第二十一章、醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1、第二十一章、醫(yī)療和護(hù)理文件記錄v 知識(shí)要求知識(shí)要求 - -掌握醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求掌握醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求 - -理解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù)理解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù) - -掌握醫(yī)囑的種類、處理原則掌握醫(yī)囑的種類、處理原則 - -了解病歷的組成和各種表格的書(shū)寫(xiě)要求了解病歷的組成和各種表格的書(shū)寫(xiě)要求v 技能要求技能要求 - -掌握體溫單的繪制法掌握體溫單的繪制法 - -掌握醫(yī)囑的處理掌握醫(yī)囑的處理目的要求目的要求理論理論21-1 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求 一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意

2、義 提供醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)與科研材料提供醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)與科研材料 理論理論21-1 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求 一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義 提供法律依據(jù)提供法律依據(jù) 理論理論21-1 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求 一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義 提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù) 理論理論21-1 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義與要求 二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求不得拖延提早漏記不得拖延提早漏記內(nèi)容真實(shí)客觀無(wú)

3、誤內(nèi)容真實(shí)客觀無(wú)誤填寫(xiě)完整不留空白填寫(xiě)完整不留空白專業(yè)術(shù)語(yǔ)重點(diǎn)突出專業(yè)術(shù)語(yǔ)重點(diǎn)突出 字跡清楚整潔規(guī)范字跡清楚整潔規(guī)范一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則 （一）（一）必須及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情的動(dòng)必須及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客態(tài)變化，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。觀資料。 （二）醫(yī)療與護(hù)理文件記錄必須符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)（二）醫(yī)療與護(hù)理文件記錄必須符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。和規(guī)范。 （三）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為

4、一體，體現(xiàn)（三）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（四）規(guī)范醫(yī)療護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)（四）規(guī)范醫(yī)療護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。理論理論21-2 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù) 理論理論21-2 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的基本原則與依據(jù) 二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的相關(guān)依據(jù)二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的相關(guān)依據(jù) （一）衛(wèi)生部制定的有關(guān)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)格式的基本框架。（一）衛(wèi)生

5、部制定的有關(guān)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)格式的基本框架。（二）（二） 及配套文件。及配套文件。（三）（三）。（四）各省市按照衛(wèi)生部的文件要求制定的醫(yī)療護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)（四）各省市按照衛(wèi)生部的文件要求制定的醫(yī)療護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定。范與管理規(guī)定。理論理論21-3 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理醫(yī)療與護(hù)理文件的管理 一、管理要求一、管理要求門(mén)診病歷門(mén)診病歷住院病歷住院病歷病病人人自自行行保保管管住院期間住院期間出院和死亡后出院和死亡后理論理論21-3 醫(yī)療與護(hù)理文件的管理醫(yī)療與護(hù)理文件的管理 二、病歷排列順序二、病歷排列順序住住院院病病歷歷入院病歷排列順序出院病歷排列順序體溫單病歷首頁(yè)醫(yī)囑單 出院或死亡記錄 入院記錄

6、入院記錄 病史及體格檢查 病史及體格檢查 病程記錄 病程記錄 會(huì)診記錄 會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 各種護(hù)理記錄各種護(hù)理記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 醫(yī)囑單 住院病歷首頁(yè) 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單門(mén)診或急診病歷 體溫單門(mén)門(mén)診診病病歷歷技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 體溫單：用于記錄患者的體溫單：用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，比如體重、及其它情況，比如體重、大小便、出入液量、出入大小便、出入液量、出入院時(shí)間等。院時(shí)間等。技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 一、眉欄填寫(xiě)方法與要求一、眉欄填寫(xiě)方法與要求 1 1、一般情況：、一般

