合理選擇靜脈輸液工具PPT幻燈片課件

1、合理選擇靜脈輸液工具合理選擇靜脈輸液工具 1目錄12122目前國(guó)內(nèi)靜脈給藥狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)際水平：遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)際水平：2.5 2.5 3.33.3瓶瓶/ /人人3你們都使用過哪些靜脈輸液工具？4高滲漏率高滲漏率不能保留（留置時(shí)間不能保留（留置時(shí)間2-4小時(shí)小時(shí)）操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單重復(fù)穿刺的痛苦重復(fù)穿刺的痛苦活動(dòng)受限活動(dòng)受限許多臨床工作者都會(huì)使用許多臨床工作者都會(huì)使用容易穿刺容易穿刺優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn)高滲漏率高滲漏率頭 皮 鋼 針5留置針（套管針）不能超過不能超過 96 96 小時(shí)、靜脈炎發(fā)生率高小時(shí)、靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管病人最終可能沒

2、有可以穿刺的血管堵塞率、脫出率高堵塞率、脫出率高通常為護(hù)士操作通常為護(hù)士操作操作步驟已被廣泛接受操作步驟已被廣泛接受價(jià)格低廉價(jià)格低廉6中線導(dǎo)管長(zhǎng)度長(zhǎng)度7.5-20CM7.5-20CM導(dǎo)管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈的腋窩水導(dǎo)管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈的腋窩水平或肩下部平或肩下部7急性期CVC優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 短期治療：短期治療： 30天天 治療藥物需高度稀釋或極高速度治療藥物需高度稀釋或極高速度 不相容的藥物不相容的藥物 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 血濾或血超濾、血透血濾或血超濾、血透 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 插管操作較為復(fù)雜，損傷較大插管操作較為復(fù)雜，損傷較大 可能發(fā)生血

3、氣胸，大血管穿孔可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿?威脅到生命安全威脅到生命安全 感染的發(fā)生率高感染的發(fā)生率高 其他并發(fā)癥發(fā)生也較多其他并發(fā)癥發(fā)生也較多 需要頻繁更換導(dǎo)管需要頻繁更換導(dǎo)管 8PICC經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管插管操作簡(jiǎn)單插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作可床旁操作中長(zhǎng)期導(dǎo)管中長(zhǎng)期導(dǎo)管 5 5天天-1-1年年插管操作的并發(fā)癥少，安全插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)局限性局限性: :須有可穿刺的靜脈須有可穿刺的靜脈9PICC與CVC比較PICCPICC外周穿刺外周穿刺 -穿刺風(fēng)險(xiǎn)小穿刺風(fēng)險(xiǎn)小-穿刺成功率高穿刺成功率高 外周置管外周置管 -感

4、染率低感染率低(2%)(26%)(26%)-短期留置：INS7-10INS7-10天 急癥、大手術(shù) 醫(yī)生操作10輸液港患者使用方便患者使用方便感染風(fēng)險(xiǎn)低感染風(fēng)險(xiǎn)低使用期限長(zhǎng)使用期限長(zhǎng)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生手術(shù)植入需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生手術(shù)植入拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時(shí)糾正手輸液港功能發(fā)生異常時(shí)糾正手段更復(fù)雜、困難段更復(fù)雜、困難價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴11靜脈輸液工具的種類 外周靜脈輸液工具外周靜脈輸液工具 中心靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具 頭皮鋼針頭皮鋼針留置針留置針中線導(dǎo)管中線導(dǎo)管急性期急性期CVC隧道式隧道式CVCPICC輸液港輸液港12我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（

