第一、二季度不良事件

1、 不良事件圖表分析不良事件圖表分析不良事件圖表分析不良事件圖表分析 案例案例1 1： 。 一實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)樓下所有病人的治療，在換一實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)樓下所有病人的治療，在換藥的過程中不慎將藥的過程中不慎將6 6床床5%GS250ml+5%GS250ml+胸腺肽胸腺肽30g30g給給8 8床掛上去并床掛上去并打完了，未發(fā)現(xiàn)不良后果。打完了，未發(fā)現(xiàn)不良后果。 原因分析：原因分析：1 1、學(xué)生沒有認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。、學(xué)生沒有認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。2 2、對(duì)護(hù)理人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。、對(duì)護(hù)理人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。3 3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。

2、凌晨患兒熟睡后發(fā)生墜床，家屬發(fā)現(xiàn)后報(bào)告當(dāng)凌晨患兒熟睡后發(fā)生墜床，家屬發(fā)現(xiàn)后報(bào)告當(dāng)班護(hù)士，當(dāng)班護(hù)士立即觀察患兒，無明顯外傷，班護(hù)士，當(dāng)班護(hù)士立即觀察患兒，無明顯外傷，安慰家屬并告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，未造成嚴(yán)重后果安慰家屬并告知家屬加強(qiáng)看護(hù)，未造成嚴(yán)重后果 凌晨患者出現(xiàn)躁動(dòng)，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)通知醫(yī)凌晨患者出現(xiàn)躁動(dòng)，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)通知醫(yī)生導(dǎo)致患者將經(jīng)口氣管插管吐出，后改為面罩給氧，生導(dǎo)致患者將經(jīng)口氣管插管吐出，后改為面罩給氧，呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常，未產(chǎn)生不良后果。呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正常，未產(chǎn)生不良后果。原因分析：原因分析：1 1、護(hù)士對(duì)危重病人病情變化的處理欠佳。、護(hù)士對(duì)危重病人病情變化的處

3、理欠佳。2 2、護(hù)士對(duì)危重病人安全因素評(píng)估不到位。護(hù)士對(duì)危重病人安全因素評(píng)估不到位。 家屬發(fā)現(xiàn)患兒手臂腫脹幾次向護(hù)士（學(xué)生）反映液體家屬發(fā)現(xiàn)患兒手臂腫脹幾次向護(hù)士（學(xué)生）反映液體滴入不暢，學(xué)生未告知老師，也未仔細(xì)察看，只囑家屬把滴入不暢，學(xué)生未告知老師，也未仔細(xì)察看，只囑家屬把液體提高，中途當(dāng)班護(hù)士也未巡視病房，致使患兒手臂腫液體提高，中途當(dāng)班護(hù)士也未巡視病房，致使患兒手臂腫脹到上臂，立即拔針，予以硫酸鎂濕熱敷，安慰家屬向家脹到上臂，立即拔針，予以硫酸鎂濕熱敷，安慰家屬向家屬解釋，次日患兒腫脹明顯消退。屬解釋，次日患兒腫脹明顯消退。原因分析：原因分析：1 1、患兒比較小，表達(dá)不了痛感。、患兒比

4、較小，表達(dá)不了痛感。2 2、當(dāng)班護(hù)士沒有及時(shí)巡視病房，觀察不仔細(xì)。、當(dāng)班護(hù)士沒有及時(shí)巡視病房，觀察不仔細(xì)。3 3、學(xué)生沒有及時(shí)報(bào)告老師也沒及時(shí)觀察。、學(xué)生沒有及時(shí)報(bào)告老師也沒及時(shí)觀察。 護(hù)工在核對(duì)患者標(biāo)本送檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)護(hù)工在核對(duì)患者標(biāo)本送檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)4242床周東慶的血分析和大小便無化驗(yàn)單，床周東慶的血分析和大小便無化驗(yàn)單，也沒有與主治醫(yī)生溝通，就把患者的標(biāo)本丟棄，第二天主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，為患者補(bǔ)也沒有與主治醫(yī)生溝通，就把患者的標(biāo)本丟棄，第二天主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，為患者補(bǔ)開化驗(yàn)單并給患者解釋道歉重新抽血，患者及家屬表示理解并對(duì)兩位當(dāng)事人表示開化驗(yàn)單并給患者解釋道歉重新抽血，患者及家屬表示理解并對(duì)兩位當(dāng)事人表

