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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位:(蓋章)申請(qǐng)時(shí)間:一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期本口口大年 月日登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他)隸屬關(guān)系 (1)中央屬 轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)W 街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)( ( )(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省;(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他主管單位名稱:經(jīng)營(yíng)性質(zhì)(1)政府辦非營(yíng)利性(2)非政府辦非營(yíng)利性(3)營(yíng)利性()服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+ 境外()醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:電話:傳真:郵政編碼:法定代表人姓名:
2、性別男 口女_主 要-負(fù)姓名:性別男 口女出生年月:專業(yè):出生年月:專業(yè):職務(wù):職稱:責(zé)一 人職務(wù):職稱:最高學(xué)歷:最高學(xué)歷:身份證號(hào):身份證號(hào):7/ m,面積建筑卸積m 2 其中業(yè)務(wù)用房卸積m 2堡金總計(jì)方圖定資金方元元流動(dòng)資金萬(wàn)元注冊(cè)資金萬(wàn)元服務(wù)萬(wàn)式口門診 口急診 住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù):張牙科診椅數(shù):張核準(zhǔn)的診療科目:、人員情況職工總數(shù):|*中衛(wèi)生技術(shù)人員漢:“具他技術(shù)人員數(shù):一一行政后勤人員 溶:廣田憶中業(yè)醫(yī), 護(hù)士數(shù)加效:期埋二* *優(yōu)業(yè)醫(yī)師數(shù):中醫(yī)醫(yī)生.主任口醫(yī) 帝副王仕中醫(yī) 師王治二醫(yī)中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)關(guān)口主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士四醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主
3、治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥人員王”副主任中藥 師王5中約劑 師中藥劑 士西藥人員王仕四約 師副主仕四約 師土耳四約 3四約劑 師四約劑 士檢員主任檢驗(yàn) 師副主任檢驗(yàn) 師主管檢驗(yàn) 師檢驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù) 理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 士人 員爵技父員主任技師副主任技師主管技師j士口腔技父員一主任技師副主任技師主管技師1士其他衛(wèi)技人員一彳 d局級(jí)工程 師工程師助理工程 師技術(shù)員(J高計(jì) 師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì) 師會(huì)計(jì)員三、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)名稱數(shù)量量(1)伽瑪?shù)?10) 丫照相機(jī)大 型 儀 器 設(shè) 備(2)核磁共振成像儀(MRD(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(
4、5)鉆一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10 萬(wàn)元以上)500mA炕機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 600mA炕機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mAW上 X 光機(jī)普 通 設(shè) 備注:普通設(shè)備欄如不夠,請(qǐng)自行另附頁(yè)。4/7下載文檔可編輯四、業(yè)務(wù)開展情況(一)執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況:(二)執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更情況:(三)執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報(bào)告處理情況:6/7下載文檔可編輯五、申請(qǐng)有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 地址:年月 日至:郵政編碼: 所有制形式: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別: 診療科目: 服務(wù)對(duì)象: 床位(牙椅): 注冊(cè)資金: 法定代表人: 主要負(fù)責(zé)人: 經(jīng)營(yíng)性質(zhì): 有效期延續(xù):由 月 日 登記號(hào):醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證,需提交一個(gè)月申請(qǐng),并提交以下材料:1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(復(fù)印件各1 份)3、 企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本(事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件) (復(fù)印件1 份)4、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小2 寸彩照各一張6、房屋租賃合同(驗(yàn)原件,收復(fù)印件。自有的提供房產(chǎn)證或其它合法證明文件)7、
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