腹腔鏡膽囊切除術(shù)(詳細(xì)講解)

1、腹腔鏡下膽囊切除術(shù) laparoscopic cholecystectomy (LC) laparoscopic cholecystectomy (LC)1 適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備3 手術(shù)配合手術(shù)配合45膽囊的解剖膽囊的解剖 術(shù)后小結(jié)術(shù)后小結(jié)一一 膽囊解剖膽囊解剖二二LCLC適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥三三 LCLC講解及注意事項(xiàng)講解及注意事項(xiàng)四四五五發(fā)展簡(jiǎn)史發(fā)展簡(jiǎn)史腹腔鏡下膽囊切除術(shù) laparoscopic cholecystectomy (LC) laparoscopic cholecystectomy (LC) LCLC視頻播放及總結(jié)視頻播放及總結(jié)一、發(fā)展簡(jiǎn)史1.世

2、界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？一、發(fā)展簡(jiǎn)史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？Mouret作為普外科醫(yī)生，在二十世紀(jì)六十年代輪轉(zhuǎn)到婦科，首次接觸到了腹腔鏡，后來(lái)就把專業(yè)興趣放在了這個(gè)方面。1987 1987 年年 3 3 月月為一位同時(shí)患為一位同時(shí)患有婦科疾病和膽囊結(jié)石的患者做手術(shù)，有婦科疾病和膽囊結(jié)石的患者做手術(shù)，切除了膽囊。切除了膽囊。三人是LC開(kāi)拓者真正的世界第一例LC手術(shù)者另有其人？ 繆和的故事非常曲折，所幸，經(jīng)過(guò)學(xué)界考證，繆和被最終確認(rèn)為世界上第一例 LC 手術(shù)的完成者。 1985 年 9 月 12 日，繆和利用 Galloscope 完成了世界第一例 LC，在此基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)，到 1986 年

3、 4 月，繆和已完成了 94 例成功的 LC，在德國(guó)外科學(xué)會(huì)會(huì)議上發(fā)表了報(bào)告，但當(dāng)時(shí)并未得到德國(guó)外科學(xué)會(huì)的認(rèn)可。1984 年發(fā)明 Galloscope一、發(fā)展簡(jiǎn)史1.世界第一例實(shí)施LC手術(shù)者？2.大陸第1例實(shí)施LC手術(shù)者 1991年2月19日，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師及其助手首開(kāi)先河，率先獨(dú)立完成國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 廣州才是大陸第一例 LC 的誕生地。 1991 年 1 月 2829 日，時(shí)任廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)、泌尿外科專家吳開(kāi)俊教授邀請(qǐng)鐘尚志教授來(lái)廣州，共同舉辦全國(guó)第一個(gè)腹腔鏡下膽囊切除學(xué)習(xí)班并作手術(shù)演示，鐘教授現(xiàn)場(chǎng)成功完成了 3 例腹腔鏡手術(shù)這是國(guó)內(nèi)首次出現(xiàn)腹腔鏡

4、手術(shù)。 1989 年初，26 歲的鄭民華醫(yī)師獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成為第一個(gè)掌握此技術(shù)的中國(guó)人。（法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生）一、發(fā)展簡(jiǎn)史二、膽囊解剖 膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。點(diǎn)。 膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。1.膽囊的正常解剖2.2.膽囊的變異解剖膽囊的變異解剖(1)膽囊動(dòng)脈：約50%70%的個(gè)體 有解剖變異（參考奈特彩色圖譜）(2)膽囊管

5、及肝管：1.1.黃乘龍黃乘龍, ,王運(yùn)兵王運(yùn)兵, ,龔建平龔建平. .腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)32653265例膽囊管變異的臨床總結(jié)例膽囊管變異的臨床總結(jié). .局解手術(shù)學(xué)雜志局解手術(shù)學(xué)雜志.2015.2015.二、膽囊解剖（1）膽囊動(dòng)脈1.1.王金王金 尚苗尚苗. . 腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施. . 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) （電子版）（電子版）. 2019. 2019.二、膽囊解剖（1）膽囊動(dòng)脈1.1.王金王金 尚苗尚苗. . 腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施腹腔鏡術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的安全措施. . 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)中華普通外科學(xué)文

6、獻(xiàn) （電子版）（電子版）. 2019. 2019.二、膽囊解剖二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考奈特外科學(xué)彩色圖譜）二、膽囊解剖膽囊是個(gè)坑，并且是深不見(jiàn)底！曾經(jīng)一個(gè)七十多歲的教授講膽道損傷處理經(jīng)驗(yàn)，問(wèn)他如何避免膽道損傷，他曰：小心謹(jǐn)慎，還是會(huì)有損傷的，沒(méi)遇到，只是做的不夠多。三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應(yīng)癥 1.有癥狀的膽囊結(jié)石。 2.有癥狀的慢性膽囊炎。 3.直徑3cm的膽囊結(jié)石。 4.充滿型膽囊結(jié)石。 5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。 6.急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者。 .膽囊單發(fā)息肉直徑超過(guò)1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。 .膽囊多

