支氣管哮喘病例分析

1、支氣管哮喘哮喘全稱支氣管哮喘(BronchialAsthma),又稱氣喘，是一種以可逆性氣流受限為特征的氣道慢性炎癥性疾病，被世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為四大頑癥之一，被列為十大死亡原因之最。哮喘嚴(yán)重危害人們身心健康，減弱勞動能力，降低生活質(zhì)量，且難以得到根治，易反復(fù)發(fā)作，輕者傷身，重者致人喪命，因此防治哮喘刻不容緩。編輯摘要哮喘,意指急促的呼吸”，這個名詞首次出現(xiàn)于木馬屠城記。在前450年，希波克拉底是第一個用這個字來描述這種病況。希波克拉底認(rèn)為，結(jié)合哮喘的痙攣大都可能是發(fā)生在裁縫、釣魚者和金屬工身上。六個世紀(jì)以后，蓋倫寫了關(guān)于哮喘的文章，特別提及它是由部份或完全的支氣管阻礙所造成。1190年，一名有影

2、響力的中世紀(jì)猶太教教士、哲學(xué)家與醫(yī)師摩西邁蒙尼德(MosesMaimonides)寫了一篇有關(guān)哮喘的預(yù)防、診斷和治療的論文。在17世紀(jì)，伯納迪諾拉馬齊尼(BernardinoRamazzini)注意到了哮喘和有機(jī)粉塵之間的關(guān)連。1901年開始使用支氣管擴(kuò)張劑來治療哮喘，而直到60年代開始發(fā)現(xiàn)到哮喘不只是單純的支氣管收縮，而是一連串的發(fā)炎反應(yīng)，因此才將消炎藥加入療程之中。哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑癥之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會與歐洲呼吸學(xué)會代表世界衛(wèi)生組織提出了開展世界哮喘日活動，并將當(dāng)天作

3、為第一個世界哮喘日。從2000年起，每年都有相關(guān)的活動舉行，但此后的世界哮喘日定為每年5月的第一個周二，而不是12月11日。據(jù)調(diào)查，在中國至少有2000萬以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受過規(guī)范化的治療，結(jié)合中國哮喘防治情況，中國工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會會長、呼吸病學(xué)分會名譽(yù)主任委員鐘南山在世界哮喘日”前夕指出：哮喘雖然不能根治，但實(shí)施以控制為目的的疾病評估、疾病治療和疾病監(jiān)測的三步驟”，特別是使用經(jīng)全球循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的聯(lián)合治療方案，哮喘是能夠控制的。在中國，控制哮喘的關(guān)鍵是積極鼓勵患者尋求正規(guī)的治療方案。流行病學(xué)資料顯示全球范圍內(nèi)大約有1.6億哮喘患者。在我國哮喘的患病率為1%4%,兒童

4、和老年人是高發(fā)人群，無顯著的性別差異，大約40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不十分清楚，認(rèn)為與多基因遺傳及吸入物、感染、食物、藥物及氣候變化等環(huán)境因素有關(guān)。哮喘-流行病學(xué)哮喘是一個全球性的健康問題，估計有3億人受本病困擾。由于標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，不同的流行病學(xué)資料難以比較。哮喘-地區(qū)分布發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。這提示本病與城市化有一定關(guān)系。在其它類型的過敏性疾病中，也可以看到這種現(xiàn)象，這提示伴隨城市化而來的致病因素，其影響是遍及全身的。時間分布在過去30年間，發(fā)達(dá)國家的患病率一直在增高，目前似乎已趨于穩(wěn)定；發(fā)展中國家的患病率仍處于上升階段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，這個上限或許

5、反映的是哮喘易感基因的攜帶率。人群分布哮喘在各年齡組均有分布。兒童高于青壯年，3歲左右出現(xiàn)一個發(fā)病高峰；老年人群再次出現(xiàn)增高趨勢。14歲以前，男女患病比例大概是2:1,成年期之后女性患病率反而高于男性。在一個家族中，后出生者的患病率較先出生者的低。約40%的患者有陽性家族史，親緣關(guān)系越近，患病風(fēng)險越高；先證者病情越重，親屬患病率越高，病情也越重。黑人和波多黎各人似乎更易得病。在中國哮喘患病率的地區(qū)差異性較大，各地患病率約1%13%不等，近年上海、廣州、西安等地抽樣調(diào)查結(jié)果，哮喘的患病率約1%5%。全國五大城市的資料顯示1314歲學(xué)生的哮喘發(fā)病率為35%,而成年人患病率約1%。男女患病率大致相同

6、，約40%的患者有家族史。哮喘-病因與誘因概要而論，哮喘是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上經(jīng)由環(huán)境因素相互作用而發(fā)生的疾病。遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用；致病的環(huán)境因素也是多種多樣。就病因?qū)W而論，哮喘是一種異質(zhì)性明顯的疾病。再加上研究標(biāo)準(zhǔn)不同，研究結(jié)論迥異的情況也時常發(fā)生。導(dǎo)致哮喘這種疾病發(fā)生的危險因素稱為病因”；導(dǎo)致哮喘發(fā)作的危險因素稱為誘因”。有些危險因素既是病因，又是誘因，再加上哮喘的發(fā)病很復(fù)雜，將具體某個危險因素界定為病因或者誘因有困難，因此，將各種危險因素合并介紹。目前，大部分研究資料來自于兒童；成人起病的哮喘，其危險因素的研究仍有待加強(qiáng)。宿主因素遺傳這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因

7、存在于兩個或以上的研究人群，這說明基因間的相互作用可能更為重要，也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。目前已知的可能有關(guān)的基因可分為四大類：1、TH應(yīng)答與TH2應(yīng)答。2、IgE抗體生成及其調(diào)節(jié)。3、炎癥介質(zhì)的生成（如細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子等）。4、氣道高反應(yīng)性的發(fā)生。此外，藥物作用的靶點(diǎn)，比如32受體、糖皮質(zhì)激素受體等相關(guān)基因也是研究熱點(diǎn)，這些基因的異常不僅可能與發(fā)病有關(guān)，也與治療效果有關(guān)。肥胖肥胖是哮喘發(fā)病的獨(dú)立危險因素，尤其是對女性。肥胖的哮喘患者，治療起來更困難?？赡艿臋C(jī)制：1、改變呼吸系統(tǒng)的機(jī)械特性。2、脂肪組織釋放IL-6、TNF-“、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（eotaxin）、瘦素等

