婦產(chǎn)科診療指南

1、叮叮小文庫(kù)宮頸炎癥診療一、急性子宮頸炎【概述】宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。引起陰道炎癥的病原體如滴蟲(chóng)、念珠菌等均可引卻言軟圖至:部周癥 此部分內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)陰.炎癥性慶.多玳話急也盲孩炎是宮頸管晶膜 炎。急性宮頸炎二要電-傳擠疾病的病原體淋病強(qiáng)瑟鶯及沙軀衣取體所致 也£由葡&球苜、徒 球苫、場(chǎng)球菌斬弓&。前諳所致函世稔為黏液般性宜皴炎 其彩樂(lè)特裝懸子宮方管不堵頸管 樽城子4本二闈限見(jiàn)到屋!或黏氏赧怛分泌物 習(xí)將度子擦拭宜苴管時(shí)X易啜發(fā)宮苴管內(nèi) 出忘，后老常見(jiàn)于感柒性流產(chǎn)、產(chǎn)褥求.感染、宜頸損雋式陰道異物并發(fā)感染。 【診斷要點(diǎn)】1' ”、卡不(1) .代

2、之 力遼符感愛(ài)、日日行總雜苴叫堯內(nèi)丹的就聲=.米%四官至炎 常有不良性接觸史。(2) 眨工介一曲考色打其熱故裝隹式上注力, <'.1北丁匕現(xiàn)經(jīng)同期比血、性交后出血等癥狀。(3)十向:唇三及知燃砥 *1賈”丁酒以心-(4) fr；山；演史技 樂(lè)三、；£虹、后游.(5) 士-次書(shū)擊冊(cè)卡依空.T七二、表膜濘理 一.及巨守始物J、百公背這以、芹為淞技奈瑟盲盛奧因球凌勞琛、百度文.隙受累可!L尿說(shuō)二快道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。2 雨助也逐(1) 碎式百:程4號(hào)近代百 用小士技f播官權(quán)管兇蚪1片限看到也色棉拭子上有黃色黏液膿性分泌物。(2) 取官前臂打信物泳片段仔;裝上

3、皆枝也刈三 音.-,向好卜?好力10個(gè)以上多形核白細(xì)胞。(3) 有條件者做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。(4) 計(jì)第有訛病應(yīng)土原件的女書(shū)記逾交原、體反#病先寵胃油.一看匯學(xué)用落格測(cè)方法免宮黃分泌物滁斤行苴蘭染色外還有芬汶物第春及晦聯(lián)免瘦要 希城里等 洋兀叱傳學(xué)藍(lán).病?！局委煼桨讣霸瓌t】泠療原班 針瘍息體招生裹冷療：.1 平線急吐淋苗三宮頸熒 常用的藥物有第三代頭抱菌素、唾諾酮類及人觀毒素目前二強(qiáng)大劑量、苣次給愁、: 口:淋揚(yáng)奈瑟,感爽常住胃夜原體感染 因k君為斯.菌性官質(zhì)炎 治療時(shí)除過(guò)后抗缽病奈瑟營(yíng)的藥物外B時(shí)總 用抗衣原體感染的藥物。2 次原保感染 常用的藥物有四環(huán)素類、紅霉素類及唯諾酮類。【注意

4、事項(xiàng)】1 三三辱乳舊我仗活君、恩；？除十箝"盛光寄治翼2 禁.蘭士活。二、慢性子宮頸炎【概述】險(xiǎn)溝子宮頸發(fā)岑:因急性官或炎治療不ftj就 病痘體隱解三宮頸和茂形成慢性炎癥 多見(jiàn)f吩投、疑自或手式”傷言笈j后 部分患房無(wú)急左宮頸類病史 直接袤現(xiàn)為 慢性宮頸炎。常見(jiàn)的病理改變有宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸腺囊腫、宮頸黏膜炎、宮頸肥大。 宮頸糜爛根據(jù)糜爛的深淺程度分為 3鼻 嶼紈型暴爛、魂/型或爛、乳穿科或爛 赧據(jù)彘爛 面積的大小將宮頸糜爛分為 3度 印輕度、中三及宣度.【診斷要點(diǎn)】1 病變?cè)屑毙宰訉m頸炎或性傳播疾病史。2 疝艮土.(1) 三年可姿之堆多 片沁胃可亂白一冷.液鵬 一口.造-廿

