水、電解質(zhì)與酸堿平衡

1、西南醫(yī)院燒傷研究所水、電解質(zhì)與酸堿平衡水、電解質(zhì)與酸堿平衡西南醫(yī)院燒傷研究所3天播放量超天播放量超2億次億次西南醫(yī)院燒傷研究所 西南醫(yī)院燒傷研究所 外外環(huán)環(huán)境境 內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境外環(huán)境外環(huán)境人體人體內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 細(xì)胞細(xì)胞 外環(huán)境外環(huán)境 vs. vs. 內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 西南醫(yī)院燒傷研究所 體積體積 成份成份 酸堿酸堿體液體液（體重（體重60%） ICF (40%)組織間液組織間液 (15%)血血 漿漿 (5%)水代謝紊亂水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂等電解質(zhì)紊亂等不同類(lèi)型的酸堿紊亂不同類(lèi)型的酸堿紊亂西南醫(yī)院燒傷研究所水鈉水鈉代謝代謝失衡失衡鉀鉀/鈣鈣失衡失衡酸堿酸堿失衡失衡頑固頑固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白

2、血癥癥西南醫(yī)院燒傷研究所 低低血鈉血鈉 正常正常 高高 少少體液體液 正常正常 多多 西南醫(yī)院燒傷研究所水水/ /鈉等比例丟失鈉等比例丟失血鈉血鈉 正常（滲透壓）正常（滲透壓） 容量不足容量不足補(bǔ)等滲液補(bǔ)等滲液治原發(fā)病治原發(fā)病 燒傷早期體液滲出燒傷早期體液滲出急性腹膜炎、腸梗阻等急性腹膜炎、腸梗阻等大量嘔吐大量嘔吐早期：尿少、無(wú)口渴早期：尿少、無(wú)口渴發(fā)展：心率快、惡心嘔吐發(fā)展：心率快、惡心嘔吐晚期：休克、意識(shí)障礙晚期：休克、意識(shí)障礙補(bǔ)液量補(bǔ)液量(L(L）= = HctHct上升值上升值/ /HctHct正常值正常值 體重體重0.250.25注：外加生理需要量（水和鹽）注：外加生理需要量（水和鹽

3、） 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 血液和尿血液和尿 濃縮濃縮西南醫(yī)院燒傷研究所伴有心臟疾患（冠心?。┗蚶夏昊颊甙橛行呐K疾患（冠心?。┗蚶夏昊颊?休克的處置休克的處置 控制輸液速度，避控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)免加重心臟負(fù)擔(dān)觀點(diǎn)觀點(diǎn) 盡快糾正休克，避免盡快糾正休克，避免心臟心臟“雙重絞殺雙重絞殺” 爾后爾后控制輸液，避免加重控制輸液，避免加重 心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)正確觀點(diǎn)正確觀點(diǎn)西南醫(yī)院燒傷研究所水水 / / 鈉丟失鈉丟失失鈉失鈉 失水失水容量不足容量不足細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫容量容量/ /滲透壓滲透壓治療原發(fā)病治療原發(fā)病腎臟疾?。浩べ|(zhì)功能不全腎臟疾病：皮質(zhì)功能不全燒傷：大量丟失燒傷：大量丟失 + + 補(bǔ)低滲液補(bǔ)

4、低滲液早期：尿量增多；往后：尿量減少早期：尿量增多；往后：尿量減少危害：危害：腦水腫腦水腫 ( (意識(shí)障礙、抽搐發(fā)熱）意識(shí)障礙、抽搐發(fā)熱） 休克休克是否補(bǔ)高滲鹽水是否補(bǔ)高滲鹽水 ？補(bǔ)鈉鹽（補(bǔ)鈉鹽（g g） = =（142 - 142 - 實(shí)際值）實(shí)際值） 體重體重0.6 / 170.6 / 17注：當(dāng)天補(bǔ)注：當(dāng)天補(bǔ)1 1 /2 /2 ，外加生理需要量，外加生理需要量 （1-2mmol/kg1-2mmol/kg）血液濃縮血液濃縮低鈉血癥低鈉血癥 130130 mmolmmol/L/L西南醫(yī)院燒傷研究所輸水過(guò)多輸水過(guò)多稀釋性低鈉稀釋性低鈉細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫容量過(guò)多容量過(guò)多利尿利尿 + + 高滲鹽水高

