家屬及其他醫(yī)護人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要 和診斷醫(yī)師說明。做好照片標記。放置探測器、擺體位。調(diào) 整攝影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時間曝光。曝 光結(jié)束后，妥善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送 X線診斷醫(yī)師做 診斷。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2011年2月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯登記醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。2、極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標防

49、范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。改進措施1、為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投 照差錯必須由科主任或/和技師長作詳細登記。2、醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無X線號或/和缺半不詳，左 右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照 差錯，凡診斷報告缺項填寫，X線號未填寫或?qū)戝e，左右音B位錯 寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。3、凡有差錯者，均按日期，X線號，差錯原因及當事 登記。4、每月放射診斷追蹤或/和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科 主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告， 對其差錯提出 分析及處理意見，凡為醫(yī)療事

50、故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。圖像質(zhì)量 改進措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項（1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響（3）適應(yīng)性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護（6）避免感染備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2011年3月檢查人員或放主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標逐條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計工作。改進措施1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由米購部統(tǒng)一集中米購，使用放射科不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用尤由醫(yī)療用品，必

51、須從取得省級以上藥品監(jiān)督管 理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口 的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款 匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢 驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。4、醫(yī)院保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)

52、格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM距墻壁5CM距天花板50CM不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使 用放射科。6、放射科使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無/、潔凈，專人負責(zé)領(lǐng)取、驗收、登記。7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本 送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報 告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責(zé)集中回收，并由當?shù)?/p>

53、衛(wèi)生行 政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用尢菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2011年4月 檢查人員王悅中、張君主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、一般項目填寫/、全面。2、未按照規(guī)范格式進行描寫和敘述。3、有時不能按照規(guī)定時限出具報告。預(yù)期目標影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。 一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。改進措施一、一般項目：1、病人姓名、性別、年齡； X線號、門診號或住院號； 申請放射科、病室和床位

54、號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用 量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng) 逐項填寫清楚。二、敘述部分：1、應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常 影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病 變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng) 該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病 的定位和定，性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無 充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2、意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、 退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3、成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像 診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意 義。三、診斷意見：在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資