5、食工-土 q 伴有性交后出血。(2) 機(jī)+而發(fā)* *:花 一 亦月亞塌、義串升三菱昌包濘力 重。(3) 虹(¥出宮木，需三星以六涓裳”已五官預(yù)睫性黏液樣分泌物。有時(shí)宮頸充血、肥大。發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛時(shí)應(yīng)注意與生理性糜爛 相鑒別。3 靖川松上(1) "芍:三書(shū)將反宿仙謂癥加文 友做冰吟套法專個(gè)東姆:本也相關(guān)壯?'.(2) 宮頸刮片、宮頸管要開(kāi) 用三宮頸鹿?fàn)€與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期官頊搏的鑒羽必里書(shū)：做引道著險(xiǎn)杳及S辨織檢查以明確談虬: 【治療方案及原則】肯療原貝I以局三:治療為主項(xiàng)捱F F的病理類整關(guān)用不同W治升方法，:1百,淳之(1) 物理沿片 物配清片懸扇常用飛芍議泠

6、號(hào)”出青.用二定爛F缸投大沏炎癥浸淚狡法的捷譏 堂IE的物理存法有激光,冷忒、紇;扎線,凝系疔法、也波治療及電烙等。物醫(yī)治療心注意事項(xiàng)1) S<KC由做官設(shè)劃用二架睫號(hào)號(hào)受：2) 有急性生殖器炎癥列為禁忌。3) 物理治療的時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后37日內(nèi)進(jìn)行。4)物理治嚀后均有陰篦&泌物度多 3至有大奄樂(lè)祥呼談 術(shù)后12周脫痂時(shí)可有出血。5)刊七點(diǎn)音期向48引片楚聲、世受也因方?jīng)_北.6)治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術(shù)后出血、宮斌寫(xiě)肢窄、不孕、感染的可能。冬宜時(shí)現(xiàn)建創(chuàng)面愈合嗜玩同時(shí)應(yīng)漢毒。無(wú)官 頸管狹窄。7)臺(tái)惶運(yùn)治彳目的田茄期：於中F流大多布疔感染_-由官就二

7、有活躍性出血點(diǎn)可再用電烙或激光點(diǎn)灼止血。(2) 祈場(chǎng)治武居芾外的是土后用F理：”式三二漫初我先飛病例.局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許考檢方、配方迄床應(yīng)習(xí)有一定療效.,(3) 三卡*叮 引空/"舞深、亞廣義曇笆官第管堂 可支忠伏、勺正耳比除術(shù)由二傳兜的宮頸集松切除術(shù)出血多現(xiàn)已少.月,.現(xiàn)多月高頻縣篆刀(Leep刀)手術(shù)。2 官乘息'為行息肉摘除術(shù)。3 官節(jié)瞥嘉點(diǎn)靈卡北缸吃局以用藥療被三F3一舟.三弁，南三郎看 根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥微波段處國(guó)求.二軍鹿呼曰超染否鼻:4 玄花珠受訃 小小伯一頸一友”三子閏心工比次可-工7 *:4考裳仲大公臺(tái)

8、井感染 W散波治療或上年遨注照月染歡迎有需要的朋友下載！ ！13盆腔炎診療一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔 腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜成除三系統(tǒng)匕仁感燙力學(xué)超 少數(shù)是由得近胴器燙癥 如同尾炎 蔓延及血 液傳播所致。常見(jiàn)的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、 淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等?！九R床表現(xiàn)】1 .膜- -注為-二良森工澄裁任上三C展-2 支這尸一曾圭出以高抬真母、必走、或欲不:%3 團(tuán)二釬i沒(méi)憐有次蘇隹就任.丘三也號(hào)月經(jīng)期運(yùn)圭比班登號(hào)空u；、4 期延長(zhǎng)。4

9、消。:系婭癥狀 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。5 牌就直感:剌流詬狀 排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。6 全身檢查急性病洋體同?百心氨電度版下展郭凱緊股、上癥、員正狷.以鳴言殛弱或滔矣：.7 為飛祜當(dāng)月第丁7充I官至豈電立；.- 廠育巧三飛淪卷，布 子宮據(jù)在有午演-偏： 或西低附件增厚豆狷明加包及包忒官悵新帝用 禮 觸痛 著市".沖形成信置較公時(shí) 可門(mén)瓦?？掌膘迩移咦x碩感1t【診斷要點(diǎn)】1 病攵 號(hào)為產(chǎn)后、流產(chǎn)后卻圣或下本感染E .V-二生,一& .立 置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2 迄艮槍天京如下腹邛占后灣秘痞麻卻直KF.愚厄女版,腹.F.激行陽(yáng)性宜孩