8、炎癥因子，使免疫功能整體呈現(xiàn)促炎傾向。3、肥胖的發(fā)生也是機(jī)體在遺傳上、發(fā)育上、內(nèi)分泌上、神經(jīng)調(diào)節(jié)上存在某些缺陷的集中反映，這些缺陷可能也是哮喘的病因。環(huán)境因素在哮喘的發(fā)生發(fā)展中，有些環(huán)境因素起了病因的作用，有些則是誘因，還有些既是病因，又是誘因。過敏原1、吸入過敏原是哮喘的誘因，這一觀點(diǎn)已廣為接受。塵蛾(Dermatophagoidessp.)是誘發(fā)哮喘發(fā)作的最為常見的吸入過敏原?；ǚ邸㈦嗖?、真菌抱子誘發(fā)的哮喘常常具有季節(jié)性的特點(diǎn)。起風(fēng)暴的時候，常常揚(yáng)起大量花粉，有可能引起眾多哮喘患者同時發(fā)作，稱為風(fēng)暴性哮喘"(thunderstormasthma)。常年存在于環(huán)境中的過敏原，可以導(dǎo)

9、致患者出現(xiàn)慢性持續(xù)癥狀，這類過敏原多半來源于家庭寵物毛屑、嶂螂、粉塵等。2、過敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系就比較復(fù)雜，可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特征等多種因素影響；有時候，早期接觸過敏原可以誘導(dǎo)免疫耐受，反而具有保護(hù)作用。另外，嚴(yán)格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風(fēng)險。吸煙1、宮內(nèi)以及出生后接觸吸煙煙霧，可增加患兒出現(xiàn)哮喘樣癥狀的風(fēng)險。研究資料已確認(rèn)的機(jī)制是吸煙影響了肺的發(fā)育，但是否增加過敏性疾病的風(fēng)險尚無定論。2、吸煙對哮喘患者有嚴(yán)重的負(fù)面影響：可導(dǎo)致哮喘頻繁發(fā)作，肺功能衰退速度加快，病情更嚴(yán)重，住院率增加，削弱皮質(zhì)激素的作用，死亡率更高。吸煙的哮

10、喘患者氣道中存在中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢的炎癥反應(yīng)，與一般的哮喘有所不同。3、哮喘患者接受戒煙治療有助于改善病情，減少皮質(zhì)激素抵抗，改善肺功能。剛開始戒煙時，哮喘可有一過性惡化，這可能是因?yàn)闊熿F中的氮氧化物具有氣管舒張作用。空氣污染1、空氣污染物，如二氧化硫、臭氧，可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。2、空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴(yán)重的城市，并未發(fā)現(xiàn)哮喘患病率升高。德國統(tǒng)一前，東德空氣污染嚴(yán)重，但是哮喘患病率比西德要低；德國統(tǒng)一后，東德哮喘患病率與經(jīng)濟(jì)富裕程度同步上升。職業(yè)性致敏物暴露于工作環(huán)境中出現(xiàn)的物質(zhì)后引發(fā)的哮喘稱為職業(yè)性哮喘(occupationalasthma)。那種物質(zhì)即為職業(yè)性致敏

11、物(occupationalsensitizer)。已知的職業(yè)性致敏物就多達(dá)300余種(例如油漆)。稱其為致敏物”是因?yàn)樗鼈冋T發(fā)哮喘的機(jī)制不僅包括過敏反應(yīng)，還包括直接引起氣道收縮。大部分已知的致敏物屬于過敏原，也就是說通過誘發(fā)病理免疫反應(yīng)引起哮喘。少數(shù)致敏物依靠單純的刺激效應(yīng)誘發(fā)哮喘樣發(fā)作，這種既往無哮喘或氣道高反應(yīng)性疾病病史，在接觸刺激性物質(zhì)后反復(fù)出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作的疾病稱為反應(yīng)性氣道功能障礙綜合征”(reactiveairwaysdysfunctionsyndrome,RADS),RADS在表現(xiàn)上與哮喘有很多相似之處，但RADS不存在過敏反應(yīng)，因而不屬于哮喘，目前將其劃歸為環(huán)境性肺疾病(env

12、ironmentalpulmonarydiseases)。處于工作年齡的哮喘患者中，超過10%的案例屬于職業(yè)性哮喘，高危的職業(yè)包括：1、農(nóng)業(yè)、種植業(yè)2、噴涂業(yè)3、清潔業(yè)4、塑料制造業(yè)預(yù)防職業(yè)性哮喘的關(guān)鍵在于職業(yè)防護(hù)。避免再次接觸致敏物是治療職業(yè)性哮喘的關(guān)鍵之一。感染1、病毒感染是最常見的哮喘誘因，機(jī)制尚未明確。在病毒感染期間，氣道中嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。另外，哮喘患者的上皮細(xì)胞產(chǎn)生干擾素的能力下降，因此對病毒感染的易感性增加。哮喘患者的支氣管與正常人支氣管示意圖2、病毒感染在哮喘發(fā)病中的作用仍有待進(jìn)一步確定。例如，在兒童人群，呼吸道合胞病毒（RSV）感染常常表現(xiàn)出喘息的癥狀，一項前

13、瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大約40%的已確診為RSV感染的兒童持續(xù)存在哮喘樣癥狀；而另外的研究卻認(rèn)為，RSV、風(fēng)疹病毒感染具有降低了哮喘的患病率。3、在嬰幼兒時期，如能早期接觸內(nèi)毒素，有助于減少哮喘的發(fā)生。4、非典型病原體（如：衣原體、支原體）似乎參與了重癥哮喘發(fā)病過程，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。5、鉤蟲感染似乎具有一定的保護(hù)作用，其它的寄生蟲感染未發(fā)現(xiàn)可以降低哮喘患病率。6、霉菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道發(fā)炎而誘發(fā)過敏反應(yīng)。7、衛(wèi)生假說：人類出生時即呈現(xiàn)TH2應(yīng)答的傾向，這種應(yīng)答方式是促進(jìn)炎癥和過敏反應(yīng)的。如果此時及時接觸到病毒、細(xì)菌、內(nèi)毒素等感染性物質(zhì)，有助于促進(jìn)TH1應(yīng)答，從而抑制TH2應(yīng)答并形成對過敏原

14、的耐受。相反，如果在生命的早期缺乏感染的刺激，TH2應(yīng)答的優(yōu)勢地位得以保留，這就解釋了隨著衛(wèi)生條件的提高，感染性疾病的發(fā)病率逐步下降，哮喘的患病率卻在逐步提高；也解釋了農(nóng)場長大（有機(jī)會頻繁接觸到高水平的內(nèi)毒素）的兒童很少出現(xiàn)哮喘。在同一個家族中，后出生的小孩常常從先出生的小孩處獲得感染，因而能夠更早地接觸到感染性物質(zhì)，所以，哮喘的患病率低于先出生的小孩。飲食1、給嬰幼兒喂養(yǎng)含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，將增加其長大后罹患哮喘的風(fēng)險。2、食物過敏導(dǎo)致哮喘發(fā)作的證據(jù)尚不充分；特制的無過敏原食品也不能降低哮喘發(fā)作的頻率。貝類、堅果類食物引起的過敏反應(yīng)可有喘息的癥狀，有可能會被誤診為哮喘發(fā)作。

