頸椎病的診斷與治療原則(1)

1、 髓核脫水、椎間高度降低髓核脫水、椎間高度降低 韌帶、關節(jié)囊松弛韌帶、關節(jié)囊松弛 脊柱不穩(wěn)脊柱不穩(wěn) 纖維環(huán)破裂、椎間盤突出纖維環(huán)破裂、椎間盤突出 骨贅形成、韌帶增生骨贅形成、韌帶增生 脊髓、神經(jīng)根和血管受壓脊髓、神經(jīng)根和血管受壓 運動節(jié)段運動節(jié)段 上下兩個椎體上下兩個椎體 椎間盤椎間盤 小關節(jié)及關節(jié)囊小關節(jié)及關節(jié)囊 連接韌帶連接韌帶頸 椎 病Cervical Spondylosis 多有間歇性發(fā)作的病程多有間歇性發(fā)作的病程 一側(cè)性頸臂神經(jīng)根痛與牽拉有關一側(cè)性頸臂神經(jīng)根痛與牽拉有關 頸椎橫突處壓痛頸椎橫突處壓痛 神經(jīng)根牽拉試驗陽性神經(jīng)根牽拉試驗陽性Spurling征征 頸頸45 三角肌三角肌 頸

2、頸56 拇、示指拇、示指 頸頸67 示、中指示、中指 頸頸8胸胸1 環(huán)、小指環(huán)、小指 起病隱匿緩慢，進行性加重起病隱匿緩慢，進行性加重四肢運動障礙為主要表現(xiàn)四肢運動障礙為主要表現(xiàn) 感覺障礙無明確平面感覺障礙無明確平面 四肢深反射活躍或亢進四肢深反射活躍或亢進 錐體束征錐體束征(Hoffmann征征)陽性陽性1.是不是頸椎病是不是頸椎病2.什么類型頸椎病什么類型頸椎病3.自然史狀況自然史狀況4.病變程度病變程度 具有頸椎病的臨床表現(xiàn)具有頸椎病的臨床表現(xiàn) 影像學征象與臨床表現(xiàn)相對應影像學征象與臨床表現(xiàn)相對應l影像學征象顯示椎間盤、椎體和影像學征象顯示椎間盤、椎體和 椎間關節(jié)變性、退變、增生椎間關節(jié)

3、變性、退變、增生 頸叢、臂叢的神經(jīng)根受壓征頸叢、臂叢的神經(jīng)根受壓征 頸髓受壓征頸髓受壓征(全部、部分或半側(cè)全部、部分或半側(cè))頸椎病診斷條件頸椎病診斷條件 頸椎生理彎曲消失或反向成角頸椎生理彎曲消失或反向成角 椎間隙狹窄，椎體退行性變椎間隙狹窄，椎體退行性變 椎間關節(jié)松動椎間關節(jié)松動(動力學攝片動力學攝片) 椎管矢狀徑椎管矢狀徑 1210mm頸椎病診斷條件頸椎病診斷條件ab頸椎病診斷條件頸椎病診斷條件 Brain 75:177-186,1952脊髓型頸椎病的自然史Brain 79:483-510,1956Brain 79:483-510,19562020 較快速度進展較快速度進展慢性間歇性進展慢

4、性間歇性進展5 550502525中等速度發(fā)展中等速度發(fā)展逐漸持續(xù)發(fā)展逐漸持續(xù)發(fā)展Brain 79:483-510,1956脊髓型頸椎病的自然史Br Med J 2:1607-1610,1963脊髓型頸椎病的自然史Neurology 17:117-126,1967Brain 95:101-108,1972脊髓型頸椎病的自然史Yale J Biol Med 66:235-242,1993脊髓型頸椎病的自然史脊髓型頸椎病的自然史脊髓型頸椎病的自然史脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分型脊髓型頸椎病自然史分

5、型123令患者頭頸后伸持續(xù)30秒后作Hoffmann征檢查可提高該項檢查的陽性率為csm的早期診斷提供神經(jīng)學依據(jù)Type1Type24Type5 神經(jīng)組織屬于不易再生組織神經(jīng)組織屬于不易再生組織 基礎研究證實：脊髓組織一旦出現(xiàn)壞死，基礎研究證實：脊髓組織一旦出現(xiàn)壞死，其功能不可逆其功能不可逆 臨床觀察：臨床上一旦出現(xiàn)神經(jīng)組織變臨床觀察：臨床上一旦出現(xiàn)神經(jīng)組織變性跡象，即使徹底減壓，治療效果往往性跡象，即使徹底減壓，治療效果往往仍不滿意仍不滿意Pavlov比值比值 0.75或椎管矢徑或椎管矢徑 11mmPavlov Ratio= a / b 0.75上位椎體后下緣與下位椎上位椎體后下緣與下位椎板