10、科雍宮孩匚式，巾四也涉謎物商.，3宮舉人號(hào).王用.H件 用厚壓翁明靈可愛(ài)包吠:.3 雄.助祛子(1) 為心山;代勺叫廠用C.&底全已幅而(2) 二被早辰:國(guó)肯號(hào)落象小旨一陵注串殺法# 史麥配光步測(cè) 喑后佟焙養(yǎng)及藥物皴感憂驗(yàn)等若源U法澗第球點(diǎn)JCJ -噴診(3) 后宜險(xiǎn)"口卜口比非注芍出于黃服羽油做斷(4)B?？墒苷嫘」芫蜀襟呔⒁灰粙D韭(5)腹腔鏡可見(jiàn)輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物用冷洪物散痣原體底柒和藥鍬最準(zhǔn)箱.、.4 個(gè)&冰冷 雷同H具備二七:訃落W止 印下掂，二厚、年,”口南工苴年 舉照求麻提精.二列附幣條件二理拈診瓦佗特三三包括鑫昂38&

11、#39;C自WBC10 X 109L 宜花可泣書(shū)除三差了對(duì)沱為成沙1朋制卜三，百零 鱉不刃非小膿裒 雙生沙或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。5 塔別診料 需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】根據(jù)患者情況選擇治療方式。若二；-我真:正好 w t： n三.小一衣:診治療 后尼酒-我崎況茅 病情宜 滲淅不清或門(mén)澎擰球工佳 或已 有家密腹膜炎我所印管卵巢.吸訃均應(yīng)七院治療,.i -救治營(yíng)6 二/卡恩臥京 5口堂跖言仁遙二:凹：(2) 給予尋抖W、哥區(qū)白、島的-泰傳或一淹制"；二、 電解范紊乳：於要吐少后箍心(3) 梅登” 號(hào)印恬扇 現(xiàn)一室片目一點(diǎn)三

12、.(4) .吏史一受要弋?huà)D憶於三以黨逆此歹蒞.(5) 重癥病僅座.產(chǎn)攀觀家 以便及時(shí)變現(xiàn)感染性休克。(6) 坑域架后年聶好,艮2一樓芫卷苴用三二感失行內(nèi).遍節(jié)博在實(shí)亞了 檢查茹果出一之前即開(kāi)始沿井.因比 往一根據(jù).a選擇疝.感染藥鈕,由r急 怛盤(pán)運(yùn)炎常為需氧商、厭零黃貞:交原體等的混合感染故常常班書(shū)應(yīng)用后芾 再 用一箱.K氫芳、金復(fù)背改在樂(lè)啤W.后感染衿里. 23 H 如彳泣壬尺M(jìn)便與藥徽不符亦工處更換.次菌藥.如擰強(qiáng)-昂叔病喟加重可粗里藥里議用 相應(yīng)的抗感染藥物。(1) 吒喑控粒、能舒受匚坐考 丁歷把窄貨澄宇400mg -三2H同第 力口服甲硝喋400rag 三三23氏 亙用14萬(wàn) 或.用頭

13、更后二地2g牛術(shù)？注口乖同有;；1g然后沒(méi)W.多西磯哀100mg，服 務(wù)口 2氏 亙用14E也可愉用其他擊:藥如青雪。故、頭一茵袁族、大茨內(nèi)酯類、哆諾甑類、 林可霉素等。(2) 一 百葭七以.駐沌注注因.牌為打:哪一泮匚紇均一七"可伍禁忌選擇用藥方案。1)青霉素每日320萬(wàn)960萬(wàn)U 3 34次前濤 可同¥柘三甲作也500mg替滴冬日23次。2)林可霉素600mg侍:三 8 812小時(shí)1慶 慶大漳素8萬(wàn)U%，注或於滴 卷8小時(shí)1次。3) 環(huán)丙沙星200mg舒淆 耳12小時(shí)1、次 和甲布火500mg舒滴 耳8小時(shí)1次。4) 氨戈西部 鏟三巨3g昔注 每6小時(shí)1次 加砥多誣環(huán)素