15、3、無水楊酸食品可能對阿司匹林哮喘患者有幫助，但長期堅持有困難。4、某些食品添加劑可能誘發(fā)哮喘。防腐劑焦亞硫酸鹽（metabisulfite）在胃內(nèi)釋放出二氧化硫，從而誘發(fā)哮喘發(fā)作。5、其它的飲食因素對哮喘的作用則仍存爭議。觀察發(fā)現(xiàn)，缺乏抗氧化劑（如：維生素A、C）、微量元素（鎂、硒）和Q-3多不飽和脂肪酸（魚油），或者過度攝入鈉、06多不飽和脂肪酸，都將增加哮喘的風(fēng)險。然而，針對上述因素的干預(yù)試驗(yàn)并未得出陽性結(jié)論。藥物作為異體物質(zhì)，任何藥物都有成為過敏原的可能性，此外，還有些藥物不經(jīng)過敏反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)哮喘：1、3阻滯藥（貝他交感神經(jīng)阻斷劑）：常常加重哮喘，甚至致命。機(jī)制尚不清楚，可能與增加膽堿

16、能支氣管收縮物質(zhì)有關(guān)。2、ACEI:可抑制激肽降解，由于激肽具有收縮氣管作用，因此，理論上ACEI不利于病情。不過，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)ACEI極少加重哮喘，而且，其特征性副作用一一干咳在哮喘人群中的發(fā)生率亦無增加。3、阿司匹林和某些食用色素都可以誘發(fā)阿司匹林哮喘。內(nèi)分泌1、部分女性患者在月經(jīng)前出現(xiàn)癥狀加重，個別患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)作。這可能與黃體酮水平突然下降有關(guān)，嚴(yán)重發(fā)作的個案在應(yīng)用大劑量黃體酮或促性腺激素釋放因子治療后病情出現(xiàn)改善。2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥均可導(dǎo)致哮喘惡化，機(jī)制尚不清楚。精神緊張（stress）情緒可以影響哮喘1。很多哮喘患者報告在精神緊張時出現(xiàn)癥狀加重。毫無疑問，心理因

17、素可以經(jīng)由膽堿能神經(jīng)反射引起支氣管收縮，不過，在嚴(yán)重的精神刺激下（比如喪親），哮喘癥狀反而有可能出現(xiàn)改善。運(yùn)動運(yùn)動也是常見的哮喘誘因，尤其是較激烈的運(yùn)動，兒童患者尤為明顯?？赡艿臋C(jī)制是：運(yùn)動時通氣量增加，導(dǎo)致氣道黏膜表面的液體濃縮，滲透壓增高后誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒?？梢?，干燥、寒冷的天氣要比溫暖、潮濕的天氣更容易加重這類哮喘。物理因素1、大笑：與運(yùn)動相似，大笑可能導(dǎo)致過度通氣進(jìn)而誘發(fā)哮喘。2、天氣變化：很多患者報告炎熱天氣以及天氣變化時哮喘會加重，尤其是氣溫降低時。3、濃烈的氣味和香水：機(jī)制不詳。胃食管反流哮喘合并胃食管反流的情況非常常見，因?yàn)橹夤苁鎻埶幙捎羞@種副作用。雖然酸反流可以反射性地引

18、起支氣管收縮，但極少引起哮喘的癥狀，而且抗反流治療無法減輕大部分患者的哮喘癥狀。其它環(huán)境因素：（1）室內(nèi)的塵蛾、有皮毛的動物、嶂螂、花粉及霉菌的過敏原等；（2）化學(xué)性刺激物及藥物，如合成纖維、塑料等行業(yè)接觸的刺激性物質(zhì)；（3）各種煙霧，如煙草煙霧、氣霧劑、除草劑等；（4）細(xì)菌、病毒寄生蟲等引起的感染等。此外低齡妊娠、早產(chǎn)、低出生體重、體力活動減少等都有證據(jù)提示可能與哮喘發(fā)病有關(guān)，但無法解釋全球范圍內(nèi)逐漸增高的患病率。哮喘-病理目前，有關(guān)哮喘的病理學(xué)資料大都來自死于哮喘的患者的尸體，以及普通哮喘患者的活檢標(biāo)本。不同類型的哮喘（如：變應(yīng)性哮喘、內(nèi)源性哮喘、職業(yè)性哮喘、阿司匹林哮喘、兒童哮喘等），其

19、病理改變基本一致。1、大體觀：肺膨脹，支氣管腔內(nèi)可見黏液栓（合并感染時可有膿性滲出物），支氣管壁水腫、增厚。黏液栓栓塞處可見肺不張。哮喘的病變遍布于整個氣道，但不累及肺間質(zhì)；哮喘越嚴(yán)重，小氣道炎癥越明顯。病變可以呈灶性分布，在支氣管鏡下可見氣道狹窄的不均勻性。2、鏡下觀：可以概括為慢性剝脫性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎”。（1）管腔內(nèi)黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可見嗜酸性粒細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物（Charcot-Leyden晶體）,有時可見中性粒細(xì)胞；黏液中還能見到脫落的上皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞破碎后和黏液混合可形成細(xì)絲（Curschmann絲）。（2）杯狀細(xì)胞肥大、增生。上皮細(xì)胞脫落，暴露出基膜。(3)基

20、膜增厚。(4)黏膜下水腫明顯，炎癥細(xì)胞浸潤。炎癥細(xì)胞的成分包括：淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。(5)平滑肌細(xì)胞肥大、增生。(6)黏膜下黏液腺增生。(7)血管增生、擴(kuò)張，可有血漿成分滲出。(8)重癥哮喘患者還可以出現(xiàn)氣道壁內(nèi)的纖維化。哮喘-發(fā)病機(jī)制炎癥哮喘的炎癥是多種細(xì)胞及其釋放的物質(zhì)參與的慢性過程，與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，但是炎癥的劇烈程度與病情的關(guān)系尚不明確。炎癥遍布于整個氣管樹，在軟骨支氣管尤其明顯。很多細(xì)胞參與炎癥的過程，但并不存在占主導(dǎo)地位的細(xì)胞，細(xì)胞間的相互作用也不甚清楚。與炎癥有關(guān)的炎癥介質(zhì)可能超過100種，每一種炎癥介質(zhì)都可能有多重效應(yīng)，因此，要搞清楚單個

