半月板損傷鏡下治療

1、膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療胡躍林北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研研究所半月板鏡下解剖特點 內(nèi)側(cè)半月板半月板鏡下解剖特點 外側(cè)半月板半月板撕裂的類型 1.縱裂：是最常見的撕裂。可以是垂直的， ，并可以完全延伸到半月板的全層，或僅僅延伸到一部分、或不完全的；也可以水平狀伸到半月板的邊緣。如果是完全的，常常形成一個活瓣樣，或是全層撕裂則可形成提藍狀半月板撕裂的類型a2.水平裂（層裂）：在上年紀的人中常見。多見于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣狀復合撕裂就是由層裂而來。半月板撕裂的類型 3.斜裂：常常由一個全層的中間裂口，可向前后延伸到體部、或向周邊延伸變成橫裂半月板撕裂的類型a4.放射狀：象斜裂。是垂直的，全層

2、的，可能由內(nèi)緣延伸而來。活瓣狀撕裂類似于斜裂，也是由一個小的垂直的全層裂口向上或向下延伸而來。非全層的斜裂也可形成一個活瓣狀。半月板撕裂的類型a5.復合撕裂：可能是包括了上述所有撕裂的基本類型，在半月板的慢性損傷中較常見?；蚨嘁娪诶夏曷园朐掳鍝p傷中。他們大部分是由于慢性的、長時間的、變化的損傷機制而形成，而并非一次明確的損傷所致。半月板撕裂的類型 復合撕裂半月板撕裂的類型 變性撕裂常常與復合撕裂有關(guān)，因為這些有明顯的不規(guī)則性。而且，常常見于老年病人半月板切除的種類a部分切除：部分切除：僅限于游離的、不固定的是半月板碎片。象提藍狀撕裂、活瓣狀撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的優(yōu)點是切除的部分較少

3、，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護。半月板切除的種類a次全切除次全切除： 步驟和方法類似于部分切除，只是切除的范圍和大小不同。最常見于退變半月板后角的撕裂，切除時應切到半月板裂口延伸到邊緣的部分，包括半月板周圍緣。次全切除是由于大部分半月板前角和體部中1/3沒有被切除。優(yōu)點于部分切除相同。半月板切除的種類 全切除：全切除：當撕裂由半月板滑膜緣或/和斜裂、橫裂的裂口已經(jīng)延伸到半月板的滑膜緣，或有嚴重的層裂時應行全切除術(shù)。如果滑膜緣有撕裂，體部和邊緣沒有裂，可以考慮縫合。半月板切除的種類a成形術(shù)：適用于游離緣小范圍的撕裂。成形術(shù)：適用于游離緣小范圍的撕裂。是在滑膜緣無撕裂，或

4、撕裂位于半月板外1/3以內(nèi)，即使縫合也難以愈合的，也包括部分切除和次全切除的病例。前提是具有保留價值。半月板切除的種類a縫合術(shù)：縫合術(shù)：半月板整體未損傷，而僅僅是半月板外1/3滑膜緣的縱裂，可以考慮縫合術(shù)。因縫合術(shù)需要很高的技術(shù)和特殊的器械，以及適應癥的嚴格掌握和康復需要的時間較長，有的病例縫合后半年左右甚或一年后有再出現(xiàn)損傷癥狀而需再次手術(shù)。個別病例關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)撕裂仍是原來縫合的裂口。 有兩種可能：1.縫合后根本沒有愈合。2.愈合后又再次損傷。 我們曾經(jīng)有兩例在外院行半月板縫合術(shù)后3-6月又出現(xiàn)原手術(shù)前癥狀，而來我院治療。鏡下見裂口位于半月板體部（原縫合處），且裂口明顯長于原縫合的范圍。我們

5、行次全切除后原癥狀、體征消失。半月板切除術(shù)總的原則a部分切除與次全切除和全切除相比更可取。因為他保留了一個完整的、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護關(guān)節(jié)軟骨表面，半月板全切除去掉了承重保護，減低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。半月板一旦碎裂，將對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生嚴重的影響，因此必要時仍應行半月板切除術(shù)半月板的切除方法+一.提藍狀撕裂的切除方法：a 1.雙入路指在髕骨前外、內(nèi)側(cè)兩個入口，一個入口為關(guān)節(jié)鏡，另一個口進器械。a A：先斷前角可先沿提藍狀的裂口向前、向后用推刀或鉤刀將裂口延伸到前后角。用推刀或鉤刀切斷前角，使其游離，切斷后角后用半月板鉗子取出。半月板的切除方法a B：先斷后角正相反，先將后角切斷，

