原發(fā)性高血壓(郭晶)

1、原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 心內(nèi)科一區(qū)心內(nèi)科一區(qū) 郭晶郭晶 概論 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓常與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，是重要的心腦壓常與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如心、腦、血管疾病危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類類別SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓120和80正常高值

2、120139和（或） 8089高血壓140和（或） 901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或） 90992級(jí)高血壓（中度）160179和（或） 1001093級(jí)高血壓（重度）180和（或） 110單純收縮期高血壓140和90流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)總患病率：總患病率：11.88%（1991年普查結(jié)果）年普查結(jié)果）三高：患病率高；死亡率高；致殘率高三高：患病率高；死亡率高；致殘率高三低：知曉率低；治療率低；控制率低三低：知曉率低；治療率低；控制率低地區(qū)差別地區(qū)差別城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)差別民族差別民族差別性別差別性別差別病因病因 1. 遺傳因素遺傳因素 ： 父母均有高血壓，子女父母均有高血壓，子女發(fā)病概率

3、高達(dá)發(fā)病概率高達(dá)46%） 2. 環(huán)境環(huán)境因素因素 ： 飲食、精神應(yīng)激、吸煙飲食、精神應(yīng)激、吸煙3. 其他因素其他因素 ： 體重、避孕藥、睡眠呼體重、避孕藥、睡眠呼吸暫停吸暫停發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS) 激活激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗胰島素抵抗病理病理心心 左心室肥厚和擴(kuò)張，形成高血壓心臟左心室肥厚和擴(kuò)張，形成高血壓心臟病病 腦腦 腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗（腦小（腦小A)腎腎 腎小球纖維化、萎縮，腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維

4、化、萎縮，腎實(shí)質(zhì)缺血、腎單位腎單位 減少，導(dǎo)致慢性腎衰、急性腎衰減少，導(dǎo)致慢性腎衰、急性腎衰視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 痙攣、硬化，滲出、出血痙攣、硬化，滲出、出血臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥緩進(jìn)型緩進(jìn)型一般表現(xiàn)：無(wú)特異性一般表現(xiàn)：無(wú)特異性頭痛、頭脹、頸項(xiàng)扳緊感頭痛、頭脹、頸項(xiàng)扳緊感頭暈、眩暈頭暈、眩暈視物模糊、失眠、乏力、鼻出血等視物模糊、失眠、乏力、鼻出血等臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓少見(jiàn)少見(jiàn)血壓急驟顯著升高，血壓急驟顯著升高，DBP大于等于大于等于130mmHg短期內(nèi)出現(xiàn)各種靶器官損害，不及時(shí)治療預(yù)后短期內(nèi)出現(xiàn)各種靶器官損害，不及時(shí)治療預(yù)后 很差很差臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床

5、表現(xiàn)及并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥腦血管病腦血管病(腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）短暫性腦缺血發(fā)作）心力衰竭和冠心病心力衰竭和冠心病 3.慢性腎衰竭慢性腎衰竭 4.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層體征及輔助檢查體征及輔助檢查心臟左心室肥大的體征：心尖部抬舉性沖動(dòng)左心室肥大的體征：心尖部抬舉性沖動(dòng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)心尖部或主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及心尖部或主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及23/6收縮期雜音收縮期雜音X線胸片：心胸比例線胸片：心胸比例0.5心電圖：左心室肥大、左心房肥大心電圖：左心室肥大、左心房肥大體征及輔助檢查體征及輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢

6、查左心室重量指數(shù)（左心室重量指數(shù)（LVMI）不對(duì)稱性室間隔肥厚不對(duì)稱性室間隔肥厚對(duì)稱性室間隔肥厚對(duì)稱性室間隔肥厚擴(kuò)張型肥厚擴(kuò)張型肥厚左心房增大左心房增大左心室舒張功能下能左心室舒張功能下能體征及輔助檢查體征及輔助檢查腦血管腦血管腎臟腎臟尿常規(guī)尿常規(guī)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率B型超聲：腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清、型超聲：腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清、 體積縮小體積縮小體征及輔助檢查體征及輔助檢查眼底改變眼底改變 I級(jí)：動(dòng)脈痙攣、變細(xì)級(jí)：動(dòng)脈痙攣、變細(xì)級(jí)：動(dòng)級(jí)：動(dòng)/靜脈比例降低、反光增強(qiáng)及交叉壓跡靜脈比例降低、反光增強(qiáng)及交叉壓跡級(jí)：眼底出血或絮狀滲出級(jí)：眼底出血或絮狀滲出：視乳頭水腫：視乳頭水腫診斷和鑒別診斷