21、炎癥介質(zhì)在哮喘中所起的作用并不容易。由于哮喘的發(fā)病過程涉及多種炎癥，因此，阻斷某一種介質(zhì)似乎并不能起太大作用(目前已知的唯一一個例外是白三烯)。目前，大部分研究仍集中于炎癥的急性過程，對慢性化機(jī)制的研究有待深入。結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞數(shù)目龐大，它們釋放出的炎癥介質(zhì)可能是驅(qū)動炎癥的慢性過程的關(guān)鍵因素。(1)上皮細(xì)胞：可感受環(huán)境的物理刺激，與空氣污染物、病毒相互作用；可以釋放多種炎癥介質(zhì)，是吸入糖皮質(zhì)激素的潛在作用靶點(diǎn)。(2)平滑肌細(xì)胞：釋放的炎癥介質(zhì)與氣道上皮細(xì)胞相似。(3)成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞：產(chǎn)生膠原、蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)成分，參與纖維化及氣道重塑過程。(4)內(nèi)皮細(xì)胞：參與炎癥細(xì)胞的招募。(5

22、)神經(jīng)：可以釋放促進(jìn)炎癥的神經(jīng)肽類物質(zhì)(neuropeptides),比如P物質(zhì)。炎癥細(xì)胞(1)樹突狀細(xì)胞：是主要的抗原提呈細(xì)胞，攝取氣道表面的抗原后遷徙至局部淋巴結(jié)，與調(diào)節(jié)T細(xì)胞相互作用后，最終使naiveT淋巴細(xì)胞分化為TH2細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞只有在IL-2、TNF-“等細(xì)胞因子存在的情況下，才具有促進(jìn)TH1細(xì)胞應(yīng)答的作用。(2)T淋巴細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞在哮喘的炎癥過程中起到非常重要的作用。哮喘患者傾向于TH2細(xì)胞應(yīng)答(而正常情況是以TH1細(xì)胞應(yīng)答為主的)。TH2細(xì)胞活性增強(qiáng)，部分原因是調(diào)節(jié)T細(xì)胞數(shù)量減少，而調(diào)節(jié)T細(xì)胞具有抑制TH2細(xì)胞的作用。TH2細(xì)胞釋放IL-4和IL-13,可增加B淋巴細(xì)

23、胞產(chǎn)生IgE;釋放IL-5,可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞參與的炎癥。(3)肥大細(xì)胞：活檢標(biāo)本顯示，肥大細(xì)胞聚集于氣道平滑肌層；這種現(xiàn)象在正常人和嗜酸性咳嗽(eosinophiliccough)患者中并不存在。肥大細(xì)胞的激活機(jī)制包括高親和度IgE受體介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，以及某些刺激因素(如滲透壓改變、溫度改變、煙霧)的直接作用。人源化抗IgE抗體可以減輕哮喘癥狀、避免加重，這說明肥大細(xì)胞激活的主要機(jī)制是IgE介導(dǎo)的。激活的肥大細(xì)胞釋放多種支氣管收縮物質(zhì)(如，組織胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2),所以，肥大細(xì)胞是導(dǎo)致支氣管收縮的重要起始因素。肥大細(xì)胞在炎癥的慢性過程中的作用尚不明確。(4)巨噬細(xì)胞：可經(jīng)低親和

24、力IgE受體(FceRII)途徑被過敏原激活。激活后，可釋放多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，放大炎癥反應(yīng)。(5)嗜酸性粒細(xì)胞：哮喘的特征性病理改變之一，就是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。嗜酸性粒細(xì)胞可以釋放堿性蛋白、氧自由基破壞上皮細(xì)胞；通過釋放生長因子參與氣道重構(gòu)。(6)中性粒細(xì)胞：在重癥哮喘和吸煙的哮喘患者中，可見中性粒細(xì)胞在氣道中浸潤，并出現(xiàn)在痰液里。中性粒細(xì)胞的作用尚不清楚，或許與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有關(guān)。炎癥介質(zhì)1、趨化因子：主要由上皮細(xì)胞產(chǎn)生，是招募炎癥細(xì)胞的重要物質(zhì)。上皮細(xì)胞釋放的胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP)可能是驅(qū)動其它吸引TH2細(xì)胞的趨化

25、因子陸續(xù)釋放的上游信號。2、細(xì)胞因子：協(xié)調(diào)炎癥過程，并決定炎癥的程度。關(guān)鍵的細(xì)胞因子包括：(1) IL-4:TH2細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子之一。(2) IL-13:IgE生成必須的細(xì)胞因子之一。(3) IL-5:嗜酸性粒細(xì)胞分化和存活必須的細(xì)胞因子之一。(4) GM-CSF:延長嗜酸性粒細(xì)胞存活時間。(5) IL-1&TNF-a:放大炎癥過程。(6) IL-10、IL-12:具有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。3、半胱氨酰白三烯：主要由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放，是促炎因子，并具有潛在的支氣管收縮作用。抑制半胱氨酰白三烯可以改善哮喘癥狀和肺功能。4、組織胺：由肥大細(xì)胞釋放，參與支氣管收縮和炎

26、癥反應(yīng)。5、一氧化氮：由上皮細(xì)胞的誘導(dǎo)一氧化氮合酶生成，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，具有潛在的支氣管舒張作用。此外，臨床上可將呼出氣中的一氧化氮濃度作為氣道炎癥的標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測。6、前列腺素D2:主要由肥大細(xì)胞產(chǎn)生，可招募TH2細(xì)胞，并具有收縮支氣管的作用。氣道改變慢性炎癥反應(yīng)對氣道的靶細(xì)胞有多種效應(yīng)，并導(dǎo)致哮喘特征性的病理生理改變，不過，慢性炎癥與癥狀之間的關(guān)系仍未明確。慢性炎癥反應(yīng)對氣道造成的不可逆改變稱為氣道重塑”(airwayremodeling),這種現(xiàn)象實(shí)際上是慢性炎癥背景下氣道的病理性修復(fù)的產(chǎn)物。1、上皮細(xì)胞脫落：過敏原、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)(如臭氧等)均可導(dǎo)致上皮細(xì)胞脫落。上皮細(xì)胞脫落是導(dǎo)致

27、氣道高反應(yīng)性的重要原因。2、黏液分泌亢進(jìn)(mucushypersecretion)：炎癥滲出以及杯狀細(xì)胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。過多的黏液可以形成黏液栓，阻塞氣道。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)IL-4和IL-13可誘導(dǎo)黏液分泌增加。3、基膜增厚：嗜酸性粒細(xì)胞釋放促纖維化因子(fibrogenicfactors)引起ID型和V型膠原沉積在正?；ぶ?。可作為嗜酸性炎癥的標(biāo)志物。另外，上皮細(xì)胞表型也可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，有利于纖維化。4、平滑?。?1)氣道平滑肌的收縮是可逆性氣道縮窄的主要機(jī)制。炎癥過程釋放的物質(zhì)中，有不少物質(zhì)可導(dǎo)致平滑肌收縮，但是，體外實(shí)驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)哮喘患者的平滑肌對氣管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性有增

