冠心病的社區(qū)隨訪

1、延慶縣醫(yī)院心內(nèi)科 祝巾玉冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞年齡遺傳性別高血壓糖尿病高血脂吸煙肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)精神緊張.不合理膳食無(wú)危險(xiǎn)因素吸煙吸煙 高脂血癥吸煙 高血壓 高脂血癥 年 齡（歲）50 52 54 56 58 60 62 64 吸煙 酗酒 高血壓 糖尿病 脂血癥 精神壓力冠心病危險(xiǎn)因素心電圖檢查X線檢查同位素檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查冠狀動(dòng)脈造影冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危險(xiǎn)性。減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。藥物治療介入治療（PTCA）介入治療（Stent）冠心病的社

2、區(qū)干預(yù)冠心病的社區(qū)干預(yù)主要機(jī)制是降低LDL-C水平，另外還具有改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥、穩(wěn)定及消退斑塊等非調(diào)脂作用。主要副作用是肝損傷和橫紋肌溶解癥。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。心梗病人出院后社區(qū)管理路徑心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時(shí)間時(shí)間管理內(nèi)容管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門診（收出院?jiǎn)?轉(zhuǎn)診單，總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝?fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)

3、、病人教育等（其中第8周專科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個(gè)月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少?gòu)?fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說(shuō)明6個(gè)月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（理路徑（見(jiàn)下面），），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時(shí)與專科醫(yī)生聯(lián)系，按?？漆t(yī)生意見(jiàn)執(zhí)行。穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（1）建立或填寫個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）建立或填寫個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專

4、科診療情況）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況（3）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃（）二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃（ABC用藥）用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計(jì)劃（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理計(jì)劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組）低危組1-2個(gè)月隨訪一次，高危組個(gè)月隨訪一次，高危組1個(gè)月隨訪一次；個(gè)月隨訪一次；隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生

5、化、血脂每6月一次UCG必要時(shí)冠心病患者的隨訪與管理PCI患者的隨訪與管理冠脈旁路移植術(shù)后患者的隨訪與管理 冠心病患者隨訪登記表1、患者編號(hào):2、登記時(shí)間:_年_月_日3、姓名: 年齡: 性別:4、冠心病類型:1=心絞痛 2=經(jīng)皮介入治療 3=冠脈旁路移植術(shù)5、首次診斷冠心病的時(shí)間:_年_月6、經(jīng)皮介入治療時(shí)間:_年_月 0=未支架7、冠脈旁路移植術(shù)時(shí)間:_年_月 0=未搭橋8、危險(xiǎn)因素和疾病伴隨情況 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早發(fā)心血管家族史 6=腎病 7=腦卒中 患者基本信息 檔案號(hào)：患者信息姓名： _ 性別：男女 年齡：_ 住院號(hào)_電話：_ 住址：_出生日期：_

6、 住院時(shí)間：_既往病史既往心肌梗死病史：否是 心肌梗死部位：前壁后壁下壁側(cè)壁右室不詳心肌梗死類型：ST段抬高 非ST段抬高心絞痛：否是并發(fā)癥情況 糖尿?。悍袷?糖尿病病史： 年選擇治療方式：飲食控制 口服降糖藥 注射胰島素高血壓?。悍?是 病史： 年高脂血癥：否 是 病史： 年冠心病家族史：否 是 病史： 年既往腦血管病史：否 是 病史： 年 后遺癥：既往外周血管病史：否 是 病史： 年吸煙史：否 是 吸煙史： 年 已戒煙 其它重要病史：否 是 疾病名稱： 病史： 年臨床診斷四、本次住院介入治療情況 檔案號(hào)：手術(shù)日期年月日擇期急診（發(fā)病后小時(shí)）支架名稱尺寸支架名稱尺寸支架名稱尺寸冠脈造影結(jié)果：五、本次住院主要檢查結(jié)果肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT_U/L(0-41)谷草轉(zhuǎn)氨酶AST_U/L(0-37)腎功：尿素UREA_mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳_mmol/l(23-31) 肌酐CREA_umol/l(53-110)尿酸UA_umol/l(142-416)血脂：甘油三酯_mmol/l(0-1.72)膽固醇_mmol/l(0-5.17) 高密度脂