14、100mg薛日2次連用14日。5)會(huì)迫前素能招生南 式，頭電百丁鉆1 2g件嘀 令6小時(shí)1次 或關(guān)池替忠二 鈉1 2g群注每12小時(shí)1次。若考慮交原懷.靈底隼感.染 可加同多西鄴賣(mài)100mg號(hào)E2次 蔓關(guān)14E或 加服阿奇霉素500mg 奇書(shū)1次 連優(yōu)3日。6)亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。5) 手抬治片上耳：一對(duì)前感染控鈕率懇三注黃m !：3 F . 卬學(xué)卵第及沖尤其裊服臚破冷音.于f指在龍(1) 密電衿廣；題 衿一背腳呈衣千忒空度球胖一藥珂泠抑4872小時(shí)患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。(2) 抽臚持稅存在藥物信療行病情好耳的23周炎癥控制已使包塊局限化。(3) .

15、蘇肘破裂 成亡魂千大劑憶二津；的同問(wèn)不:魂腹快占.術(shù)凜頁(yè)以消除發(fā)為主.手術(shù)方式可根據(jù)喑.選擇升旗或晨冷.鏡手-< 若盆腔膿腫位置較悵-< .亨志”加方二正專長(zhǎng)二二".手工立言山.根純患毛匚 酸、-根狀正及病變程度掠哈肉區(qū) 勺輕忌考運(yùn)用金喋箏§；邕可能 可蜷丸、 取側(cè)酎始受累或耐至唆.汴反哀發(fā)公者可行:上子宮故附小切除術(shù)丸£肉愛(ài)重 癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。(4) 干4沿- ，：沏” j 口/、清於冊(cè)=二蜉”!.也.聿愁始叁.丸 ”7- 黃丸等。二、慢性盆腔炎【概述】慢姓御脛發(fā)堂”急性狗施炎為':疔不像底皎患者依質(zhì)駿善病強(qiáng)遷走行致 形成慢

16、性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性速.氣結(jié)淄亞織炎：隹可無(wú)急性較.波炎屎支 如沙般衣原體怨獎(jiǎng)?chuàng)糁?綺輸卵等炎.系分慢性盆腔炎為急性數(shù)腔炎逾宮的病坦改變并無(wú)痣原體.曼 怛益密炎病情以后 常易反復(fù) 當(dāng)機(jī)體抵疝力下降日可息七發(fā)作，【臨床表現(xiàn)】1 復(fù)歸一一落庠I、技餐股；久哆散部痛、怛交糧等 號(hào)金丸.卞空 后及月經(jīng)前后加重。不學(xué)我導(dǎo)住妊娠 輸卵管粘連堵塞所致。月經(jīng)失調(diào) 表耳凌周期"觀門(mén) 好：尋增多 經(jīng)或哭長(zhǎng)雙伴苗姿、 白一增多，全身癥狀 多不明顯 官話熱、乏一、精神不提、全身不量、笑唳急性更生 當(dāng)身體玨疝力降速時(shí) 易急性或亞急性發(fā)作、一科檢查子宮內(nèi)膜炎層諸子

17、宮可漕大、.玉僧一如管炎患者可左例或雙1別陷空區(qū)觸發(fā)芟素狀坳 市，三搖 不.周豈炎以他連論無(wú) 七件淡可用 A輸卵管內(nèi)里炎性井塊亦可形成輸卵管雙取或勢(shì)”管卵巢小腫在附注區(qū) 花及凌怕胖物 大者可越過(guò)品匕盆蠱建第盥決炎者可有主韌帶宮做韌帝到 覆增厚、壓癥 子宮-匯戢西位片狀塘厚、過(guò)芝、壓清 子宮常呈后住 活就 更服基至程連后定形或冰聲骨黃.【診斷要點(diǎn)】2 痼史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復(fù)發(fā)作史、不孕史等。3 就員民代公腹梟捋冏"韭肅 不屈、月於用常子二三4成用投， 弱表現(xiàn)如同箱堂子宮可增大呈Q低后曲目箱、活動(dòng)受限時(shí)也區(qū)觸及及 索狀物、囊主腫1成片送增厚 主翎道.宮能翎帝建粗、E福、，4

18、B超 于附件區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。5 技至克 可隊(duì)內(nèi)七.就至月豈若連 機(jī)取培片 父；可成：6 連別診斷 需與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別。【治療方案及原則】慢性盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采取綜合治療。1 -敢治療"府.惹卡個(gè)艮則旗點(diǎn) 蕓亞片三，；片船二三目常述、憚和營(yíng)保節(jié)祠孱尊勞逸結(jié)存.2 英秘治士(1) 注性方上, ¥年三工:反q秒氏老一自小胃作,K竹 獷用心"行泡 感染。(2) 慢性黃胴幼治局稅受皿用主.#k就不應(yīng)顯丁卯用也期小內(nèi)號(hào)碼二眼皮盾激果 婦諼尼松5mg在E12次I，服 710日。