28、加；平滑肌的收縮效應(yīng)基本上可被支氣管舒張藥逆轉(zhuǎn)。慢性炎癥有可能導(dǎo)致平滑肌3受體解耦聯(lián)，因此，其對3激動藥的反應(yīng)性可能出現(xiàn)降低。另外，炎癥介質(zhì)可能改變了平滑肌的離子通道，進(jìn)而改變了平滑肌膜的靜息電位，從而引起平滑肌細(xì)胞的興奮性變化。(2)平滑肌肥大、增生是生長因子等炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的，與氣道壁增厚有關(guān)，可能與疾病嚴(yán)重度相關(guān)。4、血管：(1)血管增生是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等物質(zhì)介導(dǎo)的，可能與氣道壁增厚有關(guān)。(2)血管擴(kuò)張、血流量增加，一方面有助于清除炎癥介質(zhì)，另一方面可能導(dǎo)致氣道縮窄，因?yàn)橹夤苎髁靠赡苁钦{(diào)節(jié)氣道管腔內(nèi)徑的重要機(jī)制。運(yùn)動誘發(fā)哮喘發(fā)作，可能就是因?yàn)檠軘U(kuò)張、血流量增加。(3)滲

29、出增加：在急性發(fā)作期間尤為重要。由于炎癥因子的作用，毛細(xì)血管后靜脈的滲出增加，可導(dǎo)致氣道壁水腫，嚴(yán)重者，滲出的血漿成分還會流入氣道管腔內(nèi)。5、神經(jīng)：炎癥過程中產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)素(neurotrophins)可導(dǎo)致氣道內(nèi)感覺神經(jīng)增生。多種炎癥產(chǎn)物可使感覺神經(jīng)末梢敏化，引起咳嗽、胸悶等癥狀，并經(jīng)神經(jīng)反射引起支氣管收縮、黏液分泌增加。氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness,AHR)是指氣道對各種刺激因素的過早或過強(qiáng)的收縮反應(yīng)。這些刺激因素既包括直接刺激物(如組織胺、乙酰甲膽堿)，也包括間接刺激物(通過刺激肥大細(xì)胞或感覺神經(jīng))。氣道高反應(yīng)性與哮喘癥狀的頻率有關(guān)。導(dǎo)致

30、氣道高反應(yīng)性的其機(jī)制包括：1、炎癥反應(yīng)：這是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的最重要機(jī)制。2、上皮細(xì)胞脫落。上皮細(xì)胞損害導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的機(jī)制包括：(1)上皮屏障缺失，增加過敏原的穿透。(2)丟失降解炎癥介質(zhì)的酶類如中性內(nèi)肽酶(neutralendopeptidase)(3)丟失內(nèi)皮源性舒張因子(epithelial-derivedrelaxantfactor)。3、氣道壁增厚：包括平滑肌的肥大、增生，血管增生、擴(kuò)張，以及氣道壁水腫等。4、感覺神經(jīng)敏化：炎癥以及上皮細(xì)胞脫落導(dǎo)致感覺神經(jīng)纖維暴露可增強(qiáng)感覺神經(jīng)的敏感性，導(dǎo)致神經(jīng)反射過度活動。膽堿能神經(jīng)元可通過M受體介導(dǎo)支氣管收縮，并促進(jìn)黏液分泌。5、氣道平滑肌過

31、度收縮：平滑肌細(xì)胞肥大、增生參與其中。急性發(fā)作的機(jī)制1、吸入過敏原后，根據(jù)哮喘發(fā)作的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)(OAR)。速發(fā)型哮喘反應(yīng)幾乎就在過敏原吸入的時候立即發(fā)生，1030分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐步恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)則在吸入過敏原后6小時開始發(fā)生，可以持續(xù)數(shù)天，而且臨床癥狀重。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)反映了慢性炎癥過程。2、上呼吸道病毒感染(尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒)加重了下氣道的急性或慢性炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致較為持續(xù)的發(fā)作(數(shù)天數(shù)周)。夜間好發(fā)的原因未能完全闡明?？赡艿脑蛴校?、激素水平的晝夜節(jié)律變化。2、神經(jīng)張力的晝夜節(jié)律變化。3、

32、已有研究報告氣道炎癥在夜間加劇，可能是因?yàn)榭寡讬C(jī)制的晝夜節(jié)律變化。內(nèi)源性哮喘約10%的哮喘患者血清IgE濃度正常，對吸入性過敏原的皮膚試驗(yàn)也呈陰性反應(yīng)，常常伴有鼻息肉，并可能對阿司匹林敏感。這類找不到明確過敏原的哮喘被稱為內(nèi)源性哮喘(intrinsicasthma)或非變應(yīng)性哮喘”(nonatopicasthma)。這種哮喘通常在成年期起病，并且程度更嚴(yán)重，持續(xù)性更強(qiáng)。此類哮喘的機(jī)制尚未完全明確，來自痰液和支氣管活檢組織的免疫病理學(xué)研究提示它的炎癥特點(diǎn)與變應(yīng)性哮喘(atopicasthma)并無區(qū)別。新近的研究還發(fā)現(xiàn)此類哮喘患者的氣道IgE生成是增加的，這說明內(nèi)源性哮喘可能跟普通哮喘一樣，都有

33、相同的IgE介導(dǎo)的機(jī)制。難治性哮喘的機(jī)制尚不清楚?？赡艿脑蛴校?、治療依從性差。2、很多難治性哮喘的患者在一開始起病時即表現(xiàn)出難治性，研究發(fā)現(xiàn)這類患者受累的氣道更廣泛，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)構(gòu)改變更多哮喘-病理生理1、氣流受限主要取決于氣管收縮的程度，氣道管腔阻塞、水腫、充血亦有貢獻(xiàn)。氣流受限可導(dǎo)致1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣流量峰值（PEF）降低，氣道阻力增高。2、外周氣道的過早關(guān)閉可導(dǎo)致肺部過度充氣，可增加殘余氣量，尤其是在急性加重期。3、由于過度通氣，動脈血Paco2常常是偏低的。4、通氣功能衰竭非常少見，即使是的病例。5、嚴(yán)重的哮喘還可能出現(xiàn)通氣量

34、降低、肺血流量增加，因此出現(xiàn)V/Q比例失調(diào)。哮喘-病征1、緩解期可以毫無癥狀。2、發(fā)作前可能出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：鼻塞、噴嚏、眼癢、肩胛骨間不適、莫名的恐懼感等。3、發(fā)作可以毫無誘因，亦可以被某些誘因誘發(fā)。4、典型的發(fā)作癥狀：胸悶、咳嗽、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫綃。數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)到最嚴(yán)重程度。夜間清晨出現(xiàn)或加重，是哮喘的特征之一。5、部分患者只有干咳（稱為咳嗽變異型哮喘”）；部分患者有大量黏液痰，痰液甚至極度粘稠難以咳出。6、發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天后可自行緩解，或經(jīng)藥物治療緩解。這說明哮喘患者的氣流受限具有可逆性（reversibility）o可逆性的定量含義指的是FEV1的快速改善（