6、使后角變成游離狀，在適當?shù)牡胤剑ūM可能靠止點）切斷前角。a 我們的體會：前種方法更可取。因為：先斷前角使其游離，便于操作。觀察起來前角不如后角，前角進鏡的距離小 ，需把握很穩(wěn)才行，稍不留神就可能被髕前脂肪墊或滑膜擋住視線。而后角則進鏡子距離長，較穩(wěn)定，不易受入口處滑膜的影響?？梢杂眠m當?shù)牧斪『蠼菍⑵淝袛?。半月板的切除方法aC.前后角的處理：為了避免不慎用力過大，將不該切除的前后角附著部切斷，可適當多留一些，待將大塊取出后再用PUNCH修整殘端更安全。半月板的切除方法+三入口：基本步驟同兩入口，內(nèi)外半月板均可：a 1 先用探鉤將游離部分復位，觀察前后角的位置，a 2 用鉤刀或推刀或半月板剪刀切

7、斷前角注意保護前十字韌帶下止點。a 3 用半月板鉗子夾住已切斷的前角游離部分，將其拉緊，使半月板后角有一定的張力。用常規(guī)方法在關(guān)節(jié)鏡入路旁距關(guān)節(jié)鏡1.5-2.5cm再切一小口,插入器械(推刀,半月板剪刀或鉤刀)切斷前角。+牽拉半月板的方法 ：a A. 夾住后拉向髁間a B .夾住后拉向半月板滑膜緣 a C .將夾住半月板的鉗子旋轉(zhuǎn)+牽拉半月板的目的 ：a A.使后角有一定的張力 a B .更清楚顯示后角及附著部 a C .避免在使用推刀向后推時，將后角及附著部過度后移而靠近腘窩處血管神經(jīng)，造成血管神經(jīng)的損傷?？v行撕裂的切除方法a1.不完全撕裂Longitudinal Incomplete Te

8、ars探察時應明白半月板撕裂的位置，前后體部類型（股骨面、脛骨面、全層），是單純的還是合并有層裂。脛骨面的撕裂容易漏診（難以探到和觀察到）探察時也容易使裂口延長?？v行撕裂的切除方法a2.完全撕裂（Longitudinal Incomplete Tears全層的或前角附著部的完全撕裂可以先用鉤刀或推刀將其裂口推向滑膜部游離緣，繼而用PUNCH一口一口的咬除已游離部分（BITBYBIT），直至咬成一圓滑的邊緣，最后用刨刀刨平游離緣。a 此法半月板的前后體部撕裂均適用。需注意的問題：a 1.入口的選擇在選擇入口時注意不要過低過高，或偏內(nèi)，因為過低過高均使鏡子或器械（特別是器械）與脛骨平臺形成一定的角

9、度，不利于觀察和操作。而偏內(nèi)（離臏腱太近）則易受髕前脂肪墊滑膜的影響而妨礙觀察和操作。a 2.器械的選擇應根據(jù)不同的情況選擇相應的器械。如果裂口尚未撕裂到前后角的附著部，應先將裂口延至附著部后再切斷。需注意的問題：a3.力量大小的掌握在關(guān)節(jié)鏡的鏡下操作中，能否掌握好力量的大小對于避免并發(fā)癥有時是非常重要的。術(shù)中應根據(jù)不同的組織質(zhì)地選擇不同的器械和使用不同的力量，達到既準確，力量又恰到好處。這樣既可防止用力過大損傷組織，又可避免損害器械。特別是半月板后角使用推刀和剪刀及切鉗（PUNCH）時切不可用力向后推或用剪刀頂住向后剪以避免損傷周圍血管神經(jīng)。需注意的問題：a例如：變性鈣化的半月板不宜用剪刀及削軟骨用小刀具及PUNCH大口咬，而最好用推刀鉤刀，在僅剩很少組織時再用剪刀間斷a4.注意保護正常組織進出關(guān)節(jié)應保持準確（同一入口），遇到關(guān)節(jié)間隙較窄時特別要注意操作的準確性，注意保護關(guān)節(jié)軟骨和前十字韌帶。需注意的問題：a