19、(3) 前膽立途/一；用藥:埒消可右4言用.淳至白必 2.55mg或用透明質(zhì)酸酶1500U r江 聯(lián)I i灰io次為一療程。(4) 理療底計(jì)衛(wèi)沌循書(shū)以利逆加咬的,?？砂蚕略谟羞\(yùn)波、幫帖京、 微波、激匕 透熱電療、發(fā)外級(jí)照射、海子透入 可加入多種)炎給物 臬 例杷二度短波成赭就鼓遹族理療 后三1災(zāi)10次為一療程。(5) -三工荒井(1)；”；甲一 溝底淖除病叫避訓(xùn):茂青京-(2) 黃應(yīng)丑輸卵首卵巢,圣怕包墳俁守治療無(wú)效疣狀明顯羔反哀急性發(fā) 任 或徉有嚴(yán)重的陛腔接環(huán)照合狂治療.無(wú)效 較兀輸卵管積水.成輪卵管卵巢聾 腫 不能排除那具悲性.汴痛叱 可進(jìn)F腹言凝槍堂或剖度探查 以明確涔產(chǎn).(3) -三術(shù)

20、位由?心；：吊手外.用影專言芍年上 一事處史學(xué) 要求V訐者可選擇輸卵管卵巢周圍粘連分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口術(shù)或開(kāi)窗度無(wú)土育要求考可有單側(cè)病灶的件翎除以全子宮雙長(zhǎng)一件也麓術(shù)。對(duì)年經(jīng)患 者應(yīng)盡量保留卵巢5 中弱治濘可給以活2015 NEJM?宮肌瘤指南子宮肌瘤是最常見(jiàn)的良性子宮腫瘤。目前認(rèn)為，年齡的增加（絕經(jīng)期前）和人種差異是肌瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究證實(shí)黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴(yán)重。除此之外，環(huán)境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。診斷1 .對(duì)于出現(xiàn)子宮增大、 盆腔腫塊或月經(jīng)量增多的患者可首選超聲檢查。并需進(jìn)行血常規(guī)和甲狀腺功能的檢查。2 .磁共振成像（MRI

21、）針對(duì)比劑可以向子宮內(nèi)膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子 宮內(nèi)膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應(yīng)該保留子宮。圖1、子宮肌瘤核磁共振圖像3 .在月經(jīng)量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內(nèi)膜腔后的超聲檢查可識(shí)別出腔內(nèi)肌瘤的 范圍。（根據(jù) FIGO 子宮肌瘤的分類系統(tǒng)的定義，肌瘤的類型從0到8,較低的數(shù)字表示越接近子宮內(nèi)膜）4 .如果患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素（肥胖、持續(xù)性無(wú)排卵或長(zhǎng)期使用無(wú)孕激素的雌激素治療），可選擇性進(jìn)行凝血功能的檢查和子宮內(nèi)膜活檢。治療另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無(wú)癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長(zhǎng)并不是治療的指征。一、子宮切除術(shù)子宮

22、切除術(shù)是已生育女性的主要治療選擇，包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切除。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，但受肌瘤大小的限制。 但有研究認(rèn)為該手術(shù)方式已被過(guò)度使用。 研究表明，內(nèi)窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。然而，應(yīng)用電力分碎術(shù)需權(quán)衡利弊， 因其可能導(dǎo)致未確診的癌癥進(jìn)一步擴(kuò)散，如導(dǎo)致腹膜擴(kuò)散影響預(yù)后。雖然這種風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議，但 FDA最新指導(dǎo)建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除，已說(shuō)明其風(fēng)險(xiǎn)性。二、保留子宮的治療1.月經(jīng)量多的治療藥物治療對(duì)于僅有月經(jīng)量增多這一唯一癥狀的患者，有實(shí)驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸和左快諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）為有效的治療方案。在月經(jīng)量多時(shí)服用氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量，且副作用最小。