35、吸入短效32激動藥）或持續(xù)改善（吸入或口服糖皮質(zhì)激素）；改善指的是與治療前相比，F(xiàn)EV1相對值增加R12且絕對值增加R200mL如果采用PEF,則改善指的是吸入短效32激動藥后，PEF相對值增加R2職，或者絕對值增加>60L/mino7、易變性（variability）是哮喘的另一個特點(diǎn)，指的是癥狀、肺功能等不斷變化。可以是晝夜變化，也可以是日間、周間、月間、季間變化。8、兒童時期發(fā)病的哮喘患者，到了青春期似乎有自發(fā)緩解的趨勢；隨著年齡的增長，再發(fā)的幾率逐步增加；兒童時期就有持續(xù)、嚴(yán)重哮喘者，其成年期再發(fā)的風(fēng)險更高。成年期的哮喘（包括成年時期起病和成年時期再發(fā)的哮喘），通常會反復(fù)發(fā)作；發(fā)

36、作的程度存在明顯個體差異，但對某個給定的個體，每次發(fā)作的程度大致相同。哮喘-體征1、緩解期可以毫無體征。2、典型體征：彌漫分布的哮鳴音，呼氣相延長。3、輕癥患者哮鳴音并不明顯，如要求患者用力呼吸，或許可以聽到微弱的哮鳴音。4、重癥患者：急性病容，端坐呼吸，言語不連貫，大汗，紫綃，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，胸腹矛盾運(yùn)動，三凹征，肺部過度充氣，呼吸音/哮鳴音微弱或消失（稱為寂靜胸”），心率快，奇脈。哮喘-輔助檢查肺功能的測量根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)，即可臨床診斷哮喘。但是，患者對癥狀的重視和認(rèn)知不足（如，老年患者會認(rèn)為喘息是芷常”現(xiàn)象），會影響病史的可靠程度；同時，判斷癥狀的程度也存在主觀性。肺功能檢查可

37、以客觀評價氣流受限程度、可逆程度和變異程度，提高診斷、評估的準(zhǔn)確性。兒童和成人的研究均表明肺功能檢查的結(jié)果與癥狀、體征的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，但是，肺功能檢查提供的信息與癥狀、體征互補(bǔ)，有助于哮喘控制的全面評估。在眾多評估哮喘的肺功能指標(biāo)中，公認(rèn)的指標(biāo)是1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（又名1秒率，F(xiàn)EV1/FVC）、呼氣流量峰值（PEF）。這三個指標(biāo)的參考值受患者配合程度、年齡、身高、研究人群等多種因素影響。目前，測定過程已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，需將技術(shù)要點(diǎn)充分告知患者，以便提高檢測結(jié)果的可重復(fù)性；報告時，通常采用最佳的結(jié)果。上述三個指標(biāo)的參考值仍需不斷修正。(1) EV1:可逆

38、性下降。不過，不是肺功能檢查時都能符合可逆性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在治的哮喘患者。常采用達(dá)到預(yù)計值的百分之幾”的方式表達(dá)病情程度。在V20歲和70歲人群，F(xiàn)EV1的參考值范圍明顯變寬，因此，在上述兩個年齡段的人群，F(xiàn)EV1的預(yù)計值將不太可靠。(2) FEV1/FVC:可逆性下降(低于80%)。很多疾病會影響FEV1,因此，更可靠的方法是采用FEV1對FVC的比值定性判斷是否存在氣流受限。(3) PEF:由于PEF儀非常便宜、易用，因此，PEF已是診斷和監(jiān)測哮喘病情的重要指標(biāo)之一。不同儀器、不同人群的PEF差異很大，這導(dǎo)致了PEF的參考值范圍過大。因此，解釋PEF的結(jié)果時，需使用同一部儀器，并且觀察

39、數(shù)值的動態(tài)變化情況；用于比較的標(biāo)準(zhǔn)，也多采用個人最佳值，而非預(yù)計值或參考值。個人最佳值多在無癥狀，或者充分治療控制后出現(xiàn)。PEF的可逆性亦可用于哮喘的診斷，雖然臨床實(shí)踐中更多的是采用FEV1。PEF的變異性反映了哮喘易變性的特點(diǎn)。每日監(jiān)測PEF,可用于評估哮喘控制，也有助于提高患者的依從性。PEF的日常監(jiān)測，通常只需測定兩次，一次是在早上起床后、用藥前，這個值一般是當(dāng)日的最低值；另一次在當(dāng)天晚上。目前用于描述PEF變異性的計算方式有兩種：(10方法一：PEF變異率=(當(dāng)日最高值-當(dāng)日最低值)/當(dāng)日PEF平均值。當(dāng)日PEF平均值=(當(dāng)日最高值+當(dāng)日最低值)/2。(2)方法二：從監(jiān)測PEF變異率之

40、日起，連續(xù)監(jiān)測1周，每日測定晨起、用藥前的PEF和晚上的PEF各一次。則這一周的PEF變異率=本周用藥前的最差值/本周個人最佳值。本計算法與其它反映氣道高反應(yīng)性的指標(biāo)關(guān)聯(lián)度高，而且，在臨床工作中常?？梢院喕癁橹粶y晨起、用藥前的那次PEF(因?yàn)閭€人最佳值通常變化不大，可采用既往測定值，無需經(jīng)常復(fù)查)。此外，由于PEF儀攜帶方便，因此，在接觸可疑白誘因后及時測量、比較PEF的變化，有助于明確誘因。對于職業(yè)性因素，也可以采用多時點(diǎn)監(jiān)測PEF的方法，協(xié)助誘因的判斷。(1)支氣管舒張試驗(yàn)：測定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降，隨后吸入支氣管舒張藥(通常是短效32激動藥沙丁胺醇、特布他林)測定上述指

41、標(biāo)的可逆程度，這種肺功能測試就是支氣管舒張試驗(yàn)。陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)請見上文可逆性”的定義。(2)一般情況下，上述肺功能檢查項目已經(jīng)足夠。更高級的肺功能檢查可以發(fā)現(xiàn)氣道阻力、肺總量、殘氣量增加；氣體彌散功能通常正常，少數(shù)患者還可能輕度增加。這些高級的肺功能檢查無需常規(guī)進(jìn)行。氣道反應(yīng)性的測量主要采用支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方式評估患者的氣道反應(yīng)性。用于激發(fā)的因素有運(yùn)動，或者是吸入乙酰甲膽堿、組織胺、甘露醇等。陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是FEV1下降20o如采用吸入藥物進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，則FEV1下降=20%時的藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1)可用于定量評估氣道的敏感性。由于有誘發(fā)嚴(yán)重哮喘發(fā)作

