執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊、變更注冊申請表最新版)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多 機構(gòu)備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi) 生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

2、資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核 機構(gòu)或組織名 稱、考核培訓(xùn) 時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個 人 工 作 經(jīng) 歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí) 業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人： 印章年 月日與擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)聘用（勞 動）合同附 本執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生計生行執(zhí)業(yè)地點：政部門意見印章日年月3.醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:日申請人簽字：年月原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址意見：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人：意見印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生計生行執(zhí)業(yè)地點：政部門意見印章年 月日4.多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單