5、滲鹽水倒查病因倒查病因攝入多：醫(yī)源性攝入多：醫(yī)源性排出少：腎衰排出少：腎衰腦水腫腦水腫：頭痛：頭痛/ /嗜睡嗜睡/ /驚厥驚厥/ /昏迷昏迷/ /腦疝腦疝肺水腫肺水腫：氧合受損：氧合受損視乳頭水腫：眼底視乳頭水腫：眼底重在預(yù)防重在預(yù)防 ：合理的補(bǔ)液計(jì)劃：合理的補(bǔ)液計(jì)劃 血液稀釋血液稀釋 低鈉血癥低鈉血癥西南醫(yī)院燒傷研究所 西南醫(yī)院燒傷研究所 血標(biāo)本：血標(biāo)本：低鈉低鈉/ /低氯低氯西南醫(yī)院燒傷研究所 血標(biāo)本：低鈉血標(biāo)本：低鈉/ /低氯低氯醫(yī)囑：醫(yī)囑：3000 3000 ml GSml GS西南醫(yī)院燒傷研究所 血標(biāo)本：低鈉血標(biāo)本：低鈉/ /低氯低氯醫(yī)囑：醫(yī)囑：3000 ml GS3000 ml G

6、S值班醫(yī)生值班醫(yī)生當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班護(hù)士醫(yī)源醫(yī)源性水性水中毒中毒西南醫(yī)院燒傷研究所 血標(biāo)本：低鈉血標(biāo)本：低鈉/ /低氯低氯醫(yī)囑：醫(yī)囑：3000 ml GS3000 ml GS值班醫(yī)生值班醫(yī)生當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班護(hù)士醫(yī)源醫(yī)源性水性水中毒中毒西南醫(yī)院燒傷研究所水水 / / 鈉丟失鈉丟失失鈉失鈉 150150 mmolmmol/L/L西南醫(yī)院燒傷研究所原因不清：原因不清：對(duì)癥對(duì)癥對(duì)因?qū)σ蚰I功能損害腎功能損害顱腦損傷顱腦損傷燒傷感染燒傷感染西南醫(yī)院燒傷研究所原因不清：原因不清：死亡率高死亡率高對(duì)癥對(duì)癥對(duì)因?qū)σ蜓c血鈉24h24h內(nèi)內(nèi) 160 160 mmolmmol/L/L，死亡率，死亡率70%; 70%; 血鈉血

7、鈉 180mmol/L180mmol/L，全部死亡，全部死亡持續(xù)性血鈉升高伴低血壓，是頻臨死亡的信號(hào)持續(xù)性血鈉升高伴低血壓，是頻臨死亡的信號(hào)西南醫(yī)院燒傷研究所 原因不清：原因不清： 死亡率高死亡率高腦細(xì)胞脫水，功能障礙腦細(xì)胞脫水，功能障礙 滲透性脫髓鞘綜合癥滲透性脫髓鞘綜合癥 （滲透壓升高過(guò)快）（滲透壓升高過(guò)快）對(duì)癥對(duì)癥對(duì)因?qū)σ蛭髂厢t(yī)院燒傷研究所 原因不清：原因不清： 死亡率高死亡率高細(xì)胞脫水，功能障礙細(xì)胞脫水，功能障礙 ( (腦細(xì)胞）腦細(xì)胞）滲透性脫髓鞘綜合癥滲透性脫髓鞘綜合癥 （滲透壓升高過(guò)快）（滲透壓升高過(guò)快）對(duì)癥對(duì)癥對(duì)因?qū)σ蚪}；補(bǔ)水，邊補(bǔ)邊利尿禁鹽；補(bǔ)水，邊補(bǔ)邊利尿血液凈化：血鈉下降

8、血液凈化：血鈉下降 0.5mmol/h, 0.5mmol/h, 否則易導(dǎo)致腦水腫否則易導(dǎo)致腦水腫 西南醫(yī)院燒傷研究所 休克休克 細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫 細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水 超載超載 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 1. 病重患者影響判斷因素多，尤其容量病重患者影響判斷因素多，尤其容量 2. 警覺(jué)性不夠警覺(jué)性不夠西南醫(yī)院燒傷研究所心率、血壓心率、血壓尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP西南醫(yī)院燒傷研究所心率、血壓心率、血壓尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP漂浮漂浮導(dǎo)管導(dǎo)管（RAP、PAWP）西南醫(yī)院燒傷研究所心率、血壓心率、血壓尿量、比重尿量、比重HCT、HBCVP漂浮漂浮導(dǎo)管導(dǎo)管（RAP、PAWP）PiCCOPi