42、的風(fēng)險，采用吸入過敏原的方式來確定誘因的方法僅限于職業(yè)性哮喘，而且，僅限于有經(jīng)驗(yàn)的專科中心開展，在試驗(yàn)開展前需要備好相關(guān)的搶救措施。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性只是說明患者存在氣道高反應(yīng)性，而氣道高反應(yīng)性也見于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥等。由于支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷哮喘的敏感性高，但特異性低，且存在一定風(fēng)險，因此，只用于肺功能正常的疑似哮喘患者的確診。氣道炎癥的測定未常規(guī)用于臨床，且對診斷和治療的意義有待累積更多資料。(1)痰液嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)(2)呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)(3)呼出氣一氧化碳濃度(FeCO)過敏狀態(tài)的測量(1)皮膚針刺試驗(yàn)：簡單、快速、靈敏、廉價，因此，是確定過敏原的

43、主要方法。不過，操作者應(yīng)接受專門培訓(xùn)，以確保手法正確。(2)特異性IgE測定：有助于確定過敏原，敏感性與皮膚針刺試驗(yàn)相似，但價格高昂。(3)皮膚針刺試驗(yàn)和特異性IgE測定對確診哮喘沒有幫助。在這兩種試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)的過敏原，僅僅說明患者對該物質(zhì)存在過敏反應(yīng)，不代表該物質(zhì)可以導(dǎo)致哮喘或其它過敏性疾病。(4)職業(yè)性哮喘的誘發(fā)因素可通過自我監(jiān)測PEF獲得線索，也可在?？浦行男性撜T發(fā)因素的支氣管激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步確證。胸片(1)多無異常，嚴(yán)重者可以見到肺部過度充氣。(2)重癥哮喘患者應(yīng)常規(guī)行胸片檢查，以便發(fā)現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫、肺不張、肺炎等并發(fā)癥或合并癥。胸片上的陰影，除了考慮肺部感染外，還應(yīng)注意可能是變態(tài)反

44、應(yīng)性肺浸潤。(3)胸片還有助于鑒別診斷，如咳嗽變異型哮喘的慢性咳嗽應(yīng)與肺結(jié)核、肺癌等相鑒別。動脈血?dú)夥治龃嬖诤粑щy時用于評估呼吸功能的衰竭程度：(1)輕癥者動脈血?dú)夥治隹赏耆！?2)典型表現(xiàn)是PaO60mmHg,而PaCO2偏低，并可能有呼吸性堿中毒。(3)重癥者PaO2V60mmHg,PaCO2正常甚至偏高，可以出現(xiàn)失代償?shù)乃嶂卸?性質(zhì)為代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、代謝性+呼吸性酸中毒)。分期(1)急性發(fā)作期：喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或在原有基礎(chǔ)上急劇加重，常有呼吸困難，并見呼氣氣流明顯降低。(2)非急性發(fā)作期：完全沒有癥狀(舊稱臨床緩解期”)或長期存在不同頻度、不同程度

45、的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀(舊稱慢性持續(xù)期”)哮喘-分度1、急性發(fā)作期：按發(fā)作程度分：臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍微活動時體息時體位可平臥喜端坐端坐呼吸說話連續(xù)常中斷單字不能講話精神狀態(tài)可用焦慮/時有焦慮或常用焦慮、煩躁嗜睡尚安靜煩躁出汗無有大汗呼吸頻率稍增加增加常大于30次/分輔助呼吸肌參與及三凹征常無可用吊侶腹運(yùn)胸盾矛動哮鳴音散在，呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱消失脈率（次/分）小于100100120大于120變慢或不規(guī)則奇脈（深吸氣時收縮壓卜Bm（mmHg）無，小于10可后，1025常有，小于25無使用短效激動藥后PEF大于80%個人最佳植60%80%個人最佳值小于60

46、%個人最佳值或小于100Lmin或作用時間小于2hPao/2（呼吸空氣進(jìn)，mmHG）正常大于或等于60小于60小于60Sao2（呼吸空氣時）大于95%91%95%小于或等于90小于或Q90Paco2(mmHg)小于45小于或等于45E4545pH小于7.35非仇性發(fā)作期，按控制程度分:臨床特點(diǎn)控制部分控制未控制日間癥狀小于或等于2次倜大于2次/周任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項活動受制無有任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項夜間癥狀/憋醒無有任保一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項對緩解藥/急求救治療的需求小于或等于2次倜大于2次/周任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項PEF或

47、FEV1正常小于80%個人最佳值或預(yù)計值任何一周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)大于或等于三項急性發(fā)作無小于或等于/次/年任何一周出現(xiàn)1次備注：指滿足表項中列出的全部條件。任何一周出現(xiàn)表項中列出的任一種表現(xiàn)。5歲以下測定PEF或FEV1的可靠性差。一旦出現(xiàn)急性發(fā)作，必須啟動維持治療方案的再評估，以保證維持治療方案的合理性。根據(jù)定義，任何一周出現(xiàn)1次急性發(fā)作就說明那一周的哮喘根本沒有得到控制哮喘-診斷符合以下（13）+5,或4+5者可以診斷哮喘。1 .反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、運(yùn)動、各種理化刺激以及病毒性上呼吸道感染等有關(guān)。2 .發(fā)作時，雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮

48、鳴音，呼氣相延長。3 .上述癥狀和體征可自行緩解或治療后緩解。4.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下任一項：支氣管舒張試驗(yàn)陽性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性PEF晝夜變異率>2（%5.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。哮喘-鑒別診斷一般來說，診斷哮喘并不困難，判斷哮喘程度簡便方法是讓患者講話，因發(fā)聲靠呼出的氣流沖擊聲帶，故說話聲音越重小，病情越重。(1)驚恐發(fā)作(2)過度通氣綜合征(3)上氣道阻塞、聲帶功能障礙吸氣性呼吸困難，阻塞的局部可聞及局限性哮鳴音，肺功能檢查提示吸氣相流速減低，纖維支氣管鏡、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查可確定。本類疾病，尤其是聲帶功能障礙，有時被誤診為難

49、治性哮喘，因此，哮喘”治療效果不理想時，應(yīng)重視本類疾病的相關(guān)檢查。(4)慢性阻塞性肺疾病本病造成的氣流受限是不完全可逆的，肺功能逐步惡化，且對支氣管舒張藥和抗炎藥反應(yīng)不如哮喘。部分患者鑒別困難，需要診斷性吸入支氣管舒張藥和吸入/口服糖皮質(zhì)激素治療。約10%的慢性阻塞性肺疾病同時合并哮喘。(5)彌漫性間質(zhì)性肺疾病(6)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤胸片或CT可發(fā)現(xiàn)易變的淡薄陰影，常伴相應(yīng)肺外改變。(7)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難(舊名心源性哮喘”)本病導(dǎo)致的活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等現(xiàn)象均可導(dǎo)致誤診。本病可有心力衰竭前期疾病病史、癥狀、體征(如：高血壓、二尖瓣狹窄等)，咳粉紅色泡沫痰，兩肺廣泛濕啰音和