5、試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%2%，兒，兒童大于體表面積童大于體表面積5%,5%,屬于四級(jí)醫(yī)療事故屬于四級(jí)醫(yī)療事故13怎樣選擇怎樣選擇?14靜脈輸液工具的選擇 第一步：評(píng)估（病人情況、了解穿刺史等）第一步：評(píng)估（病人情況、了解穿刺史等） 第二步：了解治療需求（確定治療時(shí)間、藥物種類、性質(zhì)第二步：了解治療需求（確定治療時(shí)間、藥物種類、性質(zhì)等）等） 第三步：選擇靜脈第三步：選擇靜脈 第四步：確定輸液工具第四步：確定輸液工具15病人的考慮因素年齡年齡護(hù)理部位護(hù)理部位病情病情活動(dòng)性活動(dòng)性文化程度文化程度16治療的需求要加入溶液的類型要加入溶

6、液的類型 滲透壓？ PH值？流率流率 治療的需求 粘稠度治療期治療期 短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要 及早考慮長(zhǎng)期的選擇17選擇靜脈 最佳靜脈的條件最佳靜脈的條件柔軟、直有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)18不同部位血管的回血流量手背及前臂靜 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 300 ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分19藥物性質(zhì)（PH值）PHPH值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值值是指氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值表示溶液或體液的酸堿性表示溶液或體液的酸堿性20藥物性質(zhì)（PH值）血液血液pHpH值為值為7.35-7.457.35-7.

7、45 pH7.0 pH7.0為酸性，為酸性，4.19.0pH9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性21藥物性質(zhì)（PH值）超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜pH4.1pH 8.0pH 8.0 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性 當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會(huì)堵塞導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管22藥物酸堿度（PH)順鉑順鉑3.5-63.5-6柔紅霉素柔紅霉素4.5-6.54.5-6.5表阿霉素表阿霉素3 3紫杉醇紫杉醇4.4-6.54.4-6.5長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春堿3.5-53.5-5格拉司瓊格拉司瓊4.7-7.34.7-7.323藥物酸堿度（PH)氨

8、芐青霉素10磺胺增效劑10環(huán)丙沙星3.3-4.6妥布霉素3萬(wàn)古霉素2.5-4.5強(qiáng)力霉素1.8更昔洛韋11苯妥英鈉10-12多巴酚丁胺2.5多巴胺2.5-4.5鉀4嗎啡2.5-624藥物性質(zhì)（滲透壓） 是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，是指溶液具有的吸收和保留水分子的能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)的分子量半徑等特性無(wú)關(guān)。其大小與溶液中所含溶質(zhì)的分子量半徑等特性無(wú)關(guān)。通常滲透壓以（通常滲透壓以（m0sm/L）為單位。）為單位。溶劑通過半透膜進(jìn)入溶液的自發(fā)過程成為滲透現(xiàn)溶劑通過半透膜進(jìn)入溶液的自發(fā)過程成為滲透現(xiàn)象。象。不同濃度的兩種溶液被半透膜隔開時(shí)都有滲透現(xiàn)象不同濃度的兩種溶液被半透膜隔開時(shí)都

9、有滲透現(xiàn)象發(fā)生。發(fā)生。25兩個(gè)概念 輸液過程中由于多種原因致使輸入輸液過程中由于多種原因致使輸入的的非腐蝕性非腐蝕性藥液或液體滲出到正常藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。血管通路以外的周圍組織。 輸液過程中由于管理疏忽，輸液過程中由于管理疏忽，刺激性刺激性藥液和發(fā)泡劑藥液和發(fā)泡劑或液體輸入了周圍組或液體輸入了周圍組織?？?。滲出滲出外滲外滲26滲透壓與靜脈炎的關(guān)系血漿滲透壓為240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線低滲溶液低滲溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜

10、暴露于刺激性溶吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物釋配置藥物27滲透壓對(duì)靜脈的影響 Becton Dickinson and Company 2002滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎學(xué)性靜脈炎 28細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)低滲等滲高滲29藥物滲透壓長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿6106105-FU5-