9、CCO: 脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)西南醫(yī)院燒傷研究所水鈉水鈉失衡失衡鉀鉀/鈣鈣失衡失衡酸堿酸堿失衡失衡頑固頑固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白血癥癥西南醫(yī)院燒傷研究所 分布分布細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)98%98%細(xì)胞外細(xì)胞外 2 %2 %代謝代謝 腎臟排泄腎臟排泄90%90% 不吃也要排鉀不吃也要排鉀調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎臟主要通過(guò)腎臟細(xì)胞之間轉(zhuǎn)移細(xì)胞之間轉(zhuǎn)移功能功能 細(xì)胞代謝、功能細(xì)胞代謝、功能 神經(jīng)傳導(dǎo)；酸堿神經(jīng)傳導(dǎo)；酸堿鉀的特鉀的特點(diǎn)點(diǎn)西南醫(yī)院燒傷研究所肌肉系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)：心臟心臟 - - 增加興奮性、自律性；降低傳導(dǎo)性增加興奮性、自律性；降低傳導(dǎo)性 ；骨骼骨

10、骼 呼吸呼吸 腸道平滑肌腸道平滑肌 - - 降低興奮性降低興奮性代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：細(xì)胞間轉(zhuǎn)移（細(xì)胞間轉(zhuǎn)移（H/KH/K交換交換）；腎臟）；腎臟 （排（排H H保保K K）西南醫(yī)院燒傷研究所血鉀血鉀 3.5 5.5 5.5 mmolmmol/L/L臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心律失常、傳導(dǎo)阻滯；肌顫；腸絞痛等心律失常、傳導(dǎo)阻滯；肌顫；腸絞痛等 停止輸入停止輸入（含鉀的藥物）（含鉀的藥物）降低血鉀降低血鉀靜脈推鈣：靜脈推鈣：對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常 （10%10%葡鈣葡鈣 20ml20ml）轉(zhuǎn)移入胞：轉(zhuǎn)移入胞：補(bǔ)堿補(bǔ)堿 + + 補(bǔ)高滲糖（含胰島素）補(bǔ)高滲糖（含胰島素）CRRT CRRT ：血液凈

11、化（腎衰患者）血液凈化（腎衰患者）西南醫(yī)院燒傷研究所水鈉水鈉失衡失衡鉀鉀/鈣鈣失衡失衡酸堿酸堿失衡失衡頑固頑固性性高血高血糖糖低蛋低蛋白血白血癥癥西南醫(yī)院燒傷研究所 體液體液NaHCONaHCO3 3 和和 H H2 2COCO3 3肺肺 呼出呼出COCO2 2腎臟腎臟排酸排酸 保堿保堿 組織細(xì)胞組織細(xì)胞K K+ + / H / H+ +交換交換酸堿平酸堿平衡調(diào)節(jié)衡調(diào)節(jié)西南醫(yī)院燒傷研究所NaHCO3/H2CO3=20/1能力強(qiáng)能力強(qiáng)占全血緩沖能力占全血緩沖能力53% 雙重緩沖作用雙重緩沖作用中和酸；回吸收堿中和酸；回吸收堿體體液液緩緩沖沖 受呼吸和代謝雙因素影響受呼吸和代謝雙因素影響AB=SB

12、AB=SBABAB、SBSB都高或低：反映代謝性因素都高或低：反映代謝性因素AB SB: AB SB: 有有COCO2 2潴留，合并呼吸因素潴留，合并呼吸因素ABSBABSB：C0C02 2呼出增多，合并呼吸因素呼出增多，合并呼吸因素 酸堿平衡狀況指標(biāo)酸堿平衡狀況指標(biāo) ( (血?dú)夥治觯┭獨(dú)夥治觯﹑H判斷酸堿判斷酸堿 不能確定不能確定酸堿性質(zhì)酸堿性質(zhì)PaCO2反映肺通反映肺通氣狀況氣狀況35-45mmHg35-45mmHgSB標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCOHCO3 321-27mmHg21-27mmHgAB實(shí)際實(shí)際HCOHCO3 3與與SBSB比較比較BE堿剩余堿剩余+ +3 3PaO2氧合情況氧合情況西南醫(yī)院