7、情況：姓名、年齡、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)等姓名、年齡、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)等 。2 2、日期：、日期：每頁(yè)第每頁(yè)第1天填寫(xiě)天填寫(xiě)“-年年-月月-日日”其余其余6天只填寫(xiě)日。天只填寫(xiě)日。 3 3、住院天數(shù)：、住院天數(shù)：從患者入院當(dāng)天為第天開(kāi)始填寫(xiě)，直至出院。從患者入院當(dāng)天為第天開(kāi)始填寫(xiě)，直至出院。 4 4、手術(shù)天數(shù)：、手術(shù)天數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第自手術(shù)或分娩后次日為第1天，連續(xù)填寫(xiě)天，連續(xù)填寫(xiě)7天。天。 跨年或跨月跨年或跨月時(shí)，應(yīng)分別時(shí)，應(yīng)分別填寫(xiě)填寫(xiě) -年年-月月-日或日或 -月月-日日 技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 眉欄用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄用藍(lán)鋼筆

8、填寫(xiě)技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 二、中欄填寫(xiě)方法與要求二、中欄填寫(xiě)方法與要求 1 1、40-4240-42度之間（度之間（用紅鋼筆用紅鋼筆）：）：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格縱向填寫(xiě)入院、在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格縱向填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)間。手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)間。轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)；轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)； “手術(shù)手術(shù)”應(yīng)在入手術(shù)室前書(shū)寫(xiě)。應(yīng)在入手術(shù)室前書(shū)寫(xiě)。 技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 二、中欄填寫(xiě)方法與要求二、中欄填寫(xiě)方法與要求 2 2、體溫曲線繪制（用藍(lán)鋼筆）：、體溫曲線繪制（用藍(lán)鋼筆）：將每次測(cè)得的體溫值在相應(yīng)坐標(biāo)上標(biāo)出，將每次

9、測(cè)得的體溫值在相應(yīng)坐標(biāo)上標(biāo)出，以直線與前一次相連，形成曲線圖形。以直線與前一次相連，形成曲線圖形。體溫從體溫從3535度到度到4242度，每度，每1 1大格為大格為11，每一小格為每一小格為0.10.1。腋溫 口溫 肛溫特殊情況：體溫不升特殊情況：體溫不升 外出請(qǐng)假外出請(qǐng)假 醇浴后醇浴后技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 二、中欄填寫(xiě)方法與要求二、中欄填寫(xiě)方法與要求 3 3、脈搏曲線繪制（用紅鋼筆）：、脈搏曲線繪制（用紅鋼筆）： 每一大格為每一大格為2020次次/min/min 每一小格為每一小格為2 2次次/min/min 脈搏脈搏

10、 心率心率特殊情況：體溫與脈搏重疊時(shí)特殊情況：體溫與脈搏重疊時(shí) 脈搏短絀時(shí)脈搏短絀時(shí)技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 二、中欄填寫(xiě)方法與要求二、中欄填寫(xiě)方法與要求 3 3、脈搏曲線繪制（用紅鋼筆）：、脈搏曲線繪制（用紅鋼筆）： 20202020252522222222AAA技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 三、底欄填寫(xiě)方法與要求三、底欄填寫(xiě)方法與要求 （用藍(lán)鋼筆用藍(lán)鋼筆）1 1、呼吸：相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯(cuò)開(kāi)書(shū)寫(xiě)，每頁(yè)首記呼吸從下開(kāi)始寫(xiě)。、呼吸：相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯(cuò)開(kāi)書(shū)寫(xiě)，每頁(yè)首記呼吸從下開(kāi)始寫(xiě)。 2 2、大便次數(shù)：每、大便次數(shù)：每24h24h記錄記錄1

11、1次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”0”，解大便一次記，解大便一次記“1”1”，大便失禁以符號(hào)，大便失禁以符號(hào)“* *” 表示，灌腸表示，灌腸 以以“E”E”表示表示 。3 3、出入液量：按醫(yī)囑記錄前一日、出入液量：按醫(yī)囑記錄前一日2424小時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。小時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)字。4 4、尿量：小便已解用、尿量：小便已解用“+”+” 表示小便未解用表示小便未解用“0”0”表示表示 ，小便失禁，小便失禁 用用“* *”表示；導(dǎo)尿以表示；導(dǎo)尿以“”表示。表示。 技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 三、底欄填寫(xiě)方法與要求三、底欄填寫(xiě)方法與要求 （用藍(lán)鋼筆用藍(lán)