7、發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石; 有癥狀，年齡大于50歲。 9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。 10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者 11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無(wú)癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變?cè)龃蠡蛐螒B(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。 12.膽囊息肉直徑小于5mm無(wú)癥狀病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌癥 相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證： 1結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。 2慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。 3膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸 4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌 5腹外疝。 6病態(tài)肥胖。 7既往有上腹部手術(shù)史。絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證：

8、l 1伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。l 2伴凝血功能障礙者。 l 3出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 l 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。l 5膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌l 6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積 0.5cml 7嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。l 8中、后期妊娠者。l 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。l 10伴膈疝者。四：LC講解及注意事項(xiàng)常規(guī)器械常規(guī)器械線剪線剪組織剪組織剪氣腹管氣腹管導(dǎo)光束導(dǎo)光束電凝線電凝線攝像頭攝像頭四、LC講解及注意事項(xiàng) 1、手術(shù)方式的選擇 2、手術(shù)體位及Troca孔位置的選擇 3、解剖膽囊三角及離斷二管 4、分離膽囊床1

9、1、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開(kāi)始）切除 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡(jiǎn)出血較少，手術(shù)簡(jiǎn)便，便，應(yīng)優(yōu)先采用。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：在在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈（2）逆行性（由膽囊底部開(kāi)始）切除 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則以采用逆行性切除法為宜。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：膽囊動(dòng)脈未處理，出血較多出血較多；膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管； 出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化（難上加難）； 膽囊已經(jīng)游離，不切也得切（騎虎難下）。 總結(jié)總結(jié): :(1)選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可

10、以從中間開(kāi)始！從膽囊上緣開(kāi)始;膽囊三角不好游離，可以游離膽總管和肝動(dòng)脈；（2）哪里好做就先做哪里 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：要在手術(shù)中步步為營(yíng)，力爭(zhēng)解剖好每一個(gè)部位，胸有成竹，避免遍地開(kāi)花，導(dǎo)致視野不清晰。四、LC講解及注意事項(xiàng)2 2、手術(shù)體位和、手術(shù)體位和TrocaTroca孔位置的選擇孔位置的選擇(1)體位：仰臥位 ，打孔成功后，采用頭高足低頭高足低3030，向左傾斜向左傾斜10101515，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露暴露CalotCalot三角三角。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：術(shù)前插胃管是一個(gè)很好的措施，以防麻醉的時(shí)候氣體吹到胃里面，胃鼓脹得很大影響顯露。但不符合快速康復(fù)外科理念，可以在

11、麻醉做呼吸時(shí)在麻醉做呼吸時(shí)壓胃預(yù)防。壓胃預(yù)防。(2) Troca孔穿刺，三孔或四孔法 A(觀察孔) ：臍部 B(主操作孔)：劍突下 C(輔助操作孔) ：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處 D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下2 2、手術(shù)體位和、手術(shù)體位和TrocaTroca孔位置的選擇孔位置的選擇注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): : 劍突下Troca孔的位置，最理想的位置是打在肝臟下緣1cm的位置。打戳卡的時(shí)候最好向右上，對(duì)著肝門部，打進(jìn)去的戳卡尖端平行于或略微高于肝臟下緣。但是，如果患者的肝臟是下垂的，就需要把位置打得稍高，這樣在分離三角的時(shí)候，器械的桿會(huì)很自然地把肝臟擋起來(lái)，膽囊三角就能獲得良好的顯露。3、解剖膽囊三角

12、及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊三角呢？ （1）操作流程：先打開(kāi)膽囊前后三角的漿膜，再鈍性分離出管道，結(jié)構(gòu)很清楚可以用電凝鉤，但要注意遠(yuǎn)離肝外遠(yuǎn)離肝外膽管；膽管；分離后三角時(shí)要警惕右肝管，一般可以先看清右右肝管走行肝管走行。 注意：不提倡直接用吸引器鈍性推開(kāi)的方法，在組織不提倡直接用吸引器鈍性推開(kāi)的方法，在組織較韌的時(shí)候會(huì)很費(fèi)力，而且有可能把膽囊動(dòng)脈撕斷。較韌的時(shí)候會(huì)很費(fèi)力，而且有可能把膽囊動(dòng)脈撕斷。 解剖膽囊三角觀點(diǎn)：解剖膽囊三角時(shí)最安全的是后入路，從膽囊三角的后方分離，可以大大減少損傷膽總管的幾率。后三角游離充分，再將前三角打開(kāi)后就可以上夾子了，不用返工，而且后面做就比較順暢。

