居民健康檔案管理-《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)

1、居民健康檔案管理-城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)合印發(fā)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)務(wù)逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)200920097070號）號） ，明確了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，共九項。關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見.doc2基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 3實施預(yù)防保健服務(wù) 5衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源合理利用合理利用6評價服務(wù)質(zhì)量評價服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策科學(xué)決策與管理與管理1滿足居民滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研教學(xué)科研多重多重需要需要4全科醫(yī)學(xué)實踐全科醫(yī)學(xué)實踐目前健康檔案管理的不足：家家

2、庭庭社社 區(qū)區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記

3、錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 以問題為以問題為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為以預(yù)防為導(dǎo)向記錄導(dǎo)向記錄 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等 周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等 問題描述問題描述 家庭主要家庭主要 問題目錄問題目錄 家庭評家庭評 估資料估資料 家系圖家系圖 家庭的家庭的 基本資料基本資料 家庭家庭健康檔案健康檔案門診科室門診科室住院部住

4、院部家庭病床科室家庭病床科室預(yù)防保健科室預(yù)防保健科室基基層層衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)人人員員患者就診患者就診 入戶服務(wù)入戶服務(wù)疾病篩查疾病篩查 健康體檢健康體檢對一般復(fù)診填寫接診記錄和對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。生將居民健康檔案匯總、歸檔。 對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨

5、訪表，并補(bǔ)充或更新個人相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。歸檔。 服服 務(wù)務(wù) 地地 點點 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 更更 新新年度復(fù)診或周期年度復(fù)診或周期性健康檢查性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點管理社區(qū)重點管理人群隨訪人群隨訪對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢據(jù)年檢

6、表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。將居民健康檔案匯總、歸檔。 服服 務(wù)務(wù) 地地 點點 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民身份證出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)導(dǎo)診人

7、員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案的個人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點管理社區(qū)重點管理人群隨訪人群隨訪確定建檔對象確定建檔對象詢問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新 具體流程具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡發(fā)放居民聯(lián)系卡確定建檔對象流程圖確定建檔對象流程圖 健康檔案管理流程圖健康檔案管理流程圖 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第第1次產(chǎn)前隨

8、訪服務(wù)記錄表次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2 第第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后產(chǎn)后42天健康檢查記錄表天健康檢查記錄表4.3 預(yù)防接種卡預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記

9、錄表接診記錄表5.2 會診記錄表會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。記錄居民個人相對不變化的基本信息本表用于居民首本表用于居民首次建立健康檔案次建立健

10、康檔案以及老年人、高以及老年人、高血壓患者、血壓患者、2 2型糖型糖尿病患者和重性尿病患者和重性精神疾病患者等精神疾病患者等的年度健康檢查。的年度健康檢查。打*為選做項打*為選做項查體查體有選擇性有選擇性臟器功能 輔輔助助檢檢查查有選擇性有選擇性住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 健康評價健康指導(dǎo)1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作

11、出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范.doc家庭成員基本信息表（1）與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。（2）性別：與個人健康檔案信息相同。（3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。（4）職業(yè)：與個人健康檔案信息相同。（5）婚姻：與個人健康檔案信息相同。（1）主

12、要健康問題目錄填寫診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。（2）問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD-10）填寫。（1）戶屬性：包括一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多選。（2）居住面積：按建筑面積填寫。（3）房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。（4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項。（5）飲水：指飲用水的主要來源，可多選。（6）燃料：指主

13、要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火等。（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。（8）禽畜欄：單設(shè)指獨立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。（9）垃圾處理：生活垃圾的主要處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。（10）家用電器：可多選。（11）交通工具：可多選。設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的現(xiàn)其使用價值的“活活”資料資料 以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性而保持了資料的連續(xù)性 。有。有別于以疾病為