醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位：（蓋章）申請時間：一、基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期本口口大年 月日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他）隸屬關(guān)系 （1）中央屬 轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)W 街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（ （ ）（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省;（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性（）服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+ 境外（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名：

2、性別男 口女_主 要-負(fù)姓名：性別男 口女出生年月：專業(yè)：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：責(zé)一 人職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：身份證號：身份證號：7/ m,面積建筑卸積m 2 其中業(yè)務(wù)用房卸積m 2堡金總計方圖定資金方元元流動資金萬元注冊資金萬元服務(wù)萬式口門診 口急診 住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張核準(zhǔn)的診療科目：、人員情況職工總數(shù)：|*中衛(wèi)生技術(shù)人員漢：“具他技術(shù)人員數(shù)：一一行政后勤人員 溶:廣田憶中業(yè)醫(yī)， 護(hù)士數(shù)加效：期埋二* *優(yōu)業(yè)醫(yī)師數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生.主任口醫(yī) 帝副王仕中醫(yī) 師王治二醫(yī)中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西醫(yī)關(guān)口主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士四醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主

3、治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥人員王”副主任中藥 師王5中約劑 師中藥劑 士西藥人員王仕四約 師副主仕四約 師土耳四約 3四約劑 師四約劑 士檢員主任檢驗 師副主任檢驗 師主管檢驗 師檢驗 師檢驗士護(hù) 理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 士人 員爵技父員主任技師副主任技師主管技師j士口腔技父員一主任技師副主任技師主管技師1士其他衛(wèi)技人員一彳 d局級工程 師工程師助理工程 師技術(shù)員(J高計 師會計師助理會計 師會計員三、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)名稱數(shù)量量(1)伽瑪?shù)?10) 丫照相機(jī)大 型 儀 器 設(shè) 備(2)核磁共振成像儀(MRD(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(

4、5)鉆一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10 萬元以上)500mA炕機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 600mA炕機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mAW上 X 光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。4/7下載文檔可編輯四、業(yè)務(wù)開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項目變更情況：（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況:6/7下載文檔可編輯五、申請有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 地址:年月 日至:郵政編碼： 所有制形式： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 診療科目： 服務(wù)對象： 床位（牙椅）： 注冊資金： 法定代表人： 主要負(fù)責(zé)人： 經(jīng)營性質(zhì)： 有效期延續(xù)：由 月 日 登記號：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個月申請，并提交以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件各1 份）3、 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件） （復(fù)印件1 份）4、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小2 寸彩照各一張6、房屋租賃合同（驗原件，收復(fù)印件。自有的提供房產(chǎn)證或其它合法證明文件）7、