12、鋼筆）5 5、血壓：記錄采用分?jǐn)?shù)式，新入院患者應(yīng)測(cè)量血壓并記錄，住院患、血壓：記錄采用分?jǐn)?shù)式，新入院患者應(yīng)測(cè)量血壓并記錄，住院患者每周至少記錄一次者每周至少記錄一次 6 6、體重：?jiǎn)挝粸?、體重：?jiǎn)挝粸椤発g”kg”，一般新入院患者應(yīng)測(cè)量體重并記錄，住院，一般新入院患者應(yīng)測(cè)量體重并記錄，住院患者每周至少記錄一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，患者每周至少記錄一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別可用分別可用“平車平車”或或“臥床臥床”表示。表示。 7 7、空格：根據(jù)病情需要可記錄、空格：根據(jù)病情需要可記錄 痰量、抽出液、特殊用藥、腹痰量、抽出液、特殊用藥、腹 圍、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等

13、。圍、藥物過(guò)敏試驗(yàn)等。 8 8、頁(yè)碼：、頁(yè)碼： 逐頁(yè)用阿拉伯逐頁(yè)用阿拉伯 數(shù)字填寫(xiě)。數(shù)字填寫(xiě)。青霉素（+ +）青霉素青霉素技術(shù)技術(shù)21-1 體溫單的繪制法體溫單的繪制法 三、底欄填寫(xiě)方法與要求三、底欄填寫(xiě)方法與要求 （用藍(lán)鋼筆用藍(lán)鋼筆）呼吸(次/min)大便次數(shù)0 1 1 1/E 1/E 0/E/E小便+ + + + + 體重(Kg)50血壓(mmHg)90/60 98/68110/70120/8090/6080/50總?cè)肓?mL)18002100220025002500總出量(mL)16001800150020001000藥物過(guò)敏試驗(yàn)青霉素(+)第（1 1）頁(yè)技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法

14、醫(yī)囑的處理方法 是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要而是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要而擬訂的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員擬訂的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。共同執(zhí)行。 一、醫(yī)囑與醫(yī)囑單一、醫(yī)囑與醫(yī)囑單技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 包括日期、時(shí)間、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、包括日期、時(shí)間、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、 護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、 用藥、治療和檢查等用藥、治療和檢查等。常規(guī)填寫(xiě)內(nèi)容長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容二、醫(yī)囑的內(nèi)容二、醫(yī)囑的內(nèi)容技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期

15、備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑prnsos必要時(shí)用，有效時(shí)間在必要時(shí)用，有效時(shí)間在12h12h內(nèi)，過(guò)期未用則失內(nèi)，過(guò)期未用則失效。效。三、醫(yī)囑的種類三、醫(yī)囑的種類技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 醫(yī)囑處理原則：先臨時(shí)后長(zhǎng)期，先急后緩醫(yī)囑處理原則：先臨時(shí)后長(zhǎng)期，先急后緩1 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：、長(zhǎng)期醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄，在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。轉(zhuǎn)抄，在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。2 2、臨時(shí)醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄，在臨時(shí)醫(yī)囑后寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。、臨時(shí)醫(yī)囑：轉(zhuǎn)抄，在臨時(shí)醫(yī)囑后寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。3 3、備用醫(yī)囑：、備用醫(yī)囑：長(zhǎng)期寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，但不需要注明執(zhí)行時(shí)長(zhǎng)期寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，但不需要注明