23、雖然其理論上可能會(huì)引起血栓形成，但臨床研究中還無(wú)相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。需要注意的是氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥合用。左快諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）能有效降低月經(jīng)出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率較高。另外，有數(shù)據(jù)表面非管體類抗炎藥能減輕痛經(jīng)和減少月經(jīng)量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。手術(shù)治療（1）射頻消融術(shù)：對(duì)于那些已生育的女性可選擇子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，宮腔鏡結(jié)合進(jìn)行子宮肌瘤切除，其恢復(fù)時(shí)間與單獨(dú)的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)類似，但效果更好。需要注意的是消融術(shù)后需要避孕，因立即妊娠其可能會(huì)增加異位妊娠、胎盤(pán)異?；蛟绠a(chǎn)的風(fēng) 險(xiǎn)。（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：對(duì)于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言

24、，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是最好的治療選擇（圖2）。這種手術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行，患者恢復(fù)較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無(wú)資料顯示它與出生率的增加有關(guān)。圖2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)2.壓迫癥狀的治療在單純出現(xiàn)壓迫癥狀或同時(shí)由于肌瘤過(guò)大導(dǎo)致的月經(jīng)量增多的女性中，治療的最主要 目的是使子宮肌瘤體積的減少。藥物治療（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnR* a ）可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，并使子宮體積的縮小。長(zhǎng)期使用需與類固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。 目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用（2-6 個(gè)月），術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。（2）調(diào)節(jié)孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非

25、司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應(yīng)癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前3個(gè)月的治療；是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)有效數(shù)據(jù)。（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應(yīng)用尚不支持使用。手術(shù)治療1）子宮肌瘤剔除術(shù)：經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來(lái)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)類似。 近期指南建議將電力分 碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)， 但考慮接受子宮肌瘤 剔除術(shù)的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)普遍較低。對(duì)于有生育要求的女性，多數(shù)指南建議子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選治療方案

26、，但僅限于 有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)在保留生育能力方面較高的風(fēng)險(xiǎn)， 大概有 3%-4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)或出現(xiàn)術(shù)后粘連等情況。無(wú)癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，25%的患者可能會(huì)出現(xiàn)肌患者術(shù)后恢復(fù)快（圖 3）。 但不能決定治療哪個(gè)子宮肌子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)減少。另外，至少子宮肌瘤 瘤復(fù)發(fā)的情況。（2）子宮動(dòng)脈栓塞：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù), 因?yàn)榇蠖鄶?shù)肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血， 栓塞治療將作用于全子宮, 瘤。圖3、子宮動(dòng)脈栓塞其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對(duì)禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性

27、感染等。 需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能及后續(xù)妊娠。 但有研究認(rèn)為 卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過(guò)45歲的女性中，而對(duì)術(shù)后 12-24 個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備并無(wú)影響。 （3）射頻消融術(shù)：MRI引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數(shù)據(jù)支持。近期 FDA批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù) 中出血較少，恢復(fù)較快。但仍然需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)（包括隨后懷孕的相關(guān)數(shù)據(jù)）支持。目前， 該方法和聚焦超聲手術(shù)在美國(guó)都已被廣泛使用。結(jié)論和建議對(duì)于無(wú)生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術(shù)，也可考慮子宮切除

28、術(shù)的替代治療；具體治療方案需根據(jù)患者肌瘤有無(wú)癥狀、月經(jīng)量是否增多以及是否為多發(fā)性和子宮增大情況而定；若有條件建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖尚無(wú)各種治療方式的數(shù)據(jù)對(duì)比，但普遍認(rèn)為與子宮切除術(shù)相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。前沿進(jìn)展近期業(yè)界關(guān)注主要集中在子宮肌瘤栓塞術(shù)與超聲手術(shù)的效果對(duì)比；后續(xù)的生殖結(jié)果及 根據(jù)臨床變量（包括種族）的效應(yīng)調(diào)整；各種治療方法（包括子宮切除術(shù)）遠(yuǎn)期療效的前瞻 性數(shù)據(jù)對(duì)比。功能失調(diào)性子宮出血診療【病史采集】1 . 一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無(wú)慢性病等；2 .月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)

29、時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無(wú)停 經(jīng)史等；3 .有無(wú)引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外 傷等?！倔w格檢查】1 .全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2.婦科檢查除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等?！据o助檢查】1 .化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿HCGIU定，內(nèi)分泌激素測(cè)定；2 .器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3 .特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮 碘油造影等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、 基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、 子宮內(nèi)膜病檢、B超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi) 分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有排卵性月 經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作 用下，表