6、基底上緣距離板基底上緣距離 14mm上位椎板基底下緣與下位上位椎板基底下緣與下位椎體后上緣距離椎體后上緣距離 13mm減小或消失，部減小或消失，部分患者呈反曲狀分患者呈反曲狀狹窄，高度減低狹窄，高度減低 椎體后緣骨質(zhì)增生及骨贅形成椎體后緣骨質(zhì)增生及骨贅形成 椎間盤變性、突出并壓迫硬膜囊或脊髓椎間盤變性、突出并壓迫硬膜囊或脊髓 黃韌帶退變失去彈性，增厚陷入椎管黃韌帶退變失去彈性，增厚陷入椎管 椎管前后矢徑狹小椎管前后矢徑狹小CT測量值測量值椎管與椎間盤矢徑比值椎管與椎間盤矢徑比值 0.9椎管與椎間盤矢徑比值椎管與椎間盤矢徑比值脊髓與椎管矢徑比值椎間盤突出，骨贅形成椎間盤突出，骨贅形成硬膜囊和脊髓

7、受壓硬膜囊和脊髓受壓正常正常CSM正常正常CSM1.1.頭頸部酸痛疲勞乏力頭頸部酸痛疲勞乏力2.2.肢體麻木無力肢體麻木無力3.3.手握力差，精細動作一手握力差，精細動作一過性障礙過性障礙4.4.四肢與軀干感覺障礙四肢與軀干感覺障礙5.5.括約肌功能障礙括約肌功能障礙6.6.步態(tài)異常步態(tài)異常7.7.深反射亢進（尤其膝、深反射亢進（尤其膝、跟腱反射更有意義）跟腱反射更有意義）8.8.動態(tài)動態(tài)HoffmannHoffmann征陽性征陽性LhermitteLhermitte征陽性征陽性 神經(jīng)根分布區(qū)運動感覺變化神經(jīng)根分布區(qū)運動感覺變化 脊髓功能相關癥狀和體征脊髓功能相關癥狀和體征 影像學變化狀況影像

8、學變化狀況 電生理變化電生理變化 以局部酸痛為主，常有落枕以局部酸痛為主，常有落枕 一過性脊髓和神經(jīng)根癥狀。如打一過性脊髓和神經(jīng)根癥狀。如打軟腿、手指麻木、持物易失落軟腿、手指麻木、持物易失落 影像學顯示頸椎退變、不穩(wěn)影像學顯示頸椎退變、不穩(wěn)l局部癥狀較重，有頸部疲勞感局部癥狀較重，有頸部疲勞感l(wèi)脊髓和神經(jīng)根癥狀一過性或暫時性發(fā)作脊髓和神經(jīng)根癥狀一過性或暫時性發(fā)作l影像學有較明顯改變：頸椎生理曲度改影像學有較明顯改變：頸椎生理曲度改變、病變節(jié)段間隙變窄、椎間盤突出、變、病變節(jié)段間隙變窄、椎間盤突出、骨贅形成并壓迫脊髓骨贅形成并壓迫脊髓l頸椎局部癥狀較輕頸椎局部癥狀較輕l脊髓和神經(jīng)根癥狀較輕脊髓

9、和神經(jīng)根癥狀較輕l運動功能受限不明顯，步態(tài)良好；運動功能受限不明顯，步態(tài)良好；但有時肌張力增高，表現(xiàn)出步態(tài)但有時肌張力增高，表現(xiàn)出步態(tài)輕度不穩(wěn)輕度不穩(wěn)l影像學變化明顯，脊髓受壓為主影像學變化明顯，脊髓受壓為主要表現(xiàn)要表現(xiàn)l脊髓受壓癥狀明顯，肌張力增高，脊髓受壓癥狀明顯，肌張力增高，肌力下降，運動功能障礙肌力下降，運動功能障礙l上肢（手部）麻木，下肢步態(tài)不穩(wěn)上肢（手部）麻木，下肢步態(tài)不穩(wěn)l排便和性功能障礙排便和性功能障礙l影像學變化嚴重影像學變化嚴重l脊髓損害嚴重、四肢肌張力高脊髓損害嚴重、四肢肌張力高l手內(nèi)在肌萎縮、手部精細運動功能障礙手內(nèi)在肌萎縮、手部精細運動功能障礙l下肢功能障礙明顯、步態(tài)