16、執(zhí)行時(shí) 間，每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄時(shí)間并簽名間，每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄時(shí)間并簽名 臨時(shí)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，未執(zhí)行用紅筆標(biāo)注未用臨時(shí)寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，未執(zhí)行用紅筆標(biāo)注未用4 4、停止醫(yī)囑：、停止醫(yī)囑：注銷執(zhí)行單和各種卡片，注明停止日期時(shí)間簽名注銷執(zhí)行單和各種卡片，注明停止日期時(shí)間簽名5 5、重整醫(yī)囑：、重整醫(yī)囑：當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑寫(xiě)滿或調(diào)整項(xiàng)目過(guò)多時(shí)當(dāng)長(zhǎng)期醫(yī)囑寫(xiě)滿或調(diào)整項(xiàng)目過(guò)多時(shí)-當(dāng)手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后當(dāng)手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后-6 6、藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑：、藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑：按臨時(shí)醫(yī)囑處理按臨時(shí)醫(yī)囑處理 “ ”或或“ ”四、醫(yī)囑的處理四、醫(yī)囑的處理 （）（） 8:50 何琴何琴蘇華蘇華 1 6 200

17、8120619-24 8:30 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 糞常規(guī)糞常規(guī) 50%葡萄糖葡萄糖 60ml iv st 氨茶堿氨茶堿 0.25 劉英劉英 李苗李苗8:45 何琴何琴 8:45 何琴何琴11:00 何琴何琴11:00 何琴何琴李陽(yáng)李陽(yáng)9-25 8:30 心電圖心電圖 5%糖鹽水糖鹽水 500ml iv drip st 細(xì)胞色素細(xì)胞色素C 15mg 皮試皮試 5%葡萄糖葡萄糖 500ml iv drip 接上接上 氨芐西林氨芐西林 6.0 皮試皮試 劉英劉英李苗李苗8:45 何琴何琴 （）（） 8:50 何琴何琴 9:30 何琴何琴12:00 何琴何琴李陽(yáng)李陽(yáng)靜推卡靜推卡 (臨時(shí)醫(yī)囑臨

18、時(shí)醫(yī)囑) 皮試卡皮試卡 1 -6 蘇蘇 華華 細(xì)胞色素細(xì)胞色素C 皮試皮試 ( ) 氨芐青霉素氨芐青霉素 皮試皮試 ( ) 2008-9-25 8:30 李苗李苗8：50 何琴何琴8：50 何琴何琴左左右右8:45 何琴何琴1 -6 蘇蘇 華華 50%葡萄糖葡萄糖 60ml iv st氨茶堿氨茶堿 0.252008-9-24 8:30 胡宇琳胡宇琳 蘇華蘇華 內(nèi)內(nèi)1 6 2008-9-25李苗李苗李陽(yáng)李陽(yáng)靜脈輸液卡靜脈輸液卡(臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑)5%糖鹽水糖鹽水 500ml iv drip st 細(xì)胞色素細(xì)胞色素C 15mg 5%葡萄糖葡萄糖 500ml iv drip接上接上 氨芐青霉素氨芐青

19、霉素 6.0 何琴何琴 9：30 何琴何琴 李芳李芳 12：00 何琴何琴 李苗李苗 李陽(yáng)李陽(yáng)李苗李苗 李陽(yáng)李陽(yáng)蘇華蘇華 1 6 2008120619-24 8:309-25 8:309-25 8:30 劉英劉英李苗李苗李陽(yáng)李陽(yáng) 李苗李苗 李陽(yáng)李陽(yáng)9-27 8:30 劉英劉英9-27 8:30 劉英劉英內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食維生素維生素C 0.1 Tid慶大霉素慶大霉素 8萬(wàn)萬(wàn)U im Qd劉英劉英吸痰吸痰 P.r.n持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧半流飲食半流飲食李苗李苗李陽(yáng)李陽(yáng)劉英劉英 小藥卡小藥卡 1-6 蘇蘇 華華維生素維生素 C 0.18-12-161-

