執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師首次注冊(cè)申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3 、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填

2、寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi) 生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10 、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考 核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組 織的意見欄目。11 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12 、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫姓名性另y照片（小二寸免冠正面半身照）出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)

3、助理醫(yī)師 資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人:級(jí)別：類別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見擬聘用科目:負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批 意 見級(jí)別：類別：擬聘用科目負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：衛(wèi)生行政級(jí)別：部門審批類別：意見聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期 二寸免冠身份證號(hào)r

4、II rIl II1 II IIIl II IIIl IIIl IIIl inr|正面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn)工作單位出生地民族婚否醫(yī)院公章）既往病史家庭史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾簽名：色覺聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻鼻及鼻竇嗅覺喉咽簽名：喉口粘膜醫(yī)師意見：牙及牙齦腔舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：內(nèi)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎科腹部包塊簽名：其/、他高 身二g一 體意外皮膚結(jié) 巴 淋頭頸、腺 狀 甲脊柱肢 四科肛1、-器 殖 生他 其胸片一 輔助檢圖 電7一 匕匕 厶冃 功 肝查結(jié)果肝一 規(guī) 常 血型 血規(guī) 常 尿一 HP 專 吉 纟

5、病 性 曼 有體r_.、 傳一 丄、 、/ fJ X A J /Z T Z> tr- -、- 、/符 卜 仕 續(xù) 繼 請(qǐng)一、檢、1病 管 血 腦22曼、3、4曼炎 腎 曼55病 核 結(jié)&結(jié)、7病 糖 aS 其 99-一、一果章 蓋 院 醫(yī) 檢 體年月日年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī))何意章 蓋 構(gòu) 機(jī) 業(yè) 執(zhí)見人 責(zé) 負(fù)年月日廣東省醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性別出生年月近期 二寸 免冠 正面半身 彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動(dòng)電話醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）醫(yī)師類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用單位名稱擬聘用單位地址任 職