10、蹣跚下肢功能障礙明顯、步態(tài)蹣跚l性功能障礙性功能障礙l影像學變化嚴重影像學變化嚴重基本療法一基本療法二基本療法三 頸部圍領頸部圍領 頜胸支架（石膏）頜胸支架（石膏） 頭環(huán)石膏背心（頭頸胸石膏）頭環(huán)石膏背心（頭頸胸石膏）頸椎病手術治療 充分掌握頸椎病的自然史充分掌握頸椎病的自然史 時機選擇應符合病變狀況時機選擇應符合病變狀況 確切針對性、有效性確切針對性、有效性 方法應安全、有效、簡捷方法應安全、有效、簡捷 切忌隨意性、盲目性切忌隨意性、盲目性 對于不可逆的脊髓損害，外科對于不可逆的脊髓損害，外科干預不能恢復其神經(jīng)功能干預不能恢復其神經(jīng)功能 部分患者解除壓迫后癥狀仍會部分患者解除壓迫后癥狀仍會繼

11、續(xù)惡化繼續(xù)惡化主要影響因素：總體評價：患者全身狀況、心理素質(zhì)總體評價：患者全身狀況、心理素質(zhì) 疾病對患者的影響疾病對患者的影響 外科創(chuàng)傷的耐受性外科創(chuàng)傷的耐受性疾病評估：疾病的嚴重程度疾病評估：疾病的嚴重程度 家庭、社會背景家庭、社會背景 技術條件技術條件n基本原則：基本原則：CSM一經(jīng)確診就一經(jīng)確診就 應考慮手術治療應考慮手術治療n非手術治療期限非手術治療期限36月月n期為最佳手術指征期為最佳手術指征CSM減壓寬度減壓寬度 造影顯示脊髓壓迫解除，減壓徹底造影顯示脊髓壓迫解除，減壓徹底 術前、術后術前、術后X線片顯示頸椎生理弧度恢復線片顯示頸椎生理弧度恢復Pre OP單節(jié)段單節(jié)段CSMCSM頸

12、人工椎間盤置換術頸人工椎間盤置換術Post OP 2dPost OP 1MCase 2外科干預的局限性外科干預的局限性 臨床與影像表現(xiàn)不一致性臨床與影像表現(xiàn)不一致性 減壓切除減壓切除“致壓物致壓物”是否為是否為主要病變所在主要病變所在 隱匿的致壓物忽略隱匿的致壓物忽略 真正減壓應該在退變的椎間真正減壓應該在退變的椎間盤及相鄰椎體上下緣盤及相鄰椎體上下緣 局部殘留致壓物局部殘留致壓物 脊髓受壓，功能改善脊髓受壓，功能改善 殘留致壓物存在，骨贅吸收漫長殘留致壓物存在，骨贅吸收漫長 椎管緩沖間隙小椎管緩沖間隙小 減壓區(qū)域以外的骨贅因再骨化可減壓區(qū)域以外的骨贅因再骨化可能導致新的致壓形成能導致新的致壓

13、形成 植骨融合區(qū)塌陷植骨融合區(qū)塌陷 相鄰椎節(jié)加速退變相鄰椎節(jié)加速退變 頸椎生理形態(tài)改變頸椎生理形態(tài)改變 脊柱高度下降，生理彎曲消失脊柱高度下降，生理彎曲消失 生物力學功能改變生物力學功能改變植骨不愈合植骨不愈合（假關節(jié)形成）（假關節(jié)形成） 移植骨與宿骨透亮間隙移植骨與宿骨透亮間隙 骨小梁缺如骨小梁缺如 動態(tài)動度大于動態(tài)動度大于2mm2mm 單節(jié)段單節(jié)段0-20%0-20%，多節(jié)段，多節(jié)段50%50%影響頸椎手術遠期效果重要因素影響頸椎手術遠期效果重要因素外科治療效果的演變外科治療效果的演變 術后臨床癥狀改善術后臨床癥狀改善“平臺期平臺期”110年年 21%33%療效惡化療效惡化 局部病變復發(fā)，導致療效下降局部病變復發(fā)，導致療效下降 減壓不徹底、假關節(jié)形成減壓不徹底、假關節(jié)形成 新骨贅形成、椎體塌陷新骨贅形成、椎體塌陷 相鄰椎節(jié)發(fā)生退變相鄰椎節(jié)發(fā)生退變外科干預效果演變影響因素外科干預效果演變影響因素 手術技術選擇偏差手術技術選擇偏差 致壓物未能徹底切除致壓物未能徹底切除 相鄰椎體下下緣骨贅，變性增厚相鄰椎體下下緣骨贅，變性增厚 后縱韌帶及粘連物后縱韌帶及粘