20、6 蘇蘇 華華慶大霉素慶大霉素 8萬(wàn)萬(wàn)u im-8-維生素維生素C 0.1 Tid 蘇華蘇華內(nèi)內(nèi)16200806129-248:409-2412:009-2416:009-258:009-2512:009-2516:00(口服本口服本)何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴何琴1慶大霉素慶大霉素 8萬(wàn)萬(wàn)U Qd 蘇華蘇華內(nèi)內(nèi)16200812069-248:50何琴何琴9-258:00何琴何琴(肌注本肌注本)1 2008-9-25 2 蘇華蘇華 內(nèi)內(nèi)1 6 2006-9-25劉雪娟劉雪娟8：45 何琴何琴李陽(yáng)李陽(yáng) 日 期 流量(L/min) 上氧時(shí)間 執(zhí)行人 停氧時(shí)間 執(zhí)行人輸氧卡輸氧卡張

21、小軍張小軍 12 30 563702-27 8:30 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑2-19 9:30 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 低脂飲食低脂飲食 ATP 20mg im Qd COA 100U im Qd2-20 9:10 硝苯地平硝苯地平 10mg Tid 李明李明2王小王小2-27 10:10 氨芐西林氨芐西林 1.0 im bid 李明李明 王紅王紅王紅王紅 劉英劉英3-1 9:10 轉(zhuǎn)外科轉(zhuǎn)外科 李明李明 轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑3-1 10:00 外科護(hù)常規(guī)外科護(hù)常規(guī) 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 病重病重 流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 維生素維生素C 0.1 Tid 維生素維生素B1 0.1 Tid 胡

22、毅胡毅 陳圓陳圓李艷李艷王紅王紅李艷李艷劉英劉英張小軍張小軍 12 30 56370 術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑3-5 15:10 胸膜腔引流術(shù)后護(hù)理常規(guī)胸膜腔引流術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理 病重病重 禁食禁食 青霉素青霉素 80萬(wàn)萬(wàn)U im Q6d 胡毅胡毅 陳圓陳圓3-8 8:00 半流質(zhì)半流質(zhì) 青霉素青霉素 80萬(wàn)萬(wàn)U im Bid 胡毅胡毅 免試免試 胡毅胡毅陳蘭陳蘭陳蘭陳蘭3王靜王靜3-8 8:00 胡毅胡毅3-8 8:00 胡毅胡毅王靜王靜 陳蘭陳蘭王靜王靜 陳蘭陳蘭王靜王靜 陳蘭陳蘭4-10 8:00 明日出院明日出院 胡毅胡毅 技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 五、注意

23、事項(xiàng)：五、注意事項(xiàng)：1.1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭在搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并應(yīng)在雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。搶救、手術(shù)后及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。2.2.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須核對(duì)清楚后對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。方能執(zhí)行。3.3.凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明。要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明。技術(shù)技術(shù)21-2

24、 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 五、注意事項(xiàng)：五、注意事項(xiàng)：4.4.對(duì)已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應(yīng)由醫(yī)生在該對(duì)已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“取消取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。5.5.醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對(duì)，醫(yī)囑應(yīng)每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理方法 六、電腦醫(yī)囑化：六、電腦醫(yī)囑化：1 1、醫(yī)囑信息庫(kù)的建立、醫(yī)囑信息庫(kù)的建立采用數(shù)字碼和拼音碼輸入采用數(shù)字碼和拼音碼輸入方式建立醫(yī)囑信息庫(kù)，以方式建立醫(yī)囑信息庫(kù)，以達(dá)到信息共享的目的。此達(dá)到信息共享的目的。此處的信息來(lái)自于用藥、檢處的信息來(lái)自于用藥、檢驗(yàn)、放射、特殊檢查、護(hù)驗(yàn)、放射、特殊檢查、護(hù)理等各方面。理等各方面。技術(shù)技術(shù)21-2 醫(yī)囑的處理方法醫(yī)囑的處理