13、 觀點(diǎn)：哪里好做就先做哪里。3、解剖膽囊三角及離斷二管（3 3）前三角的漿膜一直打開(kāi)到膽囊的中部；）前三角的漿膜一直打開(kāi)到膽囊的中部；好處是可以避免左手牽拉膽囊時(shí)，力量過(guò)大將肝包膜撕開(kāi)出血。（4）分離膽囊管，先初步判斷走行方向，先電凝勾緊貼膽囊壺腹部打開(kāi)三角前后漿膜，“切膽跟膽走”-一般不會(huì)損傷膽管；（5）用電鉤切開(kāi)膽囊三角前方的漿膜，需要注意： 只切漿膜；不要誤傷周圍組織，包括肝臟！ 斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動(dòng)脈要注意什么？是直接上夾子嗎？1)膽囊動(dòng)脈：注意粗細(xì)粗細(xì)是否正常，如果分離出的膽囊動(dòng)脈很細(xì)，考慮有分支存在考慮有分支存在，如果很粗需仔細(xì)解剖看到血管是不是進(jìn)膽囊，有沒(méi)有進(jìn)入肝臟，

14、進(jìn)入肝臟，小心誤結(jié)扎了右肝動(dòng)脈。小心誤結(jié)扎了右肝動(dòng)脈。2）膽囊管：膽囊三角的解剖變異很多，可能切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管，造成副肝管的損傷；充分解剖膽囊三角很重要。3、解剖膽囊三角及離斷二管 斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)離？ 支持靠近膽總管結(jié)扎：膽囊管長(zhǎng)的病人，容易殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)，有殘余結(jié)石和小膽囊的風(fēng)險(xiǎn)。 不支持：1）殘留稍長(zhǎng)且內(nèi)無(wú)結(jié)石的膽囊管， 術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生什么癥狀（鄭民華教授）；2）操作風(fēng)險(xiǎn)太大，收益很?。肥细共客饪茖W(xué)）。3、解剖膽囊三角及離斷二管成都第三人民醫(yī)院大外科主任張抒主任醫(yī)師指出：在他作為專家組成員多次參加鑒定醫(yī)療事故中遇到在分離膽

15、囊管的過(guò)程中在分離膽囊管的過(guò)程中導(dǎo)致膽道損傷導(dǎo)致膽道損傷，但從沒(méi)因?yàn)槟懩夜軞埗私Y(jié)石要求鑒定的從沒(méi)因?yàn)槟懩夜軞埗私Y(jié)石要求鑒定的。 斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結(jié)扎部位？靠近膽總管結(jié)扎？還是遠(yuǎn)離？4、解剖膽囊三角及離斷二管如果有條件，膽囊動(dòng)脈和膽囊管都建議用可吸收夾，少用鈦夾。在炎癥重的膽囊管，鈦夾有可能將膽囊管夾斷，術(shù)后出現(xiàn)膽漏。在高齡患者的膽囊動(dòng)脈，鈦夾有可能夾斷動(dòng)脈內(nèi)膜，形成假性動(dòng)脈瘤。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：比較綜合的觀點(diǎn)：保持良好視野的情況下，膽管是不易損傷的，建議在有良好視野的情況下，盡可能的將膽囊殘端留短些。4、解剖膽囊三角及離斷二管 斷二管（3）為什么要先夾斷膽囊管，在分離膽囊？膽囊管

16、通常是一定要先處理，避免操作過(guò)程中膽囊中結(jié)石進(jìn)入膽總管膽囊中結(jié)石進(jìn)入膽總管；保守點(diǎn)的或者心里拿不準(zhǔn)的也可以先用線控制住，剝離完后再斷。？膽囊床處理： 將膽囊牽拉展開(kāi)保持一定的張力，但張力又不能大，大了肝臟就容易被撕破，特別是肝硬化的； 有耐心，沒(méi)有耐心經(jīng)常就容易燒破膽囊； 不要緊盯著一點(diǎn)，一個(gè)地方?jīng)]有進(jìn)展可以換個(gè)地方燒，還可以逆行燒，經(jīng)常會(huì)有柳暗花明的效果； 膽囊床不能燒的過(guò)深，深了經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致難以控制的出血，要像蜻蜓點(diǎn)水； 第五膽囊床出血如何處理：先用紗布?jí)浩戎寡懩掖渤鲅蠖嗍庆o脈血，小出血先壓壓基本都能止住的，或是先壓再電凝開(kāi)大功率凝-但還是不能深!4、分離膽囊床 檢測(cè)三角區(qū)的膽囊動(dòng)脈殘端和膽囊頸管殘：用紗布條檢測(cè)創(chuàng)面有無(wú)出血和漏