5、示理解。理解。原因分析：原因分析：1 1、護(hù)工經(jīng)驗(yàn)不足，有疑問不提出來。護(hù)工經(jīng)驗(yàn)不足，有疑問不提出來。2 2、主治醫(yī)生太忙，忘了開化驗(yàn)單。主治醫(yī)生太忙，忘了開化驗(yàn)單。3 3、夜班護(hù)士核對(duì)化驗(yàn)單不仔細(xì)。夜班護(hù)士核對(duì)化驗(yàn)單不仔細(xì)。整改措施整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。掌握一些特殊的醫(yī)囑如：掌握一些特殊的醫(yī)囑如：tiw、biw、sos、hs的含義，的含義，主班處理醫(yī)囑時(shí)要特別告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。主班處理醫(yī)囑時(shí)要特別

6、告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。2、科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。整改措施整改措施充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與護(hù)理安全管理，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與護(hù)理安全管理，整改措施整改措施 9 9、 積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤錯(cuò)誤”，提高對(duì)，提高對(duì)“錯(cuò)誤錯(cuò)誤”的識(shí)的識(shí)別能力和別能力和“免疫免疫”能力，護(hù)理部能力，護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全

7、警示作用。行全員共享，達(dá)到安全警示作用。整改措施整改措施學(xué)習(xí)借鑒學(xué)習(xí)借鑒善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)l自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn). .l 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。l 別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。整改措施整改措施v（1 1）加強(qiáng)護(hù)士加強(qiáng)護(hù)士“三查十對(duì)三查十對(duì)”意識(shí)。意識(shí)。v（2 2）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒蹋┩晟平唤影喙ぷ髁鞒?。科室重新

8、修訂工作流程，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對(duì)而醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對(duì)而不是每天查對(duì)。不是每天查對(duì)。案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析 此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由于患者的違醫(yī)行為所致。此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由于患者的違醫(yī)行為所致。1 1、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。2 2、頸

9、椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)、頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外生病情變化及其他意外( (如摔跤如摔跤) )醫(yī)務(wù)人員不能控制。醫(yī)務(wù)人員不能控制。3 3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等，住院須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類事件期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類事件的發(fā)生以保證患者的安全。的發(fā)生以保證患者的安全。護(hù)理部處理及措施：護(hù)理部處理及措施：v住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為

10、這住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理 ，對(duì)于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其對(duì)于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請(qǐng)假，履行告知手續(xù)，病房他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請(qǐng)假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評(píng)估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評(píng)估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請(qǐng)假并由住院期間一般不能外出，特殊情況要向

11、醫(yī)生請(qǐng)假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件意外事件。 患者，男，患者，男，77歲，食管癌術(shù)后、心衰、慢阻，凌晨四點(diǎn)多當(dāng)班護(hù)歲，食管癌術(shù)后、心衰、慢阻，凌晨四點(diǎn)多當(dāng)班護(hù)士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)搶士巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)搶1床胸腔閉式引流管脫出，切口處引流出談黃床胸腔閉式引流管脫出，切口處引流出談黃色液體少許，當(dāng)班護(hù)士立即戴手套捏住切口處皮膚，患者生命體征平色液體少許，當(dāng)班護(hù)士立即戴手套捏住切口處皮膚，患者生命體征平穩(wěn)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查看后請(qǐng)外二科醫(yī)生會(huì)診并安慰患者。穩(wěn)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查看后請(qǐng)外二科醫(yī)生會(huì)診并安慰患者。原因分析：原因分析：1 、沒有完全認(rèn)識(shí)到本導(dǎo)管的重要性。、沒有完全認(rèn)識(shí)到本導(dǎo)管的重要性。2 、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)查看患者。、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時(shí)查看患者。3、 健康宣教沒到位。健康宣教沒到位。4 、心理護(hù)理不到位。、心理護(hù)理不到位。1、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)各種管道的重要性。、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)各種管道的重要性。2、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。