13、燒傷研究所維持維持pHpH正常：正常：7.35 - 7.457.35 - 7.45pH = 6.1+log HCO3- / (0.3 XPaCO2) =6.1 +log 24 / 0.3X40 = 7.4西南醫(yī)院燒傷研究所HCOHCO3 3- - 原發(fā)性減少原發(fā)性減少 ( ( 2 21 1 mmolmmol/L/L) )pHpH 7.7.3 35 5（失代償）（失代償）西南醫(yī)院燒傷研究所呼吸：呼吸：深而快深而快 循環(huán)：循環(huán)：受抑制受抑制- - 心肌收縮（心音低心肌收縮（心音低); ); 血管反應(yīng)血管反應(yīng) ; ; 血壓血壓中樞：中樞：受抑制受抑制 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篐COH

14、CO3 3- - 、BEBE降低降低，失代償后失代償后 pH 7.35pH 7.35治原發(fā)?。褐卧l(fā)?。盒菘恕⑷毖跣菘?、缺氧靜脈補(bǔ)堿靜脈補(bǔ)堿HCO3HCO3- - 16-18 16-18 mmolmmol/L./L.， 補(bǔ)充補(bǔ)充5% NaHCO5% NaHCO3 3補(bǔ)堿勿過(guò)速：補(bǔ)堿勿過(guò)速： 低鉀、低鈣，定期復(fù)查低鉀、低鈣，定期復(fù)查西南醫(yī)院燒傷研究所原則：原則：快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液 + + 立即補(bǔ)堿并重，否則易惡性循環(huán)立即補(bǔ)堿并重，否則易惡性循環(huán)原因原因：存在嚴(yán)重休克，合并腎前性腎衰存在嚴(yán)重休克，合并腎前性腎衰 嚴(yán)重代酸嚴(yán)重代酸（HCO3-10mmol; pH7.10) 西南醫(yī)院燒傷研究所補(bǔ)補(bǔ)NaH

15、CO3克數(shù)克數(shù)=（24-HCO3-實(shí)測(cè)值）實(shí)測(cè)值） 0.4 體重體重kg/12 （1g NaHCO3 =12mmol） 注：注： 不宜使不宜使HCO3過(guò)快超過(guò)過(guò)快超過(guò)18mmol原則：原則：快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液 + + 立即補(bǔ)堿并重，否則易惡性循環(huán)立即補(bǔ)堿并重，否則易惡性循環(huán)原因原因：存在嚴(yán)重休克，合并腎前性腎衰存在嚴(yán)重休克，合并腎前性腎衰 嚴(yán)重代酸嚴(yán)重代酸（HCO3-10mmol; pH 45mmHg 45mmHg）pHpH 7.7.3 35 5（失代償）（失代償） 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 肺不張肺不張/ /肺炎；肺氣腫肺炎；肺氣腫/ /肺纖維化肺纖維化 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 氣胸氣胸 顱腦損傷或腦血

16、管意外致中樞抑制顱腦損傷或腦血管意外致中樞抑制 術(shù)后麻醉未醒術(shù)后麻醉未醒 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)西南醫(yī)院燒傷研究所呼吸：呼吸：呼吸困難，紫紺（伴缺氧）呼吸困難，紫紺（伴缺氧）循環(huán)：循環(huán)：受抑制受抑制- - 心律失常、室顫；血壓；高鉀血癥心律失常、室顫；血壓；高鉀血癥中樞：中樞：受抑制受抑制 頭痛、精神癥狀；譫妄昏迷頭痛、精神癥狀；譫妄昏迷血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aCOPaCO2 2 升高升高 (HCO (HCO3 3繼發(fā)升高繼發(fā)升高), pH 7.35), pH 7.45 pH 7.45 （失代償）（失代償）呼吸快呼吸快低血鈣低血鈣治原發(fā)病，注意低鉀低鈣治原發(fā)病，注意低鉀低鈣增強(qiáng)死腔：增強(qiáng)死腔：氣切氣切 - - 增加延長(zhǎng)管；調(diào)整呼吸機(jī)