50、哮鳴音左心界擴(kuò)大，心率快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心影擴(kuò)大，肺淤血。難以鑒別時，可吸入32激動藥或靜脈注射氨茶堿，改善癥狀后進(jìn)一步檢查。鑒別不清時不宜應(yīng)用腎上腺素或嗎啡。(8)主支氣管梗阻或喉頭水腫寂靜性哮喘，無哮鳴音時應(yīng)與此種疾病相區(qū)別。(9)氣管炎咳嗽型哮喘，臨床表現(xiàn)很似一般氣管炎，故反復(fù)咳嗽治療效果不佳時，要想到咳嗽型哮喘。哮喘-治療一般治療方式：過去的治療方式：發(fā)作一治療一緩解一停治一再發(fā)作的舊模式現(xiàn)在的治療模式：發(fā)作一治療一緩解一繼續(xù)治療一減藥一長期控制的新模式為了配合這一治療方式，推出了哮喘.治療帶這一準(zhǔn)字號醫(yī)療器械，他針對支氣管炎、哮喘反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取預(yù)防與治療并重的治療

51、方法，實(shí)行長期控制治療，在過去大部分病人采取應(yīng)急手段，只在支氣管炎、哮喘等發(fā)作時才想起治療，而在緩解期不加控制，這樣疾病反復(fù)發(fā)作，久而久之引起肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，而哮喘.治療帶的治療重點(diǎn)則放在緩解期，通過正確佩戴，使磁場作用于心俞，肺俞，膻中，大椎等穴位，從而增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力和長久的御病能力，徹底消除氣道內(nèi)的炎癥，從而有效控制哮喘的發(fā)作。治療的目標(biāo)是哮喘完全控制(見非急性發(fā)作期的分度)。避免誘因過去認(rèn)為避免接觸誘因是治療手段之一，新近的觀點(diǎn)則認(rèn)為如果接觸誘因之后可以引發(fā)哮喘發(fā)作，說明患者的哮喘控制不良，需要加強(qiáng)控制發(fā)作藥(controller)的劑量，而不是讓患者避免接觸該種誘

52、因。某些特殊的情況另當(dāng)別論：(1)盡量避免所有類型的3阻滯藥，包括選擇性32阻滯藥、3阻滯藥的外用制劑等。(2)對于職業(yè)性哮喘，在癥狀出現(xiàn)后的頭6個月內(nèi)，如能徹底避免暴露職業(yè)性因素，甚至有望完全康復(fù)?；颊呓逃?1)建立合理的預(yù)期，令患者明白雖然哮喘無法根治，但是經(jīng)過長期恰當(dāng)?shù)闹委?，絕大多數(shù)人可以獲得有效控制。(2)教會患者識別誘因。(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監(jiān)測和自救。(4)確保患者正確掌握吸入制劑的用法。(5)幫助患者理解緩解發(fā)作藥和控制發(fā)作藥的區(qū)別。由于控制發(fā)作藥無法迅速解除患者的癥狀，很多不知情的患者對控制藥的依從性很差?；颊呓逃娠@著提高控制藥的依從性。(6)良好的患者教育有

53、助于減少住院率和死亡率。藥物治療治療哮喘的藥物可分為控制發(fā)作藥"(controller)和緩解發(fā)作藥"(reliever)。控制發(fā)作藥具有抗炎作用，也稱抗炎藥”，規(guī)律應(yīng)用后可以控制氣道慢性炎癥，減少乃至避免哮喘急性發(fā)作，控制哮喘發(fā)展，穩(wěn)定肺功能。緩解發(fā)作藥具有支氣管舒張作用，因此，也稱支氣管舒張藥”，通常是在哮喘急性發(fā)作時按需使用。部分藥物既可通過口服或注射達(dá)到全身給藥，也可以通過吸入達(dá)到局部給藥。氣道給藥技術(shù)的進(jìn)步，使得氣道局部有很高的藥物濃度，而全身作用降低，在提高療效的同時，也明顯地降低全身副作用。氣道給藥技術(shù)控制發(fā)作藥1、吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaledglucoc

54、orticosteroid,ICS)：(1)目前已知的最好的控制發(fā)作藥，此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但無法根治哮喘。停藥數(shù)周至數(shù)月后病情逐漸惡化，一般不會出現(xiàn)病情急劇反跳。(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處，長期規(guī)律用藥可以減少急性發(fā)作的次數(shù)和程度，避免氣道的不可逆改變，從而改善生活質(zhì)量、降低死亡率。(3)與32激動藥合用有協(xié)同作用。(4)長期低劑量(400dg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應(yīng)用ICS是安全的，主要副作用在于給藥的局部，如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等，這些問題可以通過采用改進(jìn)給藥技術(shù)或者在吸入藥物后及時漱口加以減輕；全身副

55、作用可以忽略不計。(5)大劑量(>1000dg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應(yīng)用ICS時就有可能出現(xiàn)全身副作用，目前已知的有：容易出現(xiàn)瘀斑(因?yàn)槠は陆M織變薄)、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨密度降低。(6)沒有證據(jù)表明ICS會增加肺部感染的幾率；活動性肺結(jié)核也不是ICS的禁忌癥。吸入型糖皮質(zhì)激素1、白三烯調(diào)節(jié)藥(leukotrienemodifier)：包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥。(1)有輕微的支氣管舒張作用，和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效32激動藥聯(lián)用；可減輕癥狀。(2)抗炎作用弱于低劑量的ICS;可減少急性發(fā)作、改善肺功能。多數(shù)情況下，作為輔助抗炎藥使用

56、，以便減少ICS的劑量。對于輕度慢性持續(xù)的患者，也可試用本類藥物代替低劑量ICS用于長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應(yīng)良好。(3)副作用輕微，療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性，需注意監(jiān)測肝功能。2、茶堿類(小劑量)：(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性，其分子機(jī)制可能是激活組蛋白去乙?；?2(histonedeacetylase-2),該酶是抑制炎癥因子基因激活的關(guān)鍵機(jī)制。達(dá)到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(510mg/L),因此(小劑量使用時)耐受性良好，一般不需要監(jiān)測血藥濃度，除非懷疑茶堿中毒。(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS聯(lián)用的效力不及ICS和吸入長效32激動藥聯(lián)用。目前，小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用，用于減少ICS的劑量。(3)突然停用茶堿類藥物，