7、診斷和鑒別診斷一、確定有無(wú)高血壓一、確定有無(wú)高血壓 偶測(cè)血壓增高不能診斷偶測(cè)血壓增高不能診斷 非同日、非同日、3次安靜狀態(tài)下測(cè)血壓達(dá)到診斷水平次安靜狀態(tài)下測(cè)血壓達(dá)到診斷水平二、排除繼發(fā)性高血壓二、排除繼發(fā)性高血壓 如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等高血壓、腎素分泌瘤等預(yù)后預(yù)后 高血壓患者的預(yù)后不僅與血壓水高血壓患者的預(yù)后不僅與血壓水平有關(guān)，而且與是否合并其他心血平有關(guān)，而且與是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有關(guān)?？煞譃殛P(guān)。可分為低危低危、中危中危、高危高危和和很很高危高危。 高血壓患

8、者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)血壓（mmHg)其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP 140159或DBP90992級(jí)SBP 160179或DBP1001093級(jí)SBP 180或DBP110無(wú)低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危其他危險(xiǎn)因素和病史心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害 并發(fā)癥高血壓（13級(jí)）男性55歲女性65歲吸煙糖耐量受損和（或）空腹血糖受損血脂異常TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖血同型半胱氨酸升高左心室肥厚頸動(dòng)脈

9、超聲內(nèi)膜中層厚度0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊頸動(dòng)脈PWV 12m/sABI0.9eGFR60ml/(min1.73）或Cr輕度升高尿微量蛋白尿 30300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，慢性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病治療治療目的目的防治動(dòng)脈粥樣硬化防治動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防、控制或逆轉(zhuǎn)靶器官損害預(yù)防、控制或逆轉(zhuǎn)靶器官損害緩解癥狀，提高生活質(zhì)量緩解癥狀，提高生活質(zhì)量降低心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)壽命降低心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)壽命治療治療原則原則血壓控制目標(biāo)值血壓

10、控制目標(biāo)值140/90mmHg 糖尿病或慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合糖尿病或慢性腎病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者并高血壓患者BP控制控制130/80mmHg 。老年收縮期高。老年收縮期高血壓，收縮壓控制血壓，收縮壓控制140-150mmHg 。藥物治療藥物治療常用降壓藥物常用降壓藥物利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1.血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）1.利尿劑利尿劑u作用機(jī)制：促進(jìn)水、鈉排泄，降低外周血管阻力作用機(jī)制：促進(jìn)水、鈉排泄，降低外周血管阻力u

11、適應(yīng)征：適應(yīng)征：12級(jí)高血壓級(jí)高血壓u不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：“三高三高”，“三低三低”u代表藥物：代表藥物：噻嗪類：氫氯噻嗪噻嗪類：氫氯噻嗪袢利尿劑：呋噻米袢利尿劑：呋噻米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶2.-2.-受體阻滯劑受體阻滯劑u作用機(jī)制：減慢心率、降低心輸出量，抑制腎素作用機(jī)制：減慢心率、降低心輸出量，抑制腎素 釋放釋放u適應(yīng)征：伴有交感神經(jīng)興奮的高血壓、冠心病適應(yīng)征：伴有交感神經(jīng)興奮的高血壓、冠心病u不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、加重心力衰竭、影響代謝不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、加重心力衰竭、影響代謝u禁忌證：急性心力衰竭、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯禁忌證：急性心力衰竭、病竇、房室傳導(dǎo)

12、阻滯u常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾3.鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB）u作用機(jī)制：擴(kuò)張周圍阻力血管作用機(jī)制：擴(kuò)張周圍阻力血管u特點(diǎn)：特點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，擴(kuò)張支氣管平滑肌逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，擴(kuò)張支氣管平滑肌 降低肺動(dòng)脈壓力降低肺動(dòng)脈壓力u不良反應(yīng)：加重心力衰竭、減慢心率或反射性不良反應(yīng)：加重心力衰竭、減慢心率或反射性 心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、下肢水腫心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、下肢水腫u常用藥物：二氫吡啶類（硝苯地平、非洛地平、常用藥物：二氫吡啶類（硝苯地平、非洛地平、 氨氯地平）氨氯地平） 非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）非二氫吡啶類（維拉帕米

