腹痛的診斷及鑒別診斷

1、腹痛腹痛診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 消化內(nèi)科：魏祖永 腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛，可分為急性和慢性。 腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒等多門學(xué)科，臨床鑒別診斷困難、復(fù)雜，極易誤診，延誤治療。因而，對腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。 一、病因一、病因腹腔內(nèi)臟器疾病 器質(zhì)性病變：炎癥、潰瘍、占位、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血腹腔外臟器疾?。悍巍⑿啬?、心臟功能性失調(diào)：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時性失調(diào) （1）腹腔臟器的炎癥：胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎

2、、腹膜炎。 （2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。 1 1、腹腔內(nèi)臟器疾病引起的腹痛：、腹腔內(nèi)臟器疾病引起的腹痛： （4）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。 （5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。 （7）腹腔臟器其他疾?。何笖U(kuò)張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥。 （1）胸部疾?。?心臟心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜下肺肺炎、肺

3、膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。 （2）中毒及代謝障礙疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。 2、腹腔外臟器疾病引起的腹痛： （3）變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病 （4）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性腹痛：腹性癲癇、神經(jīng)官能性腹痛。 二、診斷思路二、診斷思路 （一）病史收集（一）病史收集 （二）體格檢查（二）體格檢查 （三）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 （四）腹痛的分科（一）病史收集：（一）病史收集： 病史的收集在診斷中占有相當(dāng)重要的地位，是診斷腹痛的重要手段。 1 1、腹痛的定位、腹痛的定位 2、腹痛的性質(zhì) 3、腹

4、痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴隨癥狀 6、其他情況 1 1、腹痛的定位：、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴(kuò)散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：4區(qū)和9區(qū) 4區(qū)法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9區(qū)法: 左上腹、右上腹、上腹部； 左腰部、臍周、右腰部； 左下腹、右下腹、下腹部； 彌漫性或部位不定 表 腹痛部位與疾病的關(guān)系腹痛的部位 腹內(nèi)病變 腹外病變右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝：肝炎、肝癌破裂、肝膿腫穿破、肝臟海綿狀血管瘤破裂膽囊與膽管：膽囊炎與膽管炎膽囊炎與膽管炎、膽石絞痛膽石絞痛、膽道蛔蟲病、膽囊扭轉(zhuǎn)、膽囊穿破結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻、

5、結(jié)腸息肉右膈胸膜炎、右側(cè)肺炎、膈上或下膿腫、右肋間神經(jīng)痛、上中腹及臍部胃十二指腸：胃腸炎、胃腸炎、胃粘膜脫垂癥、胃十二指腸潰瘍穿孔、胃癌胃癌、胃潴留、胃扭轉(zhuǎn)胰腺：胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血性壞死腸炎、腸系膜：腸系膜動脈梗阻、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸系膜靜脈血栓形成腹主動脈與門靜脈：腹主動脈瘤、夾層主動脈瘤、門靜脈或肝靜脈血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛腰腹部腎：腎結(jié)石絞痛、腎梗塞、急性腎盂腎炎、腎破裂輸尿管：輸尿管結(jié)石右下腹部闌尾：急性闌尾炎回腸：急性腸炎、回腸遠(yuǎn)端憩室炎、右側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢

6、囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)、痛經(jīng)左下腹結(jié)腸：乙狀結(jié)腸憩室炎左側(cè)鉗閉性腹股溝疝或股疝卵巢輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、左側(cè)卵巢囊腫破裂、左側(cè)輸卵管炎彌漫性或部位不定腹膜：原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：腸穿孔、機(jī)械性腸梗阻、缺血性結(jié)腸炎大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)慢性鉛中毒、急性鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高脂血癥、麻醉品腸道綜合癥、腹型過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕病、結(jié)締組織疾病、低鈣血癥、低鈉血癥、腹型癲癇、神經(jīng)官能性腹痛 （1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械

7、性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。 2 2、腹痛的性質(zhì)：、腹痛的性質(zhì)： （1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之。 3 3、腹痛的程度：、腹痛的程度： 腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥放射右腎或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路結(jié)石下腹部及會陰部放射。 4 4、腹痛的放射：、腹痛的放射： 5 5、腹痛的伴隨癥狀：、腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。

8、嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。 （4）膿血便：菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。 （6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。 6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系 1、腹部檢查 （1）視診：應(yīng)觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型

9、及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失彌漫性腹膜炎；舟狀腹急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿急性胃擴(kuò)張；腸型和蠕動波腸梗阻。 （二）體格檢查（二）體格檢查 （2）觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度，是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎局部肌緊張；彌漫性腹膜炎全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎腹壁呈柔韌感。 注意：應(yīng)先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應(yīng)的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。

10、 （3）叩診：移動性濁音內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛結(jié)石。 （4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進(jìn)腸道炎癥；氣過水聲機(jī)械性腸梗阻；上腹部震水聲幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。 2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降心梗。 3、胸部檢查：心肺的體格檢查。 4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。 三、臨床常見急腹

11、癥三、臨床常見急腹癥 的鑒別診斷的鑒別診斷 1 1、急性胃腸炎：、急性胃腸炎： 有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。 2 2、胃痙攣：、胃痙攣： 進(jìn)食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌緊張。 3 3、胃、十二腸潰瘍及穿孔：、胃、十二腸潰瘍及穿孔：腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可以緩解為其特點(diǎn)，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗(yàn)陽性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。若

12、原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。 4 4、急性膽道疾?。骸⒓毙阅懙兰膊。?包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進(jìn)食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WB

13、C上升，N上升。 化膿性膽管炎夏科氏三聯(lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。 5 5、急性胰腺炎：、急性胰腺炎： 有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹、腸鳴音減弱，血尿淀粉酶升高。 6 6、急性闌尾炎：、急性闌尾炎： 是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點(diǎn)由內(nèi)臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛。 癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛惡心、嘔吐 腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛體溫升高白細(xì)胞增高與核左移動

14、現(xiàn)象。體檢：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛、肌緊張。 深部闌尾可壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致尿常規(guī)異常。 7 7、泌尿系統(tǒng)結(jié)石：、泌尿系統(tǒng)結(jié)石： 多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至?xí)帲I區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。 8 8、急性腸梗阻：、急性腸梗阻： 痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。 9 9、腹腔臟器破裂：、腹腔臟器破裂： 常見的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。 發(fā)病

15、突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實(shí)。急診手術(shù)。 10 10、腹膜炎：、腹膜炎： 根據(jù)部位分局限性、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。 臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強(qiáng)直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術(shù)、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。 1111、急性心肌梗塞：、急性心肌梗塞： 多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學(xué)可確診。 1212、肺炎、胸膜炎：、肺炎、胸膜炎： 下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹部的牽涉痛，但腹多無明顯定位，壓痛不明顯，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀，血WBC升高，胸片可確診。 13 13、糖尿病酮癥酸中毒：、糖尿病酮癥酸中毒： 腹痛的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。有時伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥。 1414、腹型