11、FU6506503%3%氯化鈉氯化鈉10301030TPNTPN14001400甘露醇甘露醇109810985%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉4 4嗎啡嗎啡11901190301g先鋒在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無(wú)菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50 321 藥物隨著配置溶液的種類不同出現(xiàn)不同的滲透壓值31每年有每年有50% 50% 80%80%的化療病人發(fā)生不同程度的靜脈炎的化療病人發(fā)生不同程度的靜脈炎外周靜脈單純

12、輸注長(zhǎng)春瑞濱引起的靜脈炎達(dá)外周靜脈單純輸注長(zhǎng)春瑞濱引起的靜脈炎達(dá)36.1%36.1%氟尿嘧啶引起靜脈炎的發(fā)生率為氟尿嘧啶引起靜脈炎的發(fā)生率為70.6%70.6%去甲長(zhǎng)春花堿靜脈注射后的靜脈炎發(fā)生率高達(dá)去甲長(zhǎng)春花堿靜脈注射后的靜脈炎發(fā)生率高達(dá)87%87%32泰素帝外滲3334氨甲碟呤35多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷3637藥物性質(zhì)（化療藥對(duì)血管內(nèi)膜的損傷）刺激性藥物：刺激性藥物：能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反 應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎發(fā)皰劑：發(fā)皰劑： 能引起嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死能引起嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死38藥物性質(zhì)（化療藥對(duì)血管內(nèi)膜的損

13、傷）發(fā)皰性：外滲后可引起組織疼痛、發(fā)皰、感染甚至發(fā)皰性：外滲后可引起組織疼痛、發(fā)皰、感染甚至 壞死的藥物，如蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類。壞死的藥物，如蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類。刺激性：外滲后引起注射部位或靜脈疼痛，可形成刺激性：外滲后引起注射部位或靜脈疼痛，可形成 局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、過敏反應(yīng)，但不局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎、過敏反應(yīng)，但不 形成潰瘍形成潰瘍非刺激性：外滲后不對(duì)組織產(chǎn)生不良反應(yīng)非刺激性：外滲后不對(duì)組織產(chǎn)生不良反應(yīng)39常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素青霉素抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物其他腸外輸注藥物其他腸外輸注藥物頭孢菌素頭孢菌素長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春堿鈣制劑鈣制劑阿昔洛韋阿昔洛韋長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿顯影劑顯影劑甘昔洛

14、韋甘昔洛韋鹽酸阿霉素鹽酸阿霉素鉀制劑鉀制劑苯丙巴比妥苯丙巴比妥多巴胺多巴胺二氮卓平（安定）二氮卓平（安定）硝化鈉制劑硝化鈉制劑鉀制劑鉀制劑1010、2020、50%50%葡萄葡萄 糖制劑糖制劑40INS建議建議美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）中心靜脈輸注建議不適合經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：不適合經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管或中長(zhǎng)導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：PH值低于值低于5.0或高于或高于9.0滲透壓高于滲透壓高于500mOsm/L滲透壓低于滲透壓低于250mOsm/L持續(xù)性的輸注發(fā)皰性藥物持續(xù)性的輸注發(fā)皰性藥物超過超過10%葡萄糖和或葡萄糖和或5%蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)蛋白質(zhì)的腸胃外的高營(yíng)養(yǎng)液養(yǎng)液4

15、1護(hù)士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時(shí)間、能力和可獲得的設(shè)備資護(hù)士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時(shí)間、能力和可獲得的設(shè)備資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需在滿足治療方案的前提下，在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短的導(dǎo)管導(dǎo)管所有的導(dǎo)管均應(yīng)不透所有的導(dǎo)管均應(yīng)不透X X射線射線護(hù)士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說明護(hù)士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說明和指南和指南護(hù)士應(yīng)具有血管通路穿刺技術(shù)的知識(shí)護(hù)士應(yīng)具有血管通路穿刺技術(shù)的知識(shí)為了患者的輸液管理，護(hù)士應(yīng)選用最少管腔的導(dǎo)管為了患者的輸液管理，護(hù)士應(yīng)選用最少管腔的導(dǎo)