13、、地爾硫卓）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑u作用機(jī)制：抑制循環(huán)和組織作用機(jī)制：抑制循環(huán)和組織ACE，抑制激肽酶，抑制激肽酶u特點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和纖維化特點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和纖維化,抑制血管重構(gòu)，改善抑制血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性血管順應(yīng)性,改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗,保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能,減輕蛋白尿。減輕蛋白尿。u不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：刺激性干咳、刺激性干咳、 首劑效應(yīng)、高血鉀、腎功能首劑效應(yīng)、高血鉀、腎功能損害、血管神經(jīng)性水腫損害、血管神經(jīng)性水腫u禁忌證：禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐3mg/dL、妊娠、妊娠u常用藥物：常用藥物：卡托普利、依那普利、培

14、哚普利、福辛普卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利利5.血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑受體拮抗劑u作用機(jī)制：作用機(jī)制： ：阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素II的的I型型(AT1)受體受體u特點(diǎn)：副作用少特點(diǎn)：副作用少u治療對(duì)象和禁忌癥與治療對(duì)象和禁忌癥與ACEI相同相同u常用藥物：常用藥物：纈沙坦、氯沙坦纈沙坦、氯沙坦其他降壓藥物其他降壓藥物交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂(lè)定交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂(lè)定直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪 受體阻滯劑：哌唑嗪（副作用多，不主受體阻滯劑：哌唑嗪（副作用多，不主張單獨(dú)使用）張單獨(dú)使用）藥物選擇藥物選擇年年 輕輕 患患 者者-受體阻滯劑受

15、體阻滯劑中老年患者中老年患者-鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑有水鈉潴留者有水鈉潴留者-利尿劑利尿劑有靶器官損害者有靶器官損害者-ACEI或或ARB小劑量開(kāi)始，避免血壓急劇下降小劑量開(kāi)始，避免血壓急劇下降主要降壓藥臨床選用參考主要降壓藥臨床選用參考適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用利尿劑心力衰竭輕中度高血壓老年高血壓痛風(fēng)血脂異常妊娠-受體阻滯受體阻滯劑劑勞累型心絞痛勞累型心絞痛心肌梗死后快心肌梗死后快速心律失常速心律失常心力衰竭心力衰竭支氣管哮喘支氣管哮喘慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺病病周圍血管病周圍血管病度度AVB高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥I型糖尿病型糖尿病體力勞動(dòng)者體力勞動(dòng)者ACEI類心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后

16、微量蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐3mg/dL高血鉀主要降壓藥臨床選用參考主要降壓藥臨床選用參考適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用鈣通道阻滯劑心絞痛周圍血管病老年高血壓ISH妊娠心力衰竭傳導(dǎo)阻滯 受體阻受體阻滯劑滯劑前列腺肥大前列腺肥大體位性低血壓體位性低血壓ARBACEI不能耐受者糖尿病同ACEI同ACEI降壓藥物的聯(lián)合治療方案降壓藥物的聯(lián)合治療方案ACEI+利尿劑利尿劑ACEI+CCBCCB+ -受體阻滯劑受體阻滯劑-受體阻滯劑受體阻滯劑+利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑+ 受體阻滯劑受體阻滯劑存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療冠心病冠心病 -受體阻滯劑受體阻滯劑 CCACEI慢

17、性腎功能不全慢性腎功能不全 呋塞米呋塞米 CCB ACEI糖尿病糖尿病 首選首選ACEI ARB 受體阻滯劑受體阻滯劑高脂血癥高脂血癥 ACEI CCB 受體阻滯劑受體阻滯劑存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療高尿酸血癥高尿酸血癥ARB -受體阻滯劑受體阻滯劑 妊娠高血壓妊娠高血壓硫酸鎂硫酸鎂 -受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療 高血壓急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg)180/120mmHg)，伴，伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg130mmHg，并有頭，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓惡性高血壓。血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)：初